除顫
強(qiáng)烈的心前區(qū)重?fù)艨墒筕F或VT轉(zhuǎn)為有功能的心律，相反它也可使正常的心律轉(zhuǎn)為VF，VT或心臟停搏。故只能在無除顫器的情況下才作強(qiáng)烈的心前區(qū)重?fù)簟?/P>
最初的求助應(yīng)立即取得除顫器。除顫的成功與否與時(shí)間有關(guān)，在心臟停搏后成功率每分鐘下降2%～10%。立即電復(fù)律較其他治療(即抗心律失常藥物)對復(fù)蘇更有效，自動體外除顫可以治療VT或VF，不必由醫(yī)生參與。
除顫的電極板涂上導(dǎo)電糊，或用生理鹽水浸濕的紗布包住，電極板分別置于胸骨右緣第二肋間，和心尖部第五或第六肋間。首次用200J，如失敗，第二次用200～300J。如VF持續(xù)，第三次用360J。三次電擊應(yīng)連續(xù)進(jìn)行，其間不作CPR或藥物治療。每次電擊后除顫電極板不必從胸壁移開，應(yīng)立即充電。如第一次電擊后監(jiān)護(hù)的ECG中感到VF，病人應(yīng)立即得到第二次電擊。如看到不是VF，將電極板從胸壁移開，除顫器解除，脈搏可以摸到。如快速除顫失敗，恢復(fù)BLS并用藥物治療(見下文)。
特殊情況
觸電。營救者必須肯定病人已脫離電源，以免觸電，訓(xùn)練有素的營救員用非金屬的抓鉤或棍棒，能平安地移動病人，然后開始CPR。
溺水。搶救溺水時(shí)，人工呼吸可在淺水中開始。但病人不在水平位置，胸腔按壓不能有效進(jìn)行，將病人置于沖浪板或木筏上可能有助于搶救。
損傷。CPR可面臨一些問題。頸椎損傷時(shí)氣道通暢技術(shù)需要有所變動。面部受傷伴以口腔咽部出血或有碎屑在開始人工呼吸前需要清除氣道。嚴(yán)重的面部受傷可能使口對口復(fù)蘇不能進(jìn)行，需要特殊的輔助設(shè)施或作氣管插管。胸部創(chuàng)傷包括連枷胸或心肺穿透傷，可能存在類似的障礙。在這種情況下，由訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員來現(xiàn)場穩(wěn)定并有指征立即轉(zhuǎn)到專門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二期措施
二期措施包括ACLS與BLC。ACLS包括藥物治療，心臟監(jiān)護(hù)(ECG診斷)，用輔助器和專門技術(shù)維持有效供氧和血液循環(huán)。
二期措施的順序類似一期措施(ABCD表206-1)。需要二期措施者提示最初的努力失敗，營救者必須考慮心臟停搏的鑒別診斷，需要對心律失常的基礎(chǔ)治療和特殊處理。有些原因諸如電解質(zhì)紊亂(低鉀或高鉀)，酸堿異常(代謝性酸中毒)，低血容量，大塊肺栓塞或氣胸應(yīng)作相應(yīng)處理。
根據(jù)觀察心律失常和臨床情況決定特殊的治療。VF，心動過緩和電機(jī)械分離(EMD)需立即辨認(rèn)和治療。因而對意識不清或虛脫病人應(yīng)盡快建立ECG監(jiān)護(hù)。
應(yīng)開始建立靜脈輸液通道，最好有兩條通道以免緊要時(shí)刻無靜脈通道可用。大量的液體可從距心臟近而口徑大的周圍靜脈輸入。肘前靜脈為首選的進(jìn)入道路。取距心臟遠(yuǎn)的股靜脈不需要間斷CPR，不易發(fā)生致死的并發(fā)癥。如最初的處理不能重建循環(huán)，可由經(jīng)驗(yàn)豐富者作鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺以插入中心靜脈導(dǎo)管(central line)(參見第198節(jié)有創(chuàng)性步驟)。ACLS工作時(shí)中斷BLS(人工呼吸和心臟擠壓)的時(shí)間不應(yīng)超過15～30秒。如病人無靜脈通道，利多卡因，阿托品和腎上腺素可經(jīng)氣道內(nèi)插管滴入，劑量為2～2.5倍。搶救時(shí)所用液體或藥物的種類和容量根據(jù)臨床情況而定；在并發(fā)心肌缺血心跳停止的病人，靜脈輸液(即生理鹽水)通常只是為了保留一條開放的靜脈通道，在容量喪失引起循環(huán)虛脫時(shí)，需要積極補(bǔ)充血漿容量包括用晶體，膠體和血液。
藥物治療
對VF當(dāng)最初電擊除顫失敗時(shí)，第一線的藥物為腎上腺素(1mg/10ml即每3～5分鐘0.1mg/ml)，給藥后30～60秒重新觀察心律。如VF或VT持續(xù)，在再次給藥前連續(xù)3次電擊復(fù)律。以上順序在持續(xù)VF或VT時(shí)可重復(fù)。在間歇給腎上腺素，連續(xù)電擊復(fù)律時(shí)外加藥物的價(jià)值是不足取的。
利多卡因1～1.5mg/kg快速靜給，3～5分鐘重復(fù)一次，總劑量3mg/kg。在快速靜脈給藥后作用立即開始，但需持續(xù)滴注以維持治療量的血濃度。高齡和肝功能減退者可使利多卡因的代謝功能不全，應(yīng)給低負(fù)荷量。
VF或VT用了腎上腺素，電擊除顫和利多卡因均無效，或在點(diǎn)滴利多卡因時(shí)復(fù)發(fā)，可用溴芐胺靜注(負(fù)荷量每15分鐘5mg/kg隨之以電擊除顫)。第二次劑量為10mg/kg5分鐘內(nèi)快速靜推(總最大負(fù)荷劑量為30mg/kg)。
在頑固性VF或VT，可用普魯卡因酰胺30mg/min，總劑量可達(dá)17mg/kg，可能需要較快滴注但無成文規(guī)定。
因洋地黃中毒引起VF或VT用其他藥物無效者，可用苯妥英鈉治療，劑量為100mg，直至總劑量1g，加入0.9%NaCl溶液以≤50mg/min速度緩慢靜注。
硫酸鎂在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中無效，在已知或疑有鎂缺少者(如酒精中毒)快速靜給鎂1～2g可能有助于病人。
心跳驟停的病人重碳酸鈉不再推薦為最初的治療藥物，因?yàn)樗蓪?dǎo)致矛盾性腦和心臟酸中毒，高滲透性，高鈉血癥或堿血癥，且可抑制血液中O2的釋放。應(yīng)先試其他措施(如電擊除顫，人工呼吸，心臟擠壓，藥物)，除非心臟停搏是因先前存在酸中毒，高鉀血癥或三環(huán)類抗抑郁藥物過量伴復(fù)雜的室性心動過速時(shí)。在重硫酸鈉應(yīng)用后，需每5分鐘監(jiān)護(hù)動脈pH。
在無高鉀血癥，低鈣血癥或鈣拮抗劑毒性反應(yīng)時(shí)不再推薦應(yīng)用氯化鈣，因?yàn)檠h(huán)中高濃度鈣可有不利作用。如有需要，10%氯化鈣2ml(100mg/ml＝1。36mEq/ml)以≤1ml/min靜推。也可用其他Ca制劑如葡庚糖酸鈣3ml(0.9mEq/ml)，葡萄糖酸鈣6ml(0.45mEq/ml)。需注意洋地黃中毒是心臟驟停的潛在原因。
無收縮(asystole)用腎上腺素每5分鐘0.5～1mg快速靜推治療。腎上腺素兼有α-和β-腎上腺素能受體作用。α效應(yīng)可增加周圍和冠脈舒張壓，因而可增加心臟擠壓時(shí)對心內(nèi)膜下的灌注。這可產(chǎn)生心電活動和增加心肌收縮力，因而增加心排出量。因?yàn)槟I上腺素在肺吸收良好，如靜脈道路一時(shí)尚難建立應(yīng)毫不遲疑從氣管內(nèi)給藥。心內(nèi)注射腎上腺素因?yàn)榭赡懿l(fā)氣胸，刺破冠脈，心包填塞以及延長心肺復(fù)蘇的暫停時(shí)間，故除非靜給和氣道都不能進(jìn)入，不推薦使用。
ECG上一條平線多數(shù)是操作錯(cuò)誤(偽無收縮)，即導(dǎo)聯(lián)線松脫或未接上病人或監(jiān)護(hù)器械停電或信號低，適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ菗Q另一導(dǎo)聯(lián)，或重新定除顫電極板的方向。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
如持續(xù)無收縮可用硫酸阿托品每5分鐘0.5～1mg(總量0.03～0.04mg/kg)。阿托品為副交感阻滯劑，能增快心率和增進(jìn)房室結(jié)傳導(dǎo)，對心肌缺血(特別是下壁)伴心動過緩或高度房室傳導(dǎo)阻滯有效。
如腎上腺素和阿托品都不能重建規(guī)則的ECG，應(yīng)立即經(jīng)皮作臨時(shí)起搏。暫時(shí)性經(jīng)靜脈電起搏(可到達(dá)右心室)或經(jīng)胸壁皮膚起搏，電極置于肋骨下。但心臟停搏時(shí)間愈長，起搏成功率愈低。起搏器植入后立即測定閾值和靈敏度；成功的臨時(shí)起搏閾值通常為1～2毫安(mA)。維持電輸出應(yīng)為此閾值的2～3倍，起搏心率應(yīng)置于維持心率≥70～80次/分。如起搏失敗，用腎上腺素，阿托品，重放導(dǎo)線的位置。
