三、基本病變X線表現(xiàn)
心、大血管疾病變通X線檢查，多不能直接顯示病變本身。診斷是根據(jù)心輪廓的改變，借以推測(cè)某些房室和大血管的增大或變小、搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱以及肺循環(huán)的改變。因此在分析X線表現(xiàn)時(shí)必須注意心、大血管的形態(tài)與肺循環(huán)的改變。為此，必須掌握各個(gè)房室和大血管的正常表現(xiàn)以及判斷大小、形狀等變化的標(biāo)準(zhǔn)，才有可能確立診斷。
�。ㄒ�)心及各房室增大 心增大是心臟病的重要征象，它包括心壁肥厚和心腔擴(kuò)張，兩者常并存。心壁肥厚可單獨(dú)存在，主要是由于肺循環(huán)或體循環(huán)的阻力增加。單純肥厚，心橫徑無(wú)明顯增加。心腔擴(kuò)張是容量增加引起的，主要來(lái)自分流，如間隔缺損或回流，如瓣膜關(guān)閉不全，一般較快地引起心腔普遍擴(kuò)張。常是負(fù)擔(dān)過(guò)重的或最早受損害的心腔首先擴(kuò)張，而不是所有心腔都同時(shí)擴(kuò)張，這有利于病變的診斷。心房與心室不同，房壁薄弱，在阻力增加或容量增加時(shí)，常以房腔擴(kuò)張為主，一般無(wú)單純代償性肥厚。此外，心肌本身的損害如中毒性心肌炎，甲狀腺功能亢進(jìn)，粘液水腫等疾病，也可使心增大。對(duì)增大的心，很難從X線上將肥厚和擴(kuò)張區(qū)別開來(lái)。因此，就X線表現(xiàn)而言，常統(tǒng)稱之為增大，而不區(qū)別是肥厚或者是擴(kuò)張。
確定心增大最簡(jiǎn)單的方法為胸比率法（圖3-2-10)。心胸比率是心影最大橫徑與胸廓最大的橫徑之比。心最大橫徑取心影左、右緣最突出的一點(diǎn)與胸廓中線垂直距離之和，胸廓最大橫徑是在右膈頂平面取兩側(cè)胸廓肋骨內(nèi)緣之間的最大距離。正常成人心影橫徑一般不超過(guò)胸廓橫徑的一半，即心胸比率等于或少于0.5。這是一種粗略的估計(jì)方法。
圖3-2-10 心胸比率測(cè)量圖
T1、T2：心橫徑，取心緣最突出部垂直于中線；T：胸廓橫徑，于右膈頂取水平線達(dá)兩側(cè)胸廓內(nèi)緣；OO＇：胸廓中線
1．左心室增大 后前位，左心室段延長(zhǎng)，心尖向下向左延伸（圖3-2-11)。心尖居膈下顯示在胃泡內(nèi)，同時(shí)變鈍、左移，越出鎖骨中線。而正常心尖居膈水平且在鎖骨中線以內(nèi)。左心室段圓隆，心腰下陷。由于左心室段延長(zhǎng)，致使相反搏動(dòng)點(diǎn)上移。增大顯著時(shí)，可推壓右心室使心右緣下段右移和膨隆，也可推壓左心房使其向后上方移位。同時(shí)心可向右旋轉(zhuǎn)，使心腰凹陷更加明顯。
圖3-2-11 左心室增大
左前斜位，左心室段向后向下突出，與脊柱重疊，即使旋轉(zhuǎn)60°時(shí)，仍不能分離，室間溝向前下移位。
側(cè)位，食管和左心室段之間的正常三角形間隙可以消失，心后間隙變窄。
左心室增大常見(jiàn)的原因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113022908_77116.shtml" target="_blank">高血壓病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全及部分先天性心臟病如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。
左心室增大的X線表現(xiàn)如下：①心尖向下、向左延伸；②相反搏動(dòng)點(diǎn)上移；③左心室段延長(zhǎng)、圓隆并向左擴(kuò)展；④左前斜位旋轉(zhuǎn)60°時(shí)，左心室仍與脊柱重疊，室間溝向前下移位；⑤左側(cè)位，心后間隙變窄甚至消失，心后下緣的食管前間隙消失。
2．右心室增大 后前位，可見(jiàn)心腰平直或隆起，肺動(dòng)脈段延長(zhǎng)，因而相反搏動(dòng)點(diǎn)下移。心橫徑增大，主要向左擴(kuò)展。左心室受壓推移，心尖可由右心室構(gòu)成，呈鈍圓形，嚴(yán)重時(shí)可向上翹。右心室向右擴(kuò)展，可將右心房推向右上方。增大顯著時(shí)，心向左旋轉(zhuǎn)，這下前方胸骨阻力、左心相對(duì)游離和右心較為固定等因素有關(guān)。旋轉(zhuǎn)后，心腰更加突出，心室段可完全由右心室前壁組成，主動(dòng)脈球則不明顯（圖3-2-12)。
圖3-2-12 右心室增大
右前斜位，右心室段前緣呈弧形前突，心前間隙變窄甚至閉塞。肺動(dòng)脈段和漏斗部隆起。
左前斜位，心膈面延長(zhǎng)，心前緣下段向前膨隆，心前間隙下訓(xùn)變窄。左心室可被增大的右心室推向左后方，室間溝則隨之向后上移位。心后緣可與脊柱重疊，它與左心室本身增大不同之處是右心室增大時(shí)最突出點(diǎn)的位置較高。
側(cè)位，心前緣與前胸壁的接觸面增大。同時(shí)漏斗部和肺動(dòng)脈段凸起，此為右心室增大的一個(gè)重要征象。
右心室增大常見(jiàn)的原因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/108840.shtml" target="_blank">二尖瓣狹窄、慢性肺原性心臟病、肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓、心內(nèi)間隔缺損和Follot四聯(lián)癥等。
右心室增大的表現(xiàn)如下①右心室主要向前、向左、向后增大，心呈二尖瓣型；②心腰變?yōu)樨S滿或膨隆；③相反搏動(dòng)點(diǎn)下移；④右前斜位，心前緣下段膨隆，心前間隙變窄；⑤左前斜位，心室膈段增長(zhǎng)，室間溝向后上移位。
3．左心房增大 左心房由體部和耳部組成。體部位于在左心室的后上方，在氣管分叉之下，與左主支氣管關(guān)系較密切，在食管之前，與之密切鄰接，大部分心后緣由體部構(gòu)成，心耳部是從體部左上方伸向前內(nèi)的突起物，在正常情況下不能與左心室段區(qū)別。
左心房增大主要發(fā)生在體部，可向后、右、左及上四個(gè)方向增大。
后前位，左心房早期向后增大時(shí)，心輪廓不發(fā)生改變，但在心底部出現(xiàn)圓形或橢圓形密度增高影，常略偏右與右心房重疊，在過(guò)曝光照片上，容易顯示，形成雙心房影。如自心緣向右突出，則心右緣兩個(gè)弓影之間出現(xiàn)另一弓影，即左心房的右緣，弧度較大，但從不向下伸延至膈平面。左心房向左增大時(shí)，可使胸主動(dòng)脈下段向左移位。右心房增大較顯著時(shí)，可使位于左心室段與肺動(dòng)脈之間的心耳部增大，通常稱第三弓，因之心左緣出現(xiàn)四個(gè)弓（圖3-2-13)
圖3-2-13 左心房增大
右前斜位，左心房向后或右后增大時(shí)，食管中段受壓移位，壓跡的上下緣很清楚。輕度增大時(shí)，食管僅前壁受壓；中度增大，食管前后壁均有受壓移位；顯著者，食管明顯后移。
左前斜位，左心房向上增大顯著時(shí)，可壓迫支氣管，使氣管分叉角度增大，心后上緣隆起，左主支氣管受壓抬高，甚至成水平位。
心房增大的主要原因?yàn)槎獍瓴∽�、左心室衰竭和一些先天性心臟病，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、心室間隔缺損等。
左心房增大的表現(xiàn)如下：①食管中段受壓向后移位；②心右緣出現(xiàn)增大的左心房右緣形成的弓影，心底部雙心房影；③心左緣可見(jiàn)左心耳突出，即第三弓影；④左主支氣管受壓抬高。
4．右心房增大 右心房亦分為體部和耳部，體部在心的右側(cè)偏后，耳部則在其前上方偏左。
后前位，右心房增大，心右緣下段向右擴(kuò)展、膨隆。但是其他心腔，特別是右心室增大時(shí)，可以壓迫右心房而使其向右移位，故此為非特征性改變。顯著增大時(shí)，弧度加長(zhǎng)，最突出點(diǎn)位置較高，常有上腔靜脈增寬（圖3-2-14)。
圖3-1-14 右心房增大
右前斜位，右心房增大，心后緣下段向后突出。左前斜位，則見(jiàn)心前緣上段膨隆延長(zhǎng)，超過(guò)心前緣長(zhǎng)度一半，為右心房耳部的增大。右心房增大可首先發(fā)生在心耳部。
右心房增大可見(jiàn)于右心衰竭、房間隔缺損、三尖瓣病變、肺靜脈異位引流和心房粘液瘤等。
右心房增大的X線表現(xiàn)如下：①左前斜位，右心房段延長(zhǎng)超過(guò)心前緣長(zhǎng)度一半以上，膨隆，并與心室段成角；②后前位，心右緣下段向右擴(kuò)展、膨隆，最突出點(diǎn)位置較高。
5．心普遍增大 后前位，心影向兩側(cè)增大，心橫徑顯著增寬。右前斜位和側(cè)位，心前間隙和心后間隙均縮小，食管普遍受壓后移。左前斜位，支氣管分叉角度增大，氣管后移，多見(jiàn)于兒童心臟增大。增大的原因不一，常見(jiàn)的瓣膜疾病中，初始只有負(fù)擔(dān)最大的一個(gè)心腔增大，最后，由于整個(gè)心肌代償功能不全，心臟普遍增大。但增大的程度并不均等對(duì)稱，經(jīng)過(guò)分析，仍能對(duì)疾病的診斷作出估計(jì)。另一種情況是心肌本身?yè)p害或某些全身疾病影響心臟，心肌軟弱無(wú)力，則心臟均等對(duì)稱增大，如中毒性心肌炎、嚴(yán)重貧血等。
