丙型病毒性肝炎

【概述】　返回

　　丙型病毒性肝炎是由丙型肝炎病毒引起的傳染病原菌。本病呈全世界分布，主要通過(guò)輸血或血制品傳播，尤其反復(fù)輸入多個(gè)獻(xiàn)血員血液或血制品更易發(fā)生。近年發(fā)現(xiàn)丙型肝炎也多見(jiàn)于非輸血人群，主要通過(guò)注射、針刺、含HCV血液污染傷口和其他密切接觸傳播，并證實(shí)也可通過(guò)母嬰傳播。

【診斷】　返回

　　原則上綜合診斷。參考流行病學(xué)資料，如輸血及血制品史、手術(shù)史及與丙型肝炎患者密切接觸史等；臨床特點(diǎn)及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。確定診斷要依靠特異血清學(xué)檢查。

　　1.酶聯(lián)免疫試驗(yàn)（ELISA)檢測(cè)血清中抗HCV

　　1989年以來(lái)檢測(cè)抗HCV應(yīng)用最早的ELISA法，以C₁₀₀和5-1為抗原，其靈敏性與特異性不理想。后用第二代ELISA法，增加了核心蛋白C₂₂和C₃₃，其靈敏度有提高。近來(lái)建立了第三代試劑，增加了NS₅蛋白，較第二代試劑更敏感。

　　2.HCV CDNA/聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)肝和血清中HCV-RNA

　　本法是將HCV RNA逆轉(zhuǎn)錄為HCV DNA，擴(kuò)增放大后作電泳觀察結(jié)果。應(yīng)注意嚴(yán)格操作規(guī)程，避免實(shí)驗(yàn)污染。

【治療措施】　返回

　　一般治療與乙型肝炎相同�？共《局委熣�在探索。

　　1.α-干擾素（α-IFN)

　　治療慢性丙型肝炎有一定療效。治療后血清HCV RNA轉(zhuǎn)陰率可達(dá)50%～80%，但停藥后約半數(shù)HCV RNA又轉(zhuǎn)陽(yáng)，再用α-干擾素仍有效。在HCV復(fù)制指標(biāo)轉(zhuǎn)陰同時(shí)可見(jiàn)肝功能改善及肝臟病變好轉(zhuǎn)。提示干擾素對(duì)HCV有抑制作用，但不能完全清除病毒。復(fù)發(fā)時(shí)間多在治后6～12個(gè)月，若治后12個(gè)月ALT持續(xù)正常，血清HCV RNA陰性，則可能治愈。其復(fù)發(fā)原因?yàn)棰俨《净�因型不同，一般Ⅲ型IFN療效好，Ⅱ型療效較差；②出現(xiàn)突變株；③未完全清除病毒；④耐抗病毒藥物。有報(bào)告用干擾素治療散發(fā)性丙型肝炎效果較輸血后丙型肝炎好。急性丙型肝炎如ALT持續(xù)異常超過(guò)6個(gè)月，應(yīng)用干擾素治療。常用有干擾素α-2b（干擾能)，用法為：每次300萬(wàn)U，肌肉注射，每日1次，用2周；后改為每次300萬(wàn)^U，肌肉注射，隔日1次，用14周。一般療程3月至6月。若增加干擾素劑量，延長(zhǎng)治療時(shí)間（12月或更長(zhǎng))，可望提高療效。近期療效50%。

　　2.三氮唑核苷（rilavirin，病毒唑)

　　　為一廣譜抗病毒藥，治療慢性丙型肝炎療效不如干擾素。對(duì)血清和肝HCV-RNA無(wú)明顯降低作用。

【病原學(xué)】

　　經(jīng)研究證實(shí)HCV基因組為一線狀單股正鏈RNA病毒，屬黃病毒屬。由編碼區(qū)、5'-非編碼區(qū)和3'-非編碼區(qū)組成。編碼區(qū)區(qū)小事包括兩部分，即結(jié)構(gòu)區(qū)與非結(jié)構(gòu)區(qū)。前者較保守，后者易發(fā)生變異。結(jié)構(gòu)區(qū)分C區(qū)、M區(qū)和E區(qū)，相應(yīng)的編碼物分別是核心蛋白、基質(zhì)和囊膜蛋白，由它們組成病毒顆粒。非結(jié)構(gòu)區(qū)分別為NS₁、NS₂、NS₃、NS₄和NS₅基因，相應(yīng)編碼物依次為NS₁、NS₂、NS₃、NS₄和NS₅蛋白。其中NS₁蛋白可能是可溶性補(bǔ)體結(jié)合抗原，NS₃為HCV-RNA的螺旋酶，NS₅為HCV-RNA指導(dǎo)的RNA多聚酶，故結(jié)構(gòu)蛋白的主要功能是HCV的一個(gè)特點(diǎn)，以C基因最保守，5'-非編碼區(qū)其次，E基因?yàn)楦叨瓤勺儏^(qū)，編碼的囊膜蛋白抗原性的變異使病毒逃避宿主的免疫作用。

　　HCV體外細(xì)胞培養(yǎng)尚未成功。主在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。

　　HCV-RNA分型：國(guó)內(nèi)報(bào)告我國(guó)HCV主要為Ⅱ型和Ⅰ型。Ⅱ型HCV的治療效果差。對(duì)不同型HCV感染所引起不同的肝損傷和干擾素治療反應(yīng)等問(wèn)題有待進(jìn)一步研究。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

既往認(rèn)為HCV對(duì)肝細(xì)胞有直接損害作用。近年隨著對(duì)丙型肝炎研究的不斷深入，認(rèn)識(shí)到丙型肝炎與乙型肝炎在許多方面類似，如轉(zhuǎn)慢性、發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌，尤其丙型肝炎也有慢性HCV攜帶者，因此，對(duì)HCV導(dǎo)致肝細(xì)胞損害的機(jī)制，大多傾向于免疫損害，即細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)起重要作用。

【病理改變】　返回

與乙型肝炎病變基本相同，僅病變部位與程度有差別。無(wú)特征性病理變化。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　輸血后丙型肝炎潛伏期2～26周，平均7.4周。散發(fā)性丙型肝炎潛伏期待定。一般臨床經(jīng)過(guò)較輕，亞臨床型較多見(jiàn)，重型肝炎較少。與乙型肝炎相比，ALT、膽紅素平均值較低，黃疸持續(xù)時(shí)間較短，病情較輕、發(fā)熱少見(jiàn)。常見(jiàn)癥狀有乏力、食欲減退、大多數(shù)無(wú)黃疸、單項(xiàng)ALT升高，有持續(xù)或反復(fù)異常的特點(diǎn)，但轉(zhuǎn)為慢性肝炎的比例較乙型肝炎高（40%～50%)，無(wú)黃疸型較黃疸一草坪晚易慢性化。其余于6月內(nèi)痊愈呈自限性過(guò)程。慢性丙型肝炎大多表現(xiàn)ATL反復(fù)異常、AST也升高、蛋白代謝較快出現(xiàn)異常，而體征如蜘蛛痣、肝掌、脾腫大等不如乙型肝炎明顯�！�

【輔助檢查】　返回

　　抗HCV、HCV-RNA檢測(cè)臨床意義

　　1.抗-HCV

　　大部分HCV感染者，體內(nèi)均出現(xiàn)抗HCV。因此，檢測(cè)抗-HCV對(duì)丙型肝炎診斷很有價(jià)值�？�-HCV陽(yáng)性是HCV感染的標(biāo)志。但目前檢測(cè)結(jié)果不能充分反映急性、慢性抑或恢復(fù)期感染�？贵w效價(jià)也不能反映HCV感染的強(qiáng)度，至少在動(dòng)物試驗(yàn)中未能證實(shí)。抗-HCV陽(yáng)性可能表示近期感染后的免疫狀態(tài)，但大多數(shù)表示現(xiàn)癥HCV感染，并在一定程度上反映個(gè)體的傳染性。人感染HCV后勤工作至抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn)，這段時(shí)間個(gè)體長(zhǎng)短差異很大，目前所用方法，測(cè)出抗體較晚，在該期唯一感染的標(biāo)志患者始終不出現(xiàn)抗-RNA，此外尚有20%丙型肝炎患者始終不出現(xiàn)抗-HCV，故實(shí)際感染率比檢出率高，抗-HCV陰性不能除外HCV感染。

　　輸血后丙型肝炎較明確，人感染HCV后反應(yīng)可有4種表現(xiàn)：①被動(dòng)輸入高滴度抗-HCV陽(yáng)性血，于輸血后抗-HCV即陽(yáng)性，5周后轉(zhuǎn)陰。 以后又出現(xiàn)抗-HCV自動(dòng)抗體，可持續(xù)陽(yáng)性；②遲發(fā)性抗-HCV反應(yīng)并持續(xù)陽(yáng)性，一般于輸血后20～22周或病后14～16周抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn)，迅速達(dá)高峰，持續(xù)陽(yáng)性10年以上；③遲發(fā)性短期抗-HCV反應(yīng)，于輸血后19～21周或病后9～11周抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn)，1年后轉(zhuǎn)陰；④無(wú)反應(yīng)，多見(jiàn)一過(guò)性HCV感染，抗-HCV始終陰性。

　　目前檢測(cè)的抗-HCV IgM，與其他病毒的IgM反應(yīng)規(guī)律不同：①IgM比IgG出現(xiàn)的晚；②IgM存在時(shí)間長(zhǎng)，至少3～8年或更長(zhǎng)；③IgM與IgG滴度呈正相關(guān)；④存在繼發(fā)性IgM抗體應(yīng)答。說(shuō)明抗-HCV IgM不能做為HCV感染的早期診斷指標(biāo)，不能區(qū)分近期與既往感染，但可能反映慢性化或帶病毒，可做為判斷預(yù)后和療效的指標(biāo)。

　　2.HCV-RNA

　　因丙型肝炎患者血液中HCV含量很低，直接做核酸雜交，很難查到HCV-RNA，須先經(jīng)核酸擴(kuò)增后測(cè)定。采用半定量聚合酶鏈反應(yīng)（HCVcDNA/PCR，簡(jiǎn)稱cPCR)測(cè)定肝和血清中HCV草藥RNA，具有特異性強(qiáng)、靈敏度高、快速的優(yōu)點(diǎn)。HCV RNA陽(yáng)性是HCV感染的直接證據(jù)、是HCV復(fù)制指標(biāo)、有傳染性。因HCV RNA較抗-HCV出現(xiàn)早，故可用于早期診斷及獻(xiàn)血員的篩查。HCV RNA陰性，說(shuō)明HCV被清除，因此，也可做為判斷預(yù)后和療效的指標(biāo)。

【預(yù)防】　返回

　　1.對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行抗HCV篩查是目前降低輸血后丙型肝炎的重要措施。

　　2.管理傳染源

　　按肝炎型別隔患者，采用一次性醫(yī)療用品；宣傳丙型肝炎防治知識(shí)，遵守消毒隔離制度。

　　3.切斷傳播途徑

　　醫(yī)療器械一用一消毒，采用1次性醫(yī)療用品；嚴(yán)格掌握輸血、血漿、血制品的適應(yīng)癥；保證血液及血制品質(zhì)量。

　　4.保護(hù)易感人群

　　有報(bào)告用免疫球蛋白預(yù)防丙型肝炎有效，用法為0.06ml/kg，肌肉注射。最終控制本病要依靠疫苗預(yù)防，HCV分子克隆成功，為本病的疫苗預(yù)防提供了條件。