2．膽汁由膽管排入腸道受阻—阻塞性黃疸
常見(jiàn)于膽道結(jié)合、蛔蟲(chóng)、腫瘤或膽管炎，使膽道狹窄或阻塞。膽汁排入腸道受阻，阻塞上部的膽管內(nèi)則有大量的膽汁淤積，膽管擴(kuò)張，壓力升高，膽汁通過(guò)破裂的小膽管和毛細(xì)膽管而流入組織間隙和血竇，引起血內(nèi)膽紅素增多（膽汁酸鹽也進(jìn)入血循環(huán))，產(chǎn)生黃疸（圖15－6，15－8)。
阻塞性黃疸（obstructive jaundice)的膽色素代謝特點(diǎn)和肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸很難加以區(qū)別（表15－2)，都表現(xiàn)為血清結(jié)合膽紅素明顯增多，尿內(nèi)膽紅素陽(yáng)性，尿和糞內(nèi)尿（糞)膽素元減少，如膽道完全阻塞，尿（糞)膽素元可以沒(méi)有，但是阻塞上部膽道有感染，結(jié)合膽紅素可被細(xì)菌還原為尿（糞)膽素元，吸收入血由腎臟排出。由于對(duì)這兩種黃疸治療不同，必須認(rèn)真加以區(qū)別，肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，除膽色素代謝障礙外，往往有其它肝功能的損害。另外，肝臟穿剌取活組織檢查和膽道造影，對(duì)確定診斷有較大的幫助。
圖15－8 結(jié)合型膽紅素返流入血機(jī)理……未結(jié)合膽紅素——結(jié)合膽紅素
M：滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，L：溶酶體，G：Golgi（高爾基)氏器
1.肝細(xì)胞之間的橋粒體受破壞，毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁流入狄氏腔和血竇。
2.小膽管破裂，膽汁流入組織間隙，再吸收入血。
3.肝膽汁分泌方向發(fā)生改變，由肝細(xì)胞分泌入狄氏腔和血竇。
肝內(nèi)膽汁淤積和阻塞性黃疸時(shí)，不僅血清結(jié)合膽紅素增加，膽汁酸鹽在血液中也大量增加。膽汁酸鹽可剌激皮膚感覺(jué)神經(jīng)，引起搔癢；通過(guò)對(duì)迷走神經(jīng)作用而引起心動(dòng)徐緩，血壓降低。膽汁酸鹽也有抑制腦的呼吸作用，表現(xiàn)為疲倦，精神不振。
膽汁酸鹽排入腸道減少，可引起脂肪消化吸收不良，維生素K等脂溶性維生素吸收減少。正常凝血酶原和凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成需要有維生素K參與，如果維生素K缺乏，上述凝血因子的谷氨酸殘基不能羥化成γ-羧基谷氨酸殘基，就不能Ca++結(jié)合參與凝血過(guò)程，而使血液凝固性降低。醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供
(六)肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和膽汁分泌綜合性障礙
上面我們從膽色素代謝障礙的各個(gè)環(huán)節(jié)，討論了黃疸發(fā)生的機(jī)理。但在疾病過(guò)程中，黃疸的發(fā)生，往往不是某單一環(huán)節(jié)障礙的結(jié)果，常涉及到多個(gè)環(huán)節(jié)，例如肝細(xì)胞性黃疸和新生兒生理性黃疸等。
1．肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸（hepatocellular jaundice)是由于感染或中毒，使肝細(xì)胞受損害（肝竇面肝細(xì)胞膜微突減少，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)減少，變得稀疏和空泡形成，線粒體腫脹，基質(zhì)混濁，內(nèi)嵴呈灶性消失，毛細(xì)膽管微絨毛減少，變平、不規(guī)則)，肝細(xì)胞對(duì)未結(jié)合膽紅素的攝取、結(jié)合膽紅素的形成和肝膽汁的分泌發(fā)生了一系列障礙而引起的黃疸。其膽色素代謝變化比較復(fù)雜，主要變化是（表15－2)：
�。�1)由于肝細(xì)胞對(duì)未結(jié)合膽紅素?cái)z取障礙和結(jié)合膽紅素生成減少，血清未結(jié)合膽紅素增多。
（2)由于肝細(xì)胞膽汁分泌功能受損，肝膽汁分泌障礙，肝內(nèi)膽汁淤積，或由于肝內(nèi)小膽管炎，引起機(jī)械性阻塞，而使膽汁從肝細(xì)胞反流入血；分泌到毛細(xì)膽管的膽汁，還可通過(guò)變性壞死的肝細(xì)胞或肝細(xì)胞之間的間隙反流入血，而使血清結(jié)合膽紅素增多。
�。�3)血清未結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素增多，膽紅素定性試驗(yàn)陽(yáng)性雙相反應(yīng)。
�。�4)由于排入腸道的膽汁減少，糞和尿內(nèi)尿（糞)膽素元一般是減少的。
�。�5)尿內(nèi)膽紅素陽(yáng)性。
2．新生兒生理性黃疸 新生兒生理性黃疸（icterus neonatorum)可見(jiàn)于50－60％出生后第一周的新生兒，這種黃疸的發(fā)生有以下一些原因：
�。�1)生下后，血液內(nèi)原來(lái)過(guò)多的紅細(xì)胞被破壞，未結(jié)合膽紅素生成過(guò)多。
�。�2)肝細(xì)胞內(nèi)載體蛋白—Y蛋白少，肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素的能力不足。
�。�3)肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶生成不足，結(jié)合膽紅素生成少。
（4)肝細(xì)胞膽汁分泌器發(fā)育不完善，對(duì)肝膽汁分泌的潛力不大。
這種黃疸以血清未結(jié)合膽紅素增多為主，如沒(méi)有先天性膽紅素代謝缺陷，可以逐漸消退。
3．藥物性黃疸
藥物可干擾膽紅素代謝各個(gè)環(huán)節(jié)，例如：
退熱鎮(zhèn)痛藥非那西汀，可引起溶血，使膽紅素生成過(guò)多。
磺胺類(lèi)、水楊酸類(lèi)藥，可競(jìng)爭(zhēng)性地與白蛋白結(jié)合，使血中未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。
驅(qū)蟲(chóng)藥黃棉馬酸，能爭(zhēng)奪Z蛋白，膽道造影劑能爭(zhēng)奪Y蛋白，使肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取及在肝細(xì)胞內(nèi)的運(yùn)輸受影響。
新生霉素、氯霉素、利福平可抑制葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶，使結(jié)合膽紅素形成受影響。
氯丙嗪甲基睪丸酮等作用于微膽管的排泌裝置，造成肝內(nèi)膽汁淤滯。
藥物性黃疸只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥，一般予后良好。
