(兒童復(fù)蘇參見第263節(jié))
對(duì)意識(shí)喪失或虛脫的病人，必須立即判斷其呼吸和循環(huán)狀態(tài)�？焖伲行�，適當(dāng)?shù)男姆螐?fù)蘇(CPR)直接關(guān)系到神經(jīng)系統(tǒng)的成功恢復(fù)。緊急系統(tǒng)的檢查以保證從認(rèn)識(shí)心臟停搏到治療只幾秒鐘時(shí)間，組織缺氧＞4～6分可致不可逆的腦損害或死亡，然而基于年齡，停搏的原因和臨床情況，預(yù)后有很大差別。成功的CPR依賴于及早給予基礎(chǔ)生命支持(BLS)，即刻認(rèn)識(shí)和處理VF，以及進(jìn)一步使氣道通暢和節(jié)律控制。
CPR必須持續(xù)到心肺功能穩(wěn)定，或病人已宣布死亡，或復(fù)蘇不能繼續(xù)(搶救者精力耗竭)。在深低溫或長(zhǎng)時(shí)間浸在冷水中的病人，CPR應(yīng)繼續(xù)到整個(gè)身體(中心)復(fù)暖。因?yàn)橛行┎∪诵鐲PR3小時(shí)之久才能恢復(fù)。
美國心臟病協(xié)會(huì)將CPR的治療準(zhǔn)則分為一期措施和二期措施。
一期措施
在拍，搖動(dòng)和呼喊確定病人無反應(yīng)后，搶救者需請(qǐng)人幫助，記錄心跳停止的確切時(shí)間，將病人平放于硬質(zhì)的平面上。然后快速進(jìn)行BLS隨之以容易記憶的ABC操作法(表206-1)。其次，如有除顫器立即除顫(D)以糾治VF或無脈搏的VT。
如心臟停搏的確切時(shí)間不清楚，除非病人是處于不可治疾病的終末期，應(yīng)作善意的懷疑。一旦開始BLS，醫(yī)生應(yīng)決定何時(shí)結(jié)束。如果病人出現(xiàn)深度意識(shí)喪失，或缺乏自主呼吸，循環(huán)和腦干反射提示復(fù)蘇已不可能則醫(yī)生終止治療，宣告病人死亡。這意味著病人對(duì)標(biāo)準(zhǔn)BLS和加強(qiáng)心臟生命支持(ACLS)措施無效。雖然在復(fù)蘇時(shí)有神經(jīng)功能恢復(fù)的證據(jù)有利于日后腦的恢復(fù)，然而無此證據(jù)不是腦不能恢復(fù)的可靠指標(biāo)。
氣道通暢(airway opened)
對(duì)呼吸功能不全(費(fèi)力，出噪聲的呼吸)以及心臟呼吸驟停的病人，氣道通暢(A)為BLS的首要措施，有時(shí)氣道暢通后即重建自主呼吸(B)和有效循環(huán)(C)。在此情況下，不需再作心臟擠壓。
意識(shí)喪失的病人舌和頸部肌肉松弛導(dǎo)致氣道阻塞，頸部前屈使之加重。頭部后仰使頸前部肌肉伸展，將舌從咽后壁脫離而抬起。由于單獨(dú)仰頭不能充分開放氣道，需采取進(jìn)一步的措施。
仰頭提頦法(head tilt-chin lift) 用一手將病人的頭向后仰，置另一只手的手指于下頜骨緣下面，將頦部提向前(垂直向上)直至上下牙齒幾乎合攏，但小心避免完全閉合口腔(圖206-1A)。
仰頭抬頸法(head tilt-neck tilt) 用一只手放在病人的前額，使頭后仰，同時(shí)抬起頸部使頸部變直。以上兩種方法均能快速使氣道暢通。前法失敗可用后法。
下頜挺伸法(mandibular jaw thrust) 如上述兩種方法均失敗或病人有自主呼吸，但呼吸時(shí)有噪音提示氣道有不全梗阻時(shí)可用此法，以使舌和頸部組織進(jìn)一步向前移，搶救人員站在或跪在病人的頭側(cè)，將肘支撐于病人平躺的平面上，雙手放在病人面部?jī)蓚?cè)，用手指將下頜骨提向前。在病人有可疑頸椎損傷而累及呼吸時(shí)單用下頜挺伸法而不用仰頭。這可維持頸椎在中間位置，也可與提頦法聯(lián)合使用。
假牙應(yīng)留在原處，因?yàn)槿チ思傺揽趯?duì)口呼吸時(shí)難以作到密閉，但如果上述使氣道通暢的方法失敗，假牙需要取出。
氣道暢通后，觀察病人胸部是否有起伏，傾聽病人口腔的氣流，感覺有無呼出的氣體吹在面頰上，如氣道已暢，無自主呼吸，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸。
重建呼吸(breathing restored)
營救者呼吸 營救人員將一只手掌的根部放在病人前額處以保持其頭部后仰，用拇指和食指輕捏鼻孔以防漏氣(圖206-1B)。搶救者自己張開口，深吸氣，將自己的口放在病人口上湊緊(tight seal)，然后吹兩次氣(每次1～1。5秒)以幫助病人通氣，但要避免胃內(nèi)積氣，通氣是否有效可通過觀察病人胸部的起伏以及傾聽和感覺被動(dòng)呼氣情況來判斷。呼氣應(yīng)有足夠的時(shí)間(每次通氣1～2秒)。
口對(duì)鼻復(fù)蘇。如果病人的口不能完全湊緊，或因病人肌肉痙攣，畸形或嚴(yán)重炎癥使口腔不能張開，則需作口對(duì)鼻復(fù)蘇。病人頭部后仰與口對(duì)口呼吸相同，但營救者另一手應(yīng)將病人下頜推向前，以使口腔閉合，再圍繞病人的鼻孔湊緊，予以深呼吸。在被動(dòng)呼氣時(shí)，應(yīng)讓病人的口張開。
口和鼻聯(lián)合復(fù)蘇。用于嬰兒和兒童口腔不能湊緊，營救者將口湊在病人的口和鼻上，按病人的大小吹進(jìn)不同量的空氣進(jìn)入病人的肺部(圖206-1C)。一般說體型相當(dāng)于≥8歲兒童，可用成人CPR方法。
環(huán)狀軟骨加壓。如營救人員有經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)連續(xù)進(jìn)行直至氣道由氣管內(nèi)插管控制。此技術(shù)是利用剛硬的氣管軟骨環(huán)以關(guān)閉食道。軟骨環(huán)加壓可減少人工呼吸時(shí)胃充氣，并減少胃內(nèi)容物反流吸入的危險(xiǎn)。
1名和2名營救者CPR的應(yīng)用技術(shù)見表206-2。
如人工呼吸的快慢和幅度正確吸入的氣體約含21%O2和少量CO2，呼出的氣體含16%～18%O2，和4%～5%CO2，足以維持病人O2和CO2接近正常水平。如營救者發(fā)生通氣過度性堿中毒(表現(xiàn)為眩暈，麻木，耳鳴和麻痹)，呼吸速率應(yīng)減慢，每次呼吸的幅度減低。如人工通氣量超過需要量，可使胃極度擴(kuò)張隨之以并發(fā)胃內(nèi)容物吸入的危險(xiǎn)。
Heimlich手法 在成人，如經(jīng)通暢氣道，人工呼吸后，營救者仍不見其肺擴(kuò)張或胸部起伏，則氣道可能仍然阻塞。營救者需將病人的位置重新放好，換一種仰頭法，再口對(duì)口湊緊，重復(fù)人工呼吸，如氣道阻塞持續(xù)，將病人翻動(dòng)后再置于仰臥位，采用Heimlich手法(該手法猛推上腹部，在懷孕或極度肥胖病人，推胸部)。
Heimlich手法是營救者騎跨坐于意識(shí)喪失病人兩腿膝以上部位，置一手掌在上腹部劍突下(避免損傷胸腔組織和肝臟)，手絕不能放在劍突或胸廓肋弓的部位。另一手放在第一只手上，有力地向上推壓(注意：垂直向下推壓可能損傷主動(dòng)脈)。需作胸部推壓時(shí)，意志喪失的病人取仰臥位，營救者手置于胸骨上與心臟按壓相似(見下文循環(huán)重建)。用上述兩種方法可能需6～10次推壓以改變異物的部位。
兒童氣道梗阻也應(yīng)用Heimlich手法；對(duì)小兒，手法宜輕柔些，應(yīng)跪在病人腿旁而不是騎跨。
嬰兒＜1歲時(shí)，可將嬰兒提起來，頭向下，在背部輕拍4下，(圖206-2A)，也可將嬰兒的背部放在營救者的腿上，頭低位，胸部推壓4次。營救者亦可一手托嬰兒頸部，另一手放在嬰兒背后以支持嬰兒。
手指盲法清除異物(blind finger smeeps) 在成人，在舌和下頜向前移后，營救者用食指沿其頰部經(jīng)口腔，咽部將異物取出。注意不要將異物推入呼吸道�？赡苄枰俅问种盖鍜吆透共客茐阂酝耆珜愇锶〕龌蚪獬龤獾赖淖枞�。
手指盲法清除異物在兒童和嬰兒不推薦使用，但如果阻塞物已能見到，應(yīng)小心地取出。進(jìn)行性低血氧癥可松弛喉部肌肉；在第一次失敗后，多次用手指清掃常能將喉以上的異物取出。醫(yī)學(xué)全.在線m.gydjdsj.org.cn
一旦氣道阻塞解除 必須迅速實(shí)施CPR。如氣道持續(xù)阻塞，必須作環(huán)甲軟骨切開術(shù)。如病人有嚴(yán)重面部口腔創(chuàng)傷或頸部，咽部廣泛炎癥則需作氣管切開以建立通氣道。
最常見的錯(cuò)誤是在作氣道復(fù)蘇時(shí)，對(duì)呼吸心跳停止的延遲診斷；建立完整氣道的失��；立即建立BLS的延遲；以及通氣不足(口和鼻周圍封閉不緊，最初的兩次呼吸未傳出或呼出的氣體壓力不足以使胸廓移動(dòng))。
重建循環(huán)
營救者用手將病人頭部向后抬以開放氣道時(shí)，用另一手輕輕按頸動(dòng)脈搏動(dòng)5～10秒(脈搏可能不規(guī)則，弱或快)。如未能測(cè)到脈搏，營救者應(yīng)立即開始同時(shí)進(jìn)行胸外擠壓和人工呼吸。為使心臟擠壓有效，病人必須平置于硬質(zhì)平面(如地板，手術(shù)臺(tái)，床板)。營救者用左手中指放在病人的胸骨和劍突的聯(lián)接處，食指放在胸骨的下端，另一手掌放在胸骨上即食指的上方，然后開始擠壓。營救者應(yīng)在病人的上方，手臂伸直，以直接向下施以足夠的壓力于胸骨上(避免肋骨骨折)。給成人作心臟擠壓時(shí)，胸骨應(yīng)壓下4～5cm，手指可以伸開或合攏，但必須離開胸壁。加壓時(shí)間與放松時(shí)間要相等。在放松時(shí)營救者的手仍應(yīng)停留在胸骨上。擠壓與放松應(yīng)平穩(wěn)，跳躍式或不規(guī)則的擠壓會(huì)增加損傷的機(jī)會(huì)。
兒童＞1歲，＜8歲，作胸外心臟擠壓時(shí)，用一只手掌放在胸骨下端，(不像成人那樣低)，深度2.5～3.8cm，頻率80～100/分。
嬰兒的心臟在胸腔的位置更高，且胸壁更柔順(易彎)，用食指和中指尖在胸骨中部擠壓深度約1.3～2.5cm，頻率100/分。
在進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)CPR的效果。在開始作BLS后1分鐘在第二位營救者到達(dá)后，以及每4～5分鐘應(yīng)按頸動(dòng)脈搏動(dòng)，以確定是否有自主循環(huán)恢復(fù)。理想的結(jié)果是，每一次胸外心臟按壓可搏到一次脈搏；雖然心排出量?jī)H正常的30%～40%，收縮期血壓應(yīng)＞80mmHg。瞳孔反應(yīng)的恢復(fù)為腦部有足夠循環(huán)和供氧的征象，瞳孔散大但有光反應(yīng)可提示腦損害未發(fā)生但大腦供氧不夠。但瞳孔持續(xù)散大并不證明有腦損害或死亡，因?yàn)榇髣┝康男呐K活性藥物，其他藥物或老年人白內(nèi)障可改變瞳孔的大小和反應(yīng)。
在胸腔貫穿性損傷，心包填塞和開胸手術(shù)時(shí)心臟停跳，以及胸腔擠壓傷后開胸作心臟擠壓可能有效，但胸腔切開手術(shù)需要訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)，且僅在有可能使病情減輕的情況下進(jìn)行。
并發(fā)癥
肝撕裂為最嚴(yán)重(有時(shí)致死)的并發(fā)癥。通常由于壓迫胸骨的位置太低，故不能壓迫劍突。曾有報(bào)道心肺復(fù)蘇后脾延遲破裂，在用力推壓腹部后亦有可能發(fā)生胃破裂(特別是胃脹氣時(shí))。胃內(nèi)容物反流后吸入是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致吸入性肺炎，后者可致死。
人工呼吸時(shí)胃過度脹氣可采取措施避免，包括通氣量要適當(dāng)，在人工呼吸前，氣道要完全通暢，以及早期氣管內(nèi)插管或經(jīng)鼻作氣管插管。如有明顯脹氣，應(yīng)重新檢查氣道通暢情況，并避免人工呼吸時(shí)呼吸道壓力過大。解除胃脹氣需等待到有吸引器可用，因?yàn)榭赡馨l(fā)生胃內(nèi)食物反流吸入。如明顯的胃擴(kuò)張已妨礙人工呼吸進(jìn)行，用上述方法又不能減輕胃擴(kuò)張，可讓病人側(cè)臥，然后擠壓腹部，同時(shí)清理呼吸道。
如胸外擠壓足以產(chǎn)生脈搏，有時(shí)不可避免發(fā)生肋軟骨分離和肋骨骨折。胸外擠壓造成骨折后，骨髓栓子可進(jìn)入肺血管內(nèi)，但沒有導(dǎo)致死亡的明確資料。肺部損傷是罕見的，但肋骨骨折后可繼發(fā)氣胸。總之，在進(jìn)行心肺復(fù)蘇CPR時(shí)，要操作適當(dāng)，防止損傷。
