二、原則和措施
為了控制結(jié)核病的流行，必須從控制傳染源、切斷傳染途徑和增強免疫力、降低易感性等幾個方面著手�？ń槊绫Ｗo未受感染者，使感染后不易發(fā)病，即使發(fā)病也易愈合。有效化學(xué)藥物治療（簡稱化療)對已患病者，能使痰菌較快陰轉(zhuǎn)，但在其陰轉(zhuǎn)之前，還應(yīng)注意消毒隔離、避免傳染。因此，抓好發(fā)現(xiàn)病人、正確治療和卡介苗接種，這些措施十分重要；而各級防治網(wǎng)的建設(shè)又是落實各項措施的重要保證。
�。ㄒ�)防治系統(tǒng)建立和健全各級防癆組織是整個防治工作的關(guān)鍵。防治機構(gòu)（衛(wèi)生防疫站、結(jié)核病防治所等)調(diào)查結(jié)核病流行情況，制訂防治規(guī)劃，開展衛(wèi)生宣教，組織查、治、管、防，并培訓(xùn)防治骨干，評估防治效益，推動經(jīng)驗交流，修訂規(guī)劃措施，從而不斷提高防治工作水平。把結(jié)核病納入初級基層衛(wèi)生保健，可使防治工作在廣大農(nóng)村落實。
�。ǘ�)查出病人許多病人并無癥狀，須主動尋找才能發(fā)現(xiàn)。集體肺部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)早期患者，但多數(shù)病人還是在平時因癥就診而發(fā)現(xiàn)。有可疑癥狀者要查痰或作X線檢查。對結(jié)素強陽性兒童的家庭成員，或痰涂片陽性而未經(jīng)治療者的周圍接觸者進行檢查，�？砂l(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人。通過“線索調(diào)查”（檢查有可疑癥狀者)，結(jié)合病史、體征和痰菌檢查，能以小的代價查出較多病人。有些病人有癥狀而到各級綜合醫(yī)院門診部就診，各科接診醫(yī)生囑其胸透和查痰，是我國目前發(fā)現(xiàn)病人的主要渠道。確診病例應(yīng)給予合理化療或介紹到結(jié)核病防治機構(gòu)接受督導(dǎo)化療，定期隨訪，直至痊愈。
發(fā)現(xiàn)并治愈涂陽病人是切斷傳染鏈的最有效方法。一個涂陽病人每年約感染10－14人，其中約6％－8％在5－15年內(nèi)發(fā)展為活動性肺結(jié)核病。因此，發(fā)現(xiàn)涂陽病人并予徹底治療并不單是治療問題，從流行病學(xué)角度看，也是對結(jié)核病傳播的最有效預(yù)防。
�。ㄈ�)管理病人對肺結(jié)核人進行登記，有助于掌握疫情，加強管理。一般按照是否傳染、病情輕重、活動級別等項指標分組登記、隨訪，觀察動態(tài)變化，監(jiān)督化療方案的切實執(zhí)行，作到親眼看著病人服藥入口，加強消毒隔離、衛(wèi)生教育，防止傳染他人。
（四)治療場所合理的抗結(jié)核藥物治療非但可以治愈結(jié)核病，且使痰菌陰轉(zhuǎn)，消除傳染源。高效抗結(jié)核藥物在家中或在醫(yī)院治療效果同樣滿意。在家中（門診隨訪或家庭訪視)治療可節(jié)約人力物務(wù)，減輕病人經(jīng)濟和精神負擔(dān)，更容易安排生活和工作，只有少數(shù)病人因癥狀嚴重或有并發(fā)癥，或須作鑒別診斷，才需短期住院，而大多數(shù)可不住院或在短期住院后門診隨訪即可。
�。ㄎ�)卡介苗接種 卡介苗（Bacillus of Calmette and Guerin，BCG)是活的毒力牛型結(jié)核菌疫苗。接種卡介苗可使人體產(chǎn)生結(jié)結(jié)核菌的獲得性免疫力。接種對象是未受感染的人，主要是新生兒、兒童和青少年。已受結(jié)核菌感染的人（結(jié)素試驗陽性)就不必接種，否則有時會產(chǎn)生某種程度的反應(yīng)（Koch現(xiàn)象)。
卡介苗并不能預(yù)防感染，但能減輕感染后的發(fā)病和病情，新生兒和嬰幼兒接種卡介苗后，比沒有接種過的同齡人群結(jié)核病發(fā)病率減少80％左右，其保護力可維持5－10年。卡介苗的免疫是“活菌免疫”。接種后，隨活菌在人體內(nèi)逐漸減少，免疫力也隨之減低，故隔數(shù)年對結(jié)素反應(yīng)陰性者還須復(fù)種。復(fù)種對象為城市和農(nóng)村中7歲、農(nóng)村中12歲兒童�？ń槊绲拿庖咝Ч强隙ǖ�，但也是相對的。
建國以來，我國大量接種卡介苗，使兒童粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率及死亡率都有明顯下降。由于不直接減少社會傳染源（兒童患者痰菌多屬陰性)，故對人群結(jié)核病疫情并無多大影響。
接種方法：液體菌苗的有效期為4－6周，凍干菌苗有效期1年。菌苗應(yīng)含足夠的活菌數(shù)量。因此，菌苗應(yīng)在低溫（2－10℃)和避光條件下運輸、保存（“冷鏈”)；不可使用過期失效菌苗。接種部位一律取左上臂三角肌外緣下端。常用皮內(nèi)注射法,接種后結(jié)素陽轉(zhuǎn)率高達90％以上。
接種反應(yīng)：接種卡介苗后2－3周，一般局部出現(xiàn)紅腫、破潰，常在數(shù)周內(nèi)自行結(jié)痂痊愈。
�。�)化學(xué)藥物預(yù)防開放性肺結(jié)核患者家庭中結(jié)素試驗陽性且與患者密切接觸的成員、結(jié)素試驗新近轉(zhuǎn)為陽性的兒童，以及患非活動性結(jié)核病而正在接受長期大劑量皮質(zhì)激素和免疫抑制劑者，可服用導(dǎo)煙肼（每日5mg/kg)半年至一年，以預(yù)防發(fā)生結(jié)核病，為了早期發(fā)現(xiàn)藥物可能引的肝功能損害，成人在服藥期間宜定期復(fù)查肝功能。
[治療]
抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對結(jié)核病的控制起著決定性的作用，合理的化療可使病灶全部滅菌、痊愈。傳統(tǒng)的休息和營養(yǎng)療法都只起輔助作用。
一、抗結(jié)核化藥物治療（簡稱化療)
�。ㄒ�)化療原則從流行病學(xué)方面，化療的主要作用在于縮短結(jié)核病傳染期、降低死亡率、感染率和患病率。對于每個病人，則為達到臨床和生物治愈的主要措施。合理化療是指對活動性結(jié)核堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。臨床上有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽性、X線病灶具有炎癥成分，或是病灶正在進展或好轉(zhuǎn)階段，均屬活動性肺結(jié)核，是化療的適應(yīng)證。對硬結(jié)已久的病灶則不需化療。對于部分硬結(jié)、痰菌陰性者，可臨床觀察一段時間，若痰菌仍陰性，X線見病灶無活動表現(xiàn)、無明顯結(jié)核毒性癥狀者亦不必化療。
1．早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥活動性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內(nèi)結(jié)核菌以A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結(jié)核藥物可以發(fā)揮其殺菌或抑菌最大作用。此時病灶局部血管豐富，藥物濃度也高，可使炎癥成分吸收、空洞縮小或關(guān)閉、痰菌陰轉(zhuǎn)。所以早期對活動性病灶進行合理化療，可以獲得滿意效果。
實驗證明肺內(nèi)每1g干酪灶或空洞組織中約有結(jié)核菌106－1010條。從未接觸過抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌，對藥物的敏感性并非完全一致。大約每105－106條菌結(jié)核菌中可有1條菌因細胞在因突變而對異煙肼或鏈霉素耐藥。同時對這兩種藥物均耐藥者約在1011條結(jié)核菌中只有1條，同時耐3種藥物的菌則更少。由此而見，如果單用一種藥物治療，可以消滅絕大部分敏感菌，但會留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，最后形成耐藥菌優(yōu)勢生長。但若聯(lián)用兩種或兩種以上藥物，則因耐藥菌罕見，效果比單藥治療為佳。
用藥劑量要適當。藥量不足，組織內(nèi)藥物達不到有效濃度，療效不佳，且細菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。濫用藥物或藥量過大，非但造成浪費，且易產(chǎn)生毒副作用。結(jié)核菌生長緩慢有些只偶爾繁殖（B、C菌群)，因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，便是化療成功的重要關(guān)鍵。要嚴格遵照化療方案所訂的給藥次數(shù)和間隔（如每日1次或每周3次)用藥，避免遺漏或中斷。療程不足使治療不徹底、增加復(fù)發(fā)率。堅持合理全程用藥，一般可使痰菌陰轉(zhuǎn)率達到95％以上，停藥后5年復(fù)發(fā)率低于2％，病死率顯著降低。合理化療可在門診定期隨訪。由于減少了傳染源，結(jié)核病的流行也因而得到控制。
2．藥物與結(jié)核菌血液中（包括巨噬細胞內(nèi))藥物濃度在常規(guī)劑量下，達到試管內(nèi)最低抑制菌濃度（MIC)的10倍以下時才能起殺菌作用，否則僅起抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼和利福平在細胞內(nèi)外都能達到此要求。稱為全殺菌劑。鏈霉素和吡嗪酰胺也是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中方能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細胞，對細胞內(nèi)結(jié)核菌無效；吡嗪酰胺可滲入吞噬細胞，只在偏酸環(huán)境中才有殺菌作用；因此兩藥都只能作為半個殺菌劑。乙胺丁醇、對氨水楊酸等皆為抑菌劑，這些藥物常規(guī)劑量在體內(nèi)均不能達到MIC的10倍以上，由于毒副反應(yīng)又不能再加大其劑量。
早期病灶內(nèi)的結(jié)核菌大部分在細胞外，此時異煙肼殺菌作用最強，鏈霉素次之。炎癥使組織局部PH值下降，細菌代謝減慢（C菌群)，連同一些被吞噬在細胞內(nèi)的結(jié)核菌（B菌群)，都對利福平和吡嗪酰胺敏感。殺滅這些殘留菌（B、C菌群)，可以減少日后復(fù)發(fā)。
