肺結(jié)核

　�。ǘ�)化療方法

　　1．“常規(guī)”化療與短程化療以往常規(guī)使用異煙肼、鏈霉素和對氨水酸鈉12－18個月治療結(jié)核病，習(xí)慣稱為“常規(guī)療法”。但由于療程太長，病家常不能堅(jiān)持全程而影響療效。自發(fā)明利福平以來，化療效果有很大改進(jìn)�，F(xiàn)在聯(lián)用異煙肼、利福平等2個以上殺菌劑，具有較強(qiáng)殺菌（對A菌群)和滅菌（對B、C菌群)效果，可將療程縮短至6－9個月（短程化療)，而療效（痰菌陰轉(zhuǎn)、病灶吸收)和復(fù)發(fā)率均與“常規(guī)化療”同樣滿意。

　　2．間歇用藥、兩階段用藥實(shí)驗(yàn)證明，結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時后，延緩數(shù)天生長。因此，臨床上有規(guī)律地每周3次用藥（間歇用藥)，能達(dá)到每天用藥同樣的效果。在開始化療的1－3個月內(nèi)，每天用藥（強(qiáng)化階段)，其后每周3次間歇用藥（鞏固階段)與每日用藥效果同樣好，且因減少投藥次數(shù)而使毒副反應(yīng)和藥費(fèi)都降低，也方便病人，有利于監(jiān)督用藥，保證全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時，也要聯(lián)合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可以適當(dāng)加大；但有些藥物（如鏈霉素、對氨水楊酸鈉、乙硫異煙胺等)由于副反應(yīng)大，則不宜加大每次投藥劑量（表2-9-2)。

　　3．督導(dǎo)用藥抗結(jié)核用藥至少半年，有時長達(dá)一年半之久,病人往往不能堅(jiān)持。醫(yī)護(hù)人員按時督促用藥，加強(qiáng)訪視宣教，取得病人合作，是作好全程管理的重要環(huán)節(jié)。強(qiáng)化階段利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇等每日一次投藥可形成血中藥物高峰濃度，較每日分次用藥療效為佳，且方便病人，提高病人堅(jiān)持用藥率和效果。

表2-9-2 常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要副反應(yīng)

　　*體重＜50kg用0.45,≥50kg0.6；S、Z、Th用量亦按體重調(diào)節(jié)；△老年人每次0.75g;* *前2月25mg/kg;其后減至15mg/kg。* * *每日分2次服用（其它藥均為每日一次)。

　�。ㄈ�)抗結(jié)核藥物 理想的抗結(jié)核藥物具有殺菌、滅菌或較強(qiáng)的抑菌作用，毒性低，副反應(yīng)少，使用方便，價(jià)格便宜，藥源充足；經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達(dá)到有效濃度，并能滲入吞噬細(xì)胞內(nèi)、漿膜腔和腦脊液內(nèi)，療效迅速而持久。常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、對氨水楊酸鈉等。以下介紹主要抗結(jié)核藥物。

　　1.異煙肼（isoniazid，H)具有殺菌力強(qiáng)、可以口服、副反應(yīng)少、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，能抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸（DNA)的合成，并阻礙細(xì)胞壁的合成。口服后，吸收快，能滲入組織、通過血腦屏障，殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍連續(xù)繁殖或近乎靜止的結(jié)核菌。胸水、干酪樣病灶和腦脊液中的藥物濃度也很高。劑量：成人每日300mg(或每日4－8mg/kg)，一次口服；對小兒每日5－10mg/kg（每日不超過300mg)。結(jié)核性腦膜炎和急性粟粒型結(jié)核病，劑量可以加倍（加大劑量時有可能并發(fā)周圍神經(jīng)炎，可用維生素B6每日300mg預(yù)防；但大劑量維生素B6也可影響異煙肼的療效，故一般劑量異煙肼不需加用維生素B6)。待急性毒性癥狀緩解后可改回常規(guī)用藥劑量。異煙肼可予氣管內(nèi)或胸腔內(nèi)給藥。異煙肼在體內(nèi)通過乙酰化滅活。乙�；�的速度有個體差異�？焖僖阴；�者血清藥物濃度低，有認(rèn)為間歇用藥時須加大劑量。

　　本藥常規(guī)劑量很少發(fā)生副反應(yīng)，偶見周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒（抑制或興奮)、肝臟損害（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高)等。單用本藥3個月，痰菌藥有70％耐藥。

　　2．利福平（rifampin，R)為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結(jié)核菌的機(jī)制在于抑制菌體的RNA聚合酶，從而阻礙mRNA的合成。本藥對細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛和偶爾繁殖的結(jié)核菌（A、B、C菌群)均有作用，常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。成人每日1次，空腹口服450－600mg。本藥副反應(yīng)輕微，可有消化道不適、流感癥候群，有時可發(fā)生短暫性肝功能損害、轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。近年來一些長效的利福類衍生物陸續(xù)問世，如環(huán)戊哌嗪利福霉素（rifapentine，DL473，利福噴汀)在人體內(nèi)半衰期長，故每周口服一次，療效與每日服用利福平相仿。螺環(huán)哌啶利福霉素（ansamycin,LM427,利用布汀)對某些已對其它抗結(jié)核藥物失效的菌株（如鳥-胞內(nèi)復(fù)合型分支桿菌)的作用比利福平強(qiáng)。

　　3．吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z)能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服。副反應(yīng)有高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸道反應(yīng)和肝損害。

　　4．鏈霉素（streptomycin，S)為廣譜氨基甙類抗生素，對結(jié)核菌有殺菌作用，能干擾結(jié)核菌酶活性，阻礙蛋白合成。對細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較小。劑量：成人每日肌肉注射1g（50歲以上或腎功能減損者可用0.75g)，間歇療法為每周2次，每次肌肉注射1g。妊娠婦女慎用。

　　5．乙胺丁醇（ethambutol，E)對結(jié)核菌有抑菌作用，與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用時，可延緩細(xì)菌對其他藥物耐藥性的出現(xiàn)。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改為每日15mg/kg，副反應(yīng)很少為其優(yōu)點(diǎn)。有時發(fā)生胃腸道不適。劑量過大時可引起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲點(diǎn)、紅綠色盲等，停藥后多能恢復(fù)。

　　6．對氨水楊酸鈉（sodium para-aminosalicylate，P)　為抑菌藥, 與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可以延緩對其他藥物耐藥性的發(fā)生。抗菌作用可能在結(jié)核菌葉酸的合成過程中與對氨苯甲酸（PABA)競爭，從而影響結(jié)核菌的代謝。劑量：成人每日8－12g ,分2－3次口服。副反應(yīng)有胃納減退、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應(yīng)，也可每日12g加入5％－10％葡萄糖液50ml避光靜脈滴注，1個月后仍改口服。

　�。ㄋ�)化療方案 視病情輕重、痰菌有無和細(xì)菌耐藥情況，以及經(jīng)濟(jì)條件、藥源供應(yīng)等，選擇化療方案�；�療方案多種多樣。現(xiàn)有抗結(jié)核藥物較多（表2-9-2)，還不斷有新藥出現(xiàn)。無論何種方案，符合前述化療原則方能奏效�，F(xiàn)舉例如下。

　　1．初治病例　未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療的病例中，有的痰涂片結(jié)核菌陽性（涂陽)，一般病情較重，有傳染性；也有的涂陰性，病變范圍不大；所用化療方案亦有強(qiáng)弱不同。

　　初治涂陽病例，無論培養(yǎng)是否陽性，可以用異煙肼（H)、利福平（R)和吡嗪酰胺（Z)組合為基礎(chǔ)的6個月短化方案，痰菌常較快轉(zhuǎn)陰，療程短，便于隨訪管理。舉數(shù)種方案如下：

　�、徘�2個月強(qiáng)化期用鏈霉素（或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，每日1次;后4個月繼續(xù)用異煙肼和利福平，每日1次，寫作2S（E)HRZ／4HR。

　�、埔嗫稍陟柟唐诟羧沼盟帲�即每周用藥3次)，寫作2S（E)HRZ／4H3R3。

　�、且嗫扇�程隔歇用藥，寫作2S3（E3)H3R3Z3／4H3R3。

　�、葟�(qiáng)化期用異煙肼、鏈霉素和對氨水楊酸（或乙胺丁醇)，鞏固期用2種藥10個月，寫作2HSP（E)／10HP（E)。

　�、蓮�(qiáng)化期1個月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個月每周2次用藥，寫作1HS／11H2S2。

　　以上⑴、⑵、⑶為短化方案，⑷⑸為“常規(guī)化療”方案。若條件允許，宜盡量采用短化方案。

　　初治涂陰病例若培養(yǎng)也為陰性，但X線及臨床表現(xiàn)提示活動性肺結(jié)核者，應(yīng)慎重排除其他肺部疾患。除粟粒性肺結(jié)核或有明顯空洞者可采用初治涂陽病例的化療方案外，其他初治涂陰病人可用以下較弱方案；2SHRZ／2H2R2，2H3R3Z3／2H3R3或1SH／11HP（E)，并隨訪痰菌有無陽性。

　　2．復(fù)治病例初治化療合理，結(jié)核菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥性，痰菌陽性，病變遷延反復(fù)。復(fù)治病例應(yīng)該選擇聯(lián)用敏感藥物。結(jié)核菌的藥物敏感試驗(yàn)可以幫助選藥，但一般費(fèi)時較長，價(jià)格較貴。故臨床常用的方法是根據(jù)病人既往詳細(xì)用藥情況，選出過去未用的或很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過的藥物（可能結(jié)核菌仍對之敏感)，另訂方案，聯(lián)用二種或二種以上敏感藥物進(jìn)行治療。

　　復(fù)治病例，一般可用如下方案：

　　（1)2S（E)HRZ／4HR，督導(dǎo)化療，保證規(guī)律用藥。6個月療程結(jié)束時痰菌仍未陰轉(zhuǎn)者，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍未陰轉(zhuǎn)，可采用下述復(fù)治方案。

　�。�2)初治規(guī)則治療失敗的病人，可用2S3H3R3Z3E3／6H3R3E3。

　�。�3)慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那霉素（K)、丙硫異煙胺（1321Th)、卷曲霉素（CP)等，在嚴(yán)密觀察副反應(yīng)情況下進(jìn)行治療，療程以6－12個月為宜。氟喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星、斯伯沙星sparfloxacin等)有中等強(qiáng)度的抗結(jié)核作用，在常用藥物已耐藥的病例可以加入聯(lián)用方案。痰菌陰轉(zhuǎn)、或出現(xiàn)嚴(yán)重藥物副反應(yīng)不能耐受時，為停藥指征。

上一頁  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] 下一頁