黃疸

　　三、膽色素代謝障礙的基本環(huán)節(jié)及各型黃疸膽色素代謝的特點(diǎn)

　�。ㄒ�)未結(jié)合膽紅素生成過多

　　這主要是由于紅細(xì)胞本身的內(nèi)有缺陷（如某些酶的缺乏或血紅蛋白異常)或紅細(xì)胞受外源性溶血因素的損害（如瘧疾、免疫性溶血、蛇毒、苯胺等)，造成大量紅細(xì)胞破壞，產(chǎn)生大量的未結(jié)合膽紅素，若超過了肝細(xì)胞的處理能力，則使血液中未結(jié)合膽紅素增多，而出現(xiàn)黃疸。在一些貧血的病人，由于骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生，骨髓內(nèi)無效性紅細(xì)胞生成增多，這種紅細(xì)胞多在“原位”破壞，而未能進(jìn)入血循環(huán)，或是進(jìn)入血循環(huán)后紅細(xì)胞生存的時(shí)間很短（數(shù)小時(shí))，而使未結(jié)合膽紅素增多。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com

　　由于紅細(xì)胞破壞過多，使未結(jié)合膽紅素增多而引起的黃疸，稱為溶血性黃疸（hemolytic jaundice)。其膽色素代謝特點(diǎn)是（表15－2)：

表15－2　各型黃疸的膽色素代謝變化特點(diǎn)

　�。�正�！� 增加↑ 　減少↓　 沒有○

　　1．血清未結(jié)合膽紅素增多由于肝臟對(duì)未結(jié)合膽紅素的處理有很大的儲(chǔ)備力，一般血清總膽紅素含量不超過3－5毫克％。血清膽紅素定性試驗(yàn)呈間接陽性反應(yīng)。

　　2．糞內(nèi)尿（糞)膽素元增多這是由于肝臟加強(qiáng)制造結(jié)合膽紅素，排入腸道的膽紅素增多所致。

　　3．尿內(nèi)尿（糞)膽素元增多，膽紅素陰性。

　�。ǘ�)肝細(xì)胞對(duì)膽紅素?cái)z取障礙，

　　肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素障礙，可見于下列原因：

　　1．由于肝細(xì)胞受損害（如病毒性肝炎或藥物中毒)，使肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素的功能降低。

　　2．新生兒肝臟的發(fā)育尚未完善，肝細(xì)胞內(nèi)載體蛋白少，因而肝細(xì)胞攝取膽紅素的能力不足。

　　3．吉伯特（Gibert)氏病是一種先天性、非溶血性黃疸，它是由于肝細(xì)胞竇側(cè)微絨毛對(duì)膽紅素的攝取障礙所致。臨床檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，這種病人的肝臟對(duì)未結(jié)合膽紅素的清除能力只有正常人的1/3，其血清膽紅素一般不超過3毫克％（在血清膽紅素高于5毫克％和重型病例中，還發(fā)現(xiàn)肝組織內(nèi)UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性降低)。

　　肝細(xì)胞攝取障礙的膽色素代謝特點(diǎn)是（表15－2)：血中未結(jié)合膽紅素增高，血清膽紅素定性試驗(yàn)呈間接陽性反應(yīng)；尿內(nèi)無膽紅素；糞和尿排出的尿（糞)膽素元偏低。

　�。ㄈ�)肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素結(jié)合障礙

　　肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素結(jié)合障礙可見于下列原因：

　　1．肝細(xì)胞受損害（如病毒性肝炎或藥物中毒)，使肝內(nèi)葡萄糖醛酸生成減少或UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶受抑制。

　　2．新生兒肝內(nèi)UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的生成不足（要在出生后10個(gè)月左右才漸趨完善)。而且母乳汁內(nèi)的孕二醇，對(duì)UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶有抑制作用。

　　3．克里格勒—納亞（Crigler-Najiar)二氏綜合征：這是一種伴有核黃疸的新生兒非溶血性、家族性黃疸。用同位素標(biāo)記膽紅素所作的試驗(yàn)證明，肝臟不能使膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合。這是由于肝臟缺少UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶所致。這種黃疸危害性大，大多數(shù)患兒死于核黃疸（nuclear jaundice)，或稱膽紅素腦病。因?yàn)槲唇Y(jié)合膽紅素毒性比較大，高濃度的未結(jié)合膽紅素有抑制氧化磷酸化作用。另外未結(jié)合膽紅素是脂溶性的，和脂質(zhì)多的組織親和力大；再加上新生兒或嬰幼兒血腦屏障發(fā)育還不完善，未結(jié)合膽紅素容易透入腦組織，沉積在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，特別是在大腦基底核、丘腦、海馬被膽紅素所深染（故稱核黃疸)，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，表現(xiàn)為精神不振、嗜睡、肌肉張力降低或增強(qiáng)，甚至發(fā)生角弓反張、肌肉痙攣和強(qiáng)直。

　　肌細(xì)胞內(nèi)膽紅素結(jié)合障礙，膽色素的代謝特點(diǎn)是（表15－2)。

　�。�1)血清未結(jié)合膽紅素增高（Grigler-Najiar二氏綜合征Ⅰ型，UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶完全缺乏，血清未結(jié)合膽紅素可高達(dá)25－45mg％)，血清膽紅素定性試驗(yàn)呈間接陽性反應(yīng)。醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供

　�。�2)尿內(nèi)無膽紅素。

　�。�3)由于結(jié)合膽紅素生成減少，因此，尿（糞)膽素元從糞和尿排出明顯減少。

　　（四)肝細(xì)胞對(duì)膽紅素分泌障礙

　　肝細(xì)胞內(nèi)結(jié)合膽紅素是與膽固醇、膽汁酸鹽、卵磷脂、水及電解質(zhì)組成肝膽汁，通過高爾基復(fù)合體和微絨毛，分泌到毛細(xì)膽管的�！皢渭兊摹被蜻x擇性膽紅素分泌障礙是很少的。杜賓—約翰森（Dubin-Johnson)綜合征和羅特（Rotor)綜合征，是兩種很相似的慢性特發(fā)性黃疸，可發(fā)生在同一家族中。其膽色素代謝特點(diǎn)是：血清內(nèi)結(jié)合膽紅素增多，呈直接陽性反應(yīng)；尿中膽紅素陽性。同時(shí)肝細(xì)胞對(duì)酚四溴酞鈉（BSP)的排泄也有障礙，但膽汁酸鹽分泌和膽流正常，沒有膽汁淤積。目前認(rèn)為可能是由于肝細(xì)胞對(duì)膽紅素和帶陰性離子異性染料的分泌有先天性缺陷，膽紅素不能定向地向毛細(xì)膽管分泌而返流入血竇，使血清內(nèi)結(jié)合膽紅素增多。

　　(五)膽汁的分泌和排泄障礙　

　　這里包括兩種情況,一是肝內(nèi)膽汁淤積(肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸)。二是膽汁由膽管排入腸道受阻，引起的阻塞性黃疸。膽道阻塞，毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁流不出去，以致壓力升高,膽汁濃縮或膽栓形成，也反過來阻礙膽汁的分泌.

　　1．肝內(nèi)膽汁淤積(intrahepatic cholestasis)由于各種原因使肝細(xì)胞排泌膽汁障礙,以致肝內(nèi)膽汁淤滯和血中膽汁成分增多,而無膽道阻塞者,稱為肝內(nèi)膽汁淤積�？梢娪谠�發(fā)性膽汁性肝硬變、病毒性肝炎、某些藥物的損害（如酒精、氯丙嗪、睪丸酮、妊酮等)及個(gè)別孕婦。其病變特點(diǎn)：光鏡下，可見有肝細(xì)胞腫脹，內(nèi)有膽色素沉積；嚴(yán)重的，有少數(shù)肝細(xì)胞變性壞死，毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁濃縮和有膽栓形成。電鏡下，毛細(xì)膽管擴(kuò)張，微絨毛減少，變平、甚至消失，滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)呈不規(guī)則之增生，線粒體的嵴卷曲，毛細(xì)膽管周圍溶酶體增多等。

　　肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制，目前還不完全清楚，可能與下列因素有關(guān)：

　�。�1)自身免疫機(jī)制 原發(fā)性膽汁性肝硬化被認(rèn)為與自身免疫有密切關(guān)系，早期見小膽管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤和小膽管上皮細(xì)胞增生和壞死；以后發(fā)展成小膽管周圍纖維組織增生和小葉間膽管萎縮，數(shù)目減少。病人血中抗線粒體抗體、抗小膽管抗體檢出率高，免疫球蛋白濃度高。

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