雖然醫(yī)學家們早已認識到鈣化物質沉積在關節(jié)旁組織，尤其沉積于肌腱，可造成反復發(fā)作的炎癥，但對此類疾病的命名不一，曾稱之為肌腱旁鈣化癥、羥基磷灰石（hydroxyapatite)性風濕病、鈣化性關節(jié)旁炎癥或鈣化性肌腱炎。最常見的鈣化物質沉積部位為肩部，尤其是肩胛棘上韌帶處，所以常稱之為鈣化性肌腱炎，但是鈣化物也可沉積在其他許多部位。堿性磷酸鈣結晶可以沉積在關節(jié)旁組織，形成典型的臨床和X線特征。最常見的X線特點是肩關節(jié)的鈣化沉積，但其他部位也可發(fā)現(xiàn)類似的變化。
�。ㄒ�)結晶的鑒定
�。ǘ�)肩關節(jié)周圍的關節(jié)滑膜、肌腱、韌帶和滑囊組織是最常見的鈣化沉積部位。Bosworth發(fā)現(xiàn)右肩部比左肩部常見，而且約50%的病人雙側同時有沉積現(xiàn)象。堿性磷酸鈣幾乎可沉積在全身氖的關節(jié)或肌腱。Gondos發(fā)現(xiàn)活動度越大的關節(jié)，越容易發(fā)現(xiàn)堿性磷酸鈣沉積，發(fā)現(xiàn)肩部鈣化患者約占69%，其他依次為髖關節(jié)、肘關節(jié)、腕和膝關節(jié)。而肩部又以肩胛棘上韌帶、距肱骨大結節(jié)（greater tubercle)附著處1cm左右處為最常見的沉積單位。當肩關節(jié)處于內(nèi)旋和外旋位時，就可清楚地看到鈣質沉積在肩胛棘上韌帶。位于肩胛棘上韌帶附著于肱骨大結節(jié)處的鈣化點，為繼發(fā)性退行性鈣化，這種退行性鈣化是不可逆的，與上面所述的原發(fā)性關節(jié)旁鈣化不同。鈣化性關節(jié)旁炎癥的鈣化物可隨時間變大、變小、分散、或完全消失。
（三)臨床表現(xiàn)
�。ㄋ�)典型的X線表現(xiàn)
堿性磷酸鈣沉積所造成的急性關節(jié)或關節(jié)旁炎癥，可用非甾體抗炎藥物治療，用量與急性痛風相同。秋水仙堿口服或靜脈點滴治療也有益。與治療其他結晶沉積性疾病一樣，抽吸關節(jié)液后再注入糖皮質激素效果好。
在慢性期患者，每天以小劑量的非甾體抗炎藥物治療，療效亦較好。和其他所有亞急性和慢性關節(jié)炎一樣，物理治療，包括熱療和運動，對維持關節(jié)活動度和減輕癥狀都很重要。對大理的關節(jié)旁結晶沉積，如果保守治療失敗，可進行外科手術移除結晶沉積物。
堿性磷酸鈣沉積性病的發(fā)病機制，目前雖然仍未完全明了，但下列假說：
1.Codman認為最初的損傷是由于不正常的壓力造成肌腱退行性變，然后鈣離子再沉積在退化的肌腱上。疼痛是由于組織炎癥或鈣質沉積而造成的不正常的壓力所致。
2.Pederson和Key認為鈣質沉積于壞死的組織或血供較少的區(qū)域，可能與局部酸堿值的改變有關。支持這個論點的是所謂的“相對血供缺乏監(jiān)界區(qū)”理論(critical zone of relative hypovascularity)，發(fā)現(xiàn)在距離肩胛棘上韌帶附著處約1cm處存在一血供缺乏區(qū)，而這也不是最常見的鈣化物沉積區(qū)。
3.Gondos觀察到活動度大的關節(jié)，容易發(fā)生鈣質沉積。因此他認為損傷是發(fā)開門見山的原因之一。
4.Amor等人對38例病人進行了HLA分型，與591名對照組相比，發(fā)現(xiàn)HLA-A2和HLA-Bw35出現(xiàn)率較高，在透析患者，可發(fā)現(xiàn)全身多部位的鈣質沉積，因此有人認為遺傳和代謝異常，也與發(fā)病有關。
5.Unthoff等人在70年代提出的新論點認為，形成關節(jié)旁鈣化的誘因是肌腱缺氧后產(chǎn)成纖維軟骨性化生(fibrocatilagenous metaplasia)，繼發(fā)鈣質沉積。組織切片研究發(fā)現(xiàn)，在Uhthoff等人發(fā)現(xiàn)鈣質沉積部位附近存在一種類似軟骨細胞的細胞(chondrocyte like cell)，但未發(fā)現(xiàn)有炎癥細胞。他認為鈣化過程發(fā)生在活的細胞，而不是壞死組織，鈣化過程與發(fā)生在肌腱和韌帶上的軟骨內(nèi)骨化(endochondrol ossification)過程相似。不同的是肌腱鈣化缺乏血管，而軟骨內(nèi)骨化則有新生血管長入。但目前尚無法證明這個理論，因此真正的發(fā)病機制仍有待于探討。
Moseley觀察到鈣化沉積物可有下列演變過程。
1.靜止期
鈣化物完全沉積在肌腱內(nèi)，這個階段不會引起任何臨床癥狀，此時X線顯示邊緣清晰的鈣化沉積物，如果通過手術將其取出，則可發(fā)現(xiàn)鈣化物為濃縮的顆�；蚋�酪樣物。
2.機械期
沉積物增大，壓迫肩峰下滑囊，此時會造成不同程度的肩痛癥狀，滑囊下血管充血，X線下可見鈣化物邊緣不清楚，或分散成線狀，甚至完全消失。
�、呕蚁缕屏眩撼练e物部分從肌腱排出到滑囊下，這個過程可以反復進行，甚至所有的沉積物從肌腱排出。
�、苹覂�(nèi)破裂：沉積物破裂排出到滑囊內(nèi)，有時會造成劇烈的疼痛和炎癥。
3.粘連性關節(jié)旁炎癥期
此時期肌腱內(nèi)的鈣化沉積物和粘連性滑囊炎同時出現(xiàn)，病人感覺疼痛，全身衰弱，關節(jié)活動受限。
4.骨內(nèi)小房
有時鈣化沉積物會擴展到附近的大結節(jié)，形成結節(jié)內(nèi)大小不一的囊狀物。
5.啞鈴式小房
少數(shù)情況下，因為受到喙突肩峰韌帶的壓迫，肩峰滑囊下的沉積物形成啞鈴狀。雖然這些過程并不很明顯，但表明肩部的鈣化沉積物可具有不同的形式，而且肩部鈣化的位置依鈣化沉積在哪一條肌腱而異。
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一、鈣化性關節(jié)旁炎癥
早在1870年就有人描述外化性關節(jié)旁炎癥最發(fā)常發(fā)生在肩部，但直到1938年才有人進行了系統(tǒng)的整理。一家保險公司調查了5 061名員工，發(fā)現(xiàn)其中138人有鈣質沉積于一側或雙側肩關節(jié)，70%以上的患者小于40歲，而且大多數(shù)沒有癥狀，但是經(jīng)過追蹤調查發(fā)現(xiàn)，較大的鈣沉積常常會導致急性炎癥發(fā)作。有些較小的沉積可自然吸收。臺北榮民總醫(yī)院詹益豐醫(yī)師等在1992年調查了81例肩關節(jié)鈣化性肌腱炎患者，平均年齡為61.2歲，均行關節(jié)造影，發(fā)現(xiàn)其中22例有肩袖撕裂現(xiàn)象。
大部分急性鈣化性關節(jié)旁炎癥，發(fā)生在單一關節(jié)，常伴有紅、腫、熱、痛，可持續(xù)數(shù)周。X線發(fā)現(xiàn)鈣質沉積是最好的診斷依據(jù)。
復發(fā)性多發(fā)性鈣化性關節(jié)旁炎癥，提示此病不只是局限性的而是一種全身性疾病，有些報告則發(fā)現(xiàn)有家族聚集傾向。
二、關節(jié)內(nèi)堿性磷酸鈣結晶沉積性關節(jié)病
目前認為堿性磷酸鈣結晶是除了尿酸鹽結晶和二水焦磷酸鈣結晶之外的第三種關節(jié)內(nèi)結晶。Schumacher等人曾描述年輕人發(fā)作的急性和慢性關節(jié)炎，常有急性紅、腫、痛，與急性痛風極為類似。用掃描電子顯微鏡可在關節(jié)液內(nèi)找到堿性磷酸鈣結晶，關節(jié)液內(nèi)白細胞也明顯升高。將堿性磷酸鈣結晶直接接注入動物關節(jié)內(nèi)，可誘發(fā)急性關節(jié)炎發(fā)作。
1976年Dippe等人發(fā)現(xiàn)，退行性關節(jié)炎關節(jié)液內(nèi)的結晶經(jīng)X線能量分散分析，為堿性磷酸鈣結晶。其他報告發(fā)現(xiàn)，約有30—60%退行性關節(jié)為病人的關節(jié)液內(nèi)可找到堿性磷酸鈣結晶，堿性磷酸結晶和二水焦磷酸鈣結晶常常同時出現(xiàn)，而且研究結果發(fā)現(xiàn)，堿性磷酸鈣結晶與關節(jié)破壞的程度有密切關系，而二水焦磷酸鈣結晶沉積，則與病人年齡有關。
三、Milwankee肩/膝綜合征
McCarty對30例特殊關節(jié)炎患者進行了研究，并將其命名為Milwankee肩/膝綜合征。此綜合征具有特殊的臨床、X線和關節(jié)液表現(xiàn)。
1.臨床表現(xiàn)
80%為女性患者，且侵犯肩部為主，伴有盂肱關節(jié)退化和顯著的肩袖撕裂�；颊吣挲g為53至90歲，平均年齡為72.5歲。發(fā)病緩慢，可自1年至10年。大多數(shù)病人感輕至中度疼痛，尤其在肩部活動后，少數(shù)人在休息時也會感到劇烈疼痛。其他癥狀包括關節(jié)活動受限、僵硬和夜間疼痛。查體可發(fā)現(xiàn)關節(jié)活動度受限制、不穩(wěn)定，若將肱骨頭推向肩盂，可產(chǎn)生骨磨擦音和疼痛，關節(jié)穿刺液常為血性，大約在30—40ml之間，有時甚至可多到130ml。
2.相關因素
與之相關的因素包括：①受傷和使用過度：包括摔倒、摩托車禍、職業(yè)摔跤選手和復發(fā)性肩關節(jié)炎脫臼；②先天性肩關節(jié)發(fā)育不良；③神經(jīng)病變：如頸神經(jīng)根病變或脊髓空洞癥；④長期透析患者；⑤不明原因：約占三分之一。
Milwankee肩/膝綜合征，可能是許多原因共同作用 結果。與Neer等人所描述的肩袖撕裂關節(jié)病變極為相似，可能是同一種疾病。
3.X線特征
X線可發(fā)現(xiàn)盂肱關節(jié)退化，軟組織鈣化，肱骨頭向上半脫位。關節(jié)造影發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂。大部分病人的肱骨頭上緣至肩峰上緣的距離小于2mm。常見有喙突、肩峰下表面和肩鎖關節(jié)損傷。肱骨頭、肩峰和鎖骨之間常形成假性關節(jié)。常見有肱骨頭破壞，但骨刺形成卻并不嚴重。這些X線變化與肩關節(jié)退行性關節(jié)炎不同。目前為止，國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)此類病例。
4.關節(jié)液特點
關節(jié)液內(nèi)的白細胞數(shù)目常小于1×109/L。大部分的關節(jié)液內(nèi)可找到堿性磷酸鈣結晶、顆粒狀膠原，還可發(fā)現(xiàn)膠原酶和蛋白酶活性增加。
5.膝關節(jié)表現(xiàn)
在McCarty報道的30例患者中，16例患者有膝關節(jié)受侵，其中外側脛股關節(jié)腔狹窄約占30%。這種形式的膝關節(jié)退化現(xiàn)象與一般的膝關節(jié)退行性關節(jié)炎是不同的。
四、繼發(fā)性堿性磷酸鈣結晶性關節(jié)病
某些疾病，包括慢性功能衰竭、自身免疫疾病及神經(jīng)受損都可產(chǎn)生鈣化沉積現(xiàn)象。堿性磷酸鈣結晶，可沉積于關節(jié)旁軟組織、滑囊和關節(jié)內(nèi)，且常合并一些風濕性疾病的癥狀。
有人報告在硬皮病患者的關節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)有鈣化現(xiàn)象，甚至可抽出粉筆灰狀的關節(jié)液，另外有人報告在重疊綜合征（overlap syndrome)病人發(fā)現(xiàn)多發(fā)性鈣化沉積現(xiàn)象。
有人發(fā)現(xiàn)在關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮激素類藥物后，沿著進針的途徑可產(chǎn)生關節(jié)旁鈣化，鈣化現(xiàn)象可以發(fā)生在注射后幾個月，這種鈣化經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后，可以逐漸吸收。
腫瘤性鈣化性疾病是個單個或多個關節(jié)內(nèi)或關節(jié)旁大量的、逐漸擴大的鈣化物沉積，在非洲較為常見，北美洲和歐洲很少見。如果病人有高磷酸血癥，則確定的治療方法為限制磷酸鹽攝取。這種疾病常有家族傾向。
尿毒癥也可合并關節(jié)內(nèi)或關節(jié)旁軟組織堿性酸鈣結晶的沉積。尿毒癥患者�？沙霈F(xiàn)轉移性軟組織鈣化現(xiàn)象，而且常伴有關節(jié)炎癥或關節(jié)旁炎癥。結晶誘發(fā)性關節(jié)炎在尿毒癥患者中并不少見，這些結晶可以是尿酸鹽結晶，或是堿性磷酸鈣結晶，而二水焦磷酰下結晶常合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。
研究堿性磷酸鈣結晶沉積病，是一項診斷很困難的工作，因為到目前為止，尚無一個簡單而又可信的檢查方法。Faure等人利用分辯度透射電子顯微鏡來直接測量磷灰石結晶，發(fā)現(xiàn)結晶的成分并不單一。McCarty等人利用紅外線研究關節(jié)液內(nèi)的結晶，發(fā)現(xiàn)至少含有羥基磷灰石、磷酸八鈣（octacalcium phosphate,OCP)、磷酸三鈣(tricalcium phosphate,TCP)和顆粒狀膠原(particulate，collagen)這些方法是很好的研究工具，但在臨床上并不實用。
臨床上，一般用放射學和關節(jié)液來音接診斷。
放射線學：沉積的堿性磷酸鈣結晶在X線下，可呈現(xiàn)圓形或絨毛狀鈣化物，從數(shù)毫米到幾個厘米大小不等，可以是單個鈣化點或多個鈣化點。雖然X線是很有用的診斷的工具，但在診斷堿性磷酸鈣結晶性關節(jié)病變時，敏感性和特異性都不高。臨床上常可見到無癥狀的關節(jié)旁鈣化點。
關節(jié)液：雖然偏振光顯微鏡是很有用的診斷痛風和假性痛風的工具，但卻無法用來診斷堿性磷酸鈣結晶，因為單一結晶的大�。�75—250mm)無低于光學顯微鏡的分辨范圍。雖然有時結晶可聚集在一起，但因為它們的排列是隨機的，所以不會呈現(xiàn)偏光性。在極少數(shù)狀況下，幾千個結晶恰好排列在同一個軸上，此時可出現(xiàn)偏光性。當大量堿性磷酸鈣結晶聚集在一起時，光學顯微鏡下可看到發(fā)亮的線幣狀晶體。有人建議使用Alizarin red S stain將關節(jié)液染色，用作篩檢堿性磷酸鈣結晶的方法，這種方法雖然敏感性很高，但特異性并不高，易有假陽性。目前仍缺乏一個操作簡單且特異性又高的方法來鑒定堿性磷酸鈣結晶。雖然存在診斷困難，但堿性磷酸鈣結晶和關節(jié)旁或關節(jié)內(nèi)病變間的關系是可能確定的。
無論堿性磷酸鈣沉積在哪個部位，都具有某些X線的共同表現(xiàn)，放射科醫(yī)師常可依此特點，將它和其他疾病區(qū)分開來。堿性磷酸鈣結晶沉積物，在X線下呈現(xiàn)均勻但不規(guī)則形狀的沉積物，且無骨小粱（trabeculation)形成，使其很容易與異位性骨化或籽骨鑒別。沉積物的大小不一，大部分沉積物的形狀略呈圓形，但也可呈線形或三角形，邊緣清楚或不清楚。肌腱沉積物，大多靠近肌腱附著點。雖然關節(jié)旁是最常見的部位，但也可出現(xiàn)于距離關節(jié)較遠的地方，例如臀大肌、內(nèi)收肌和胸大肌的附著點處。
鈣化性肌腱炎和滑囊炎必須下列三大類疾病進行鑒別。第一類為轉移性鈣化：為鈣磷代謝異常所致，例如：腎性骨發(fā)育不全（renal osteodystrophy)、甲狀旁腺功能低下、維生素D過多和類肉瘤病等。第二類為鈣鹽沉積病(calcinosis)：鈣化現(xiàn)象發(fā)生在皮膚或皮下間質組織，但鈣的代謝正常，例如全身間質性鈣鹽沉積病、硬皮病、皮肌炎和腫瘤性鈣化癥(tumoral calcinosis)。第三類是營養(yǎng)不良性鈣化(dystrophic calification)，即鈣沉積在不能存活的組織，可為局部或全身性，例如沉積于退化壞死、腫瘤炎癥、外傷、甚至寄生蟲感染的組織。
鈣化性肌腱炎和滑囊炎必須和軟組織骨化相鑒別，骨化物可有骨小粱形成而鈣化則無。軟組織骨化，常見于外傷性骨化性肌炎(myositis ossificans)、神經(jīng)損傷、燒傷、軟組織肉瘤，手術后傷疤、靜脈曲張、甚至進行性骨化性肌炎。
肌腱和韌帶附著處骨贅，可伴有骨小粱形成并向肌腱附著處延伸，易于和肌腱鈣化相鑒別。
鈣化性肌腱炎也可發(fā)生在二水焦磷酸結晶沉積病，此病可見到軟骨鈣化和肌腱鈣化，常較彌漫且呈現(xiàn)長條形。堿性磷酸鈣沉積常呈現(xiàn)圓形。
痛風和鈣化性肌腱炎有時不易區(qū)分，臨床上都有炎癥，X線有時都有軟組織腫脹和鈣化，且對秋水仙堿治療都有效。痛風有時可伴有骨侵蝕現(xiàn)象，而鈣化性肌腱炎則無。
關節(jié)內(nèi)堿性磷酸結晶沉積病的X線表現(xiàn)和退行性關節(jié)炎及二水焦磷酸鈣結晶沉積病類似。在膝關節(jié)，堿性磷酸鈣結晶造成的關節(jié)侵襲性病變常較退行性關節(jié)炎重，且發(fā)好部位在外側脛股（femorotibial)關節(jié)或髕股(femoropatella)關節(jié)，而退行性關節(jié)炎好發(fā)于內(nèi)側脛股或髕股關節(jié)部分。盂肱關節(jié)的退行性關節(jié)炎的X線表現(xiàn)常很輕微，不像堿性磷酸鈣結晶關節(jié)病變伴有嚴重的關節(jié)破壞。
與堿性磷酸鈣結晶關節(jié)病變是最相似的最二水焦磷酸鈣結晶性關節(jié)病變，而且這2種疾病�？赏瑫r存在于一個人或同一個關節(jié)。一般來說，堿性磷酸鈣結晶沉積不會造成軟骨鈣化(chondrocalcinosis)，它形成均勻的像云一樣的關節(jié)內(nèi)不透明影可伴有或不伴有關節(jié)囊鈣化。二者都可造成嚴重的進行性關節(jié)退化。
要強調的是堿性磷酸鈣結晶可以沉積在其他疾病所造成的關節(jié)內(nèi)，例如退行性關節(jié)炎和類風濕關節(jié)炎。一旦沉積下來，這些結晶會加速原來的疾病，造成軟骨、骨和軟組織的嚴重破壞。
