創(chuàng)傷所致肝外膽管損傷,是肝門(mén)損傷的一部分。由于肝外膽管的部位較深,周?chē)休^多重要的血管和器官,在外力的作用下單純膽管損傷較少見(jiàn),多數(shù)伴有門(mén)靜脈、下腔靜脈、肝臟、胰腺、胃、十二指腸等的損傷。由于伴發(fā)內(nèi)出血引起的休克或胃腸穿孔引起的腹膜炎,易掩蓋膽管損傷的表現(xiàn)。一旦漏診,會(huì)釀成嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎,繼發(fā)腹腔感染,危及生命,即便得到挽救,膽漏和膽道狹窄的處理也十分復(fù)雜。
診斷一般不難,有明顯膽道梗阻者經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)對(duì)診斷最有幫助,可以確定診斷和明確阻塞部位,有利于術(shù)前制定手術(shù)方案。如有外瘺存在,可通過(guò)瘺口作造影,但常無(wú)法顯示膽道全貌。ERCP的診斷價(jià)值不如PTC大,一般不能很好顯示梗阻近側(cè)的膽管情況。
腹部創(chuàng)傷所致肝外膽管損傷的處理取決于傷情,如合并臟器的損傷、失血量、腹腔污染,以及醫(yī)療條件和技術(shù)力量。對(duì)損傷重、失血多的傷員應(yīng)積極抗休克,同時(shí)迅速控制活動(dòng)性出血,修復(fù)或切除損傷臟器。復(fù)雜的膽道損傷可先安置“T”管引流,傷情穩(wěn)定后再擇期作膽道修復(fù)手術(shù)。如傷情和條件允許以及醫(yī)源性膽道損傷,可按下列原則處理:膽總管裂傷應(yīng)先細(xì)心修除裂口邊緣的無(wú)生機(jī)組織,在裂口近端或遠(yuǎn)端另作一切口,安置大小適當(dāng)?shù)摹癟”形管,使一臂通過(guò)裂口作為內(nèi)支撐,再用細(xì)線(xiàn)縫合修補(bǔ)裂口。如裂傷超過(guò)周徑一半以上或膽管已完全斷裂,應(yīng)予修整并在無(wú)張力的條件下用5-0尼龍絲或細(xì)絲線(xiàn)作對(duì)端吻合,并以與上面相同方法置入“T”管作為支撐。“T”管保留時(shí)間一般不少于半年。倘吻合有張力,切忌勉強(qiáng)拉攏,低位裂口可與十二指腸吻合,高位裂口甚至位於左右肝管者可施行膽總管或肝管空腸Y形吻合。膽管重建能否成功有賴(lài)于熟練的操作技術(shù)、精細(xì)的清創(chuàng)手術(shù),吻合口粘膜的操作技術(shù)、精細(xì)的清創(chuàng)手術(shù),吻合口粘膜的準(zhǔn)確對(duì)合以及無(wú)張力性吻合。膽囊裂傷或膽囊管斷裂的簡(jiǎn)便和可靠處理是膽囊切除術(shù)。術(shù)后妥善的引流,是避免腹腔感染的重要措施。
肝外膽管損傷實(shí)際上以醫(yī)源性損傷較為多見(jiàn)。其發(fā)生率約為0.3~0.5%,即大約在200~300次膽囊切除術(shù)中發(fā)生1次。膽管損傷一部分在手術(shù)當(dāng)時(shí)即被發(fā)現(xiàn)而作了妥善處理,不幸的是另一部分在術(shù)后才被發(fā)現(xiàn),引起嚴(yán)重并發(fā)癥,造成處理困難,也影響了治療效果。肝外膽管損傷絕大多數(shù)發(fā)生在膽囊切除術(shù)中,少數(shù)發(fā)生在施行復(fù)雜的胃大部切除術(shù)中切斷和關(guān)閉十二指腸時(shí)誤傷膽管,也可發(fā)生在膽總管切開(kāi)探查或切除乏特壺腹周?chē)?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/109372.shtml" target="_blank">十二指腸憩室時(shí)誤傷膽總管。分析膽囊切除術(shù)時(shí)引起膽管損傷的原因:①手術(shù)操作失誤,如術(shù)中突然發(fā)生大出血時(shí)盲目鉗夾止血或大塊縫扎止血;在切斷膽囊管時(shí)過(guò)度牽拉膽囊,而將膽總管或肝總管誤認(rèn)為膽囊管予以切斷結(jié)扎等等。②膽道系統(tǒng)解剖畸形,如膽囊管極短、缺如或其開(kāi)口在右肝管等,術(shù)中若未能識(shí)別則可能造成損傷。③炎癥嚴(yán)重,局部粘連緊密,解剖不清,術(shù)中如操作不慎也會(huì)引起誤傷。值得引起注意的是有時(shí)并無(wú)上述客觀因素的存在,而是在普通的膽囊切除術(shù)中也發(fā)生了膽管損傷,這就需要從術(shù)者本身去查明原因了。
至於腹外傷引起的膽管損傷多數(shù)伴有大血管和鄰近臟器的損傷。
受損的膽管可以完全斷裂或部分缺損,也可僅被血管鉗壓榨或被縫扎因而出現(xiàn)膽漏發(fā)生炎癥和纖維化,最后引起膽管狹窄或閉塞。狹窄或閉塞的膽管近端發(fā)生擴(kuò)張,管壁增厚;遠(yuǎn)端管壁也可增厚,但管腔縮小甚至閉塞。膽管狹窄或閉塞后膽汁排出受阻,膽管內(nèi)壓力升高,膽汁郁積,如持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),肝細(xì)胞將受到不可逆性的損害;膽汁郁積亦可繼發(fā)革蘭氏陰性腸道桿菌感染,引起膽管炎的反復(fù)發(fā)作,其結(jié)果將加重肝細(xì)胞的損害,引起肝硬化。在伴有膽外漏者,肝損害雖可較輕,但常可繼發(fā)腹腔感染或膽汁經(jīng)常大量喪失而引起消化和吸收方面的問(wèn)題。
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膽管損傷的臨床表現(xiàn)取決于損傷的程度,狹窄的嚴(yán)重性和有無(wú)膽外漏。主要表現(xiàn)是膽瘺和/或梗阻性黃疸。患者在傷后或術(shù)后有多量膽汁從傷口流出,當(dāng)膽汁流出減少后出現(xiàn)上腹部疼痛、發(fā)熱和黃疸。也有在術(shù)后不久即出現(xiàn)逐漸加深的黃疸,伴隨右上腹持續(xù)性疼痛和發(fā)熱。
膽管損傷的后果是嚴(yán)重的,所以預(yù)防其發(fā)生很重要。實(shí)際上醫(yī)源性膽管損傷絕大多數(shù)是可以預(yù)防的,手術(shù)時(shí)術(shù)者應(yīng)集中注意力,操作要認(rèn)真細(xì)致,并遵從一定的操作常規(guī)步驟,如在施行膽囊切除術(shù)時(shí),先顯露膽總管、肝總管和膽囊管,辨清三者關(guān)系后用絲線(xiàn)套住膽囊管,暫不將其切斷。再?gòu)哪懩业撞孔瞿嫘心懩曳蛛x直達(dá)膽囊管匯入膽總管處,這時(shí)才結(jié)扎切斷膽囊管。如在分離膽囊管時(shí)上述三管關(guān)系分辨不清,可考慮作膽總管切開(kāi)術(shù),置入探桿,幫助確定各膽管的位置。也可作術(shù)中膽道造影來(lái)幫助定位。此外,分離膽囊時(shí)還應(yīng)盡可能靠近膽囊壁剪切,遇有出血應(yīng)細(xì)心止血,切忌大塊縫扎止血,并時(shí)刻警惕有無(wú)膽管畸形的存在。