2012年度甘肅省衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)資格神經(jīng)外科學(xué)考試試題(二)
腦膜炎
化膿性腦膜炎
【 病史采集 】
1．發(fā)病年齡，發(fā)病季節(jié)，前驅(qū)疾病及接觸史。
2．癥狀：
（1) 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱，全身不適及上呼吸道癥狀。嚴(yán)重病例出現(xiàn)感染性休克。
（2) 神經(jīng)癥狀：頭痛、嘔吐、頸項強直為突出癥狀，伴有精神癥狀、意識改變及局限性或全身性癲癇發(fā)作。
【 物理檢查 】
1．體溫、血壓、皮膚皮疹、瘀血和瘀斑，新生兒注意前囟飽滿和角醫(yī),,學(xué)全在.線提.供m.gydjdsj.org.cn弓反張。
2．意識狀態(tài)、顱神經(jīng)功能。
3．肌力、肌張力。
4．病理征、腦膜刺激征。
5．并發(fā)硬膜下積液、積膿、腦積水和腦膿腫時出現(xiàn)相應(yīng)體征。
【 輔助檢查 】
1．實驗室檢查：血白細(xì)胞計數(shù)、腦脊液壓力、細(xì)胞計數(shù)、糖、氯化物定量。腦脊液涂片及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，應(yīng)多次采血送檢。腦脊液應(yīng)于無菌試管內(nèi)離心，取沉淀物培養(yǎng)。同時測定腦脊液乳酸、乳酸脫氫酶、溶菌酶濃度和ＰＨ值。選擇免疫學(xué)方法檢測抗原，方法有對流免疫電泳、乳膠凝集、反向間接血凝試驗、菌體協(xié)同凝集試驗、放射免疫法等。皮膚出血點細(xì)菌培養(yǎng)。
2．頭顱影像學(xué)檢查：CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦膿腫、腦水腫、腦室擴大和硬膜下積液等。
【 診斷要點 】
1．流行季節(jié)，或有前驅(qū)感染性疾病。
2．發(fā)熱、頭痛、嘔吐。
3．腦膜刺激征陽性，嬰兒前囟隆起。
4．腦脊液、血或皮膚出血點細(xì)菌培養(yǎng)陽性。醫(yī)學(xué)全在線.搜集.整理m.gydjdsj.org.cn
5．腦脊液或血液或尿液中特異性抗體陽性。
【 鑒別診斷 】
1．病毒性腦膜炎。
2．結(jié)核性腦膜炎。
3．腦腫瘤。
4．蛛網(wǎng)膜下腔出血。
5．其他原因引起的昏迷。
【 治療原則 】
1．一般治療：對癥及支持治療。煩燥不安予鎮(zhèn)靜劑；驚厥者止痙；有腦水腫用脫水劑。
2．抗生素應(yīng)用：根據(jù)不同病原選擇有效抗生素，其原則為及早、足量、聯(lián)合應(yīng)用，療程要足。急性期應(yīng)靜脈給藥；必要時鞘內(nèi)或腦室內(nèi)給藥。
（1) 腦膜炎球菌腦膜炎：首選磺胺藥。磺胺嘧啶首次50～100mg/kg,靜脈緩慢注入，以后80～160mg/kg，分４次口服或靜脈注入。同時給予等量碳酸氫鈉和足量水分。如治療后48h癥狀仍不減輕，體溫不下降，則需及時改藥。
對暴發(fā)型流腦，宜大劑量青霉素（600～1200nu/d)或／和氯霉素150mg/kg.d，分次靜滴，后者應(yīng)密切注意對骨髓的抑制作用。
（2)肺炎球菌腦膜炎：首選青霉素。成人劑量800萬～1200萬u/d，分次肌注或靜滴，2周為一療程。
氨芐西林，兒童 0.1～0.15g/kg.d，成人6～8g/d，分4～6次肌注或靜滴。
對青霉素過敏者，可選用氯霉素，劑量同流腦。頭孢霉素，如頭孢呋肟、頭孢唑肟、頭孢氨噻肟可有良效。
（3)金黃色葡萄球菌腦膜炎：首選甲氧苯青霉素，劑量12g/d，分次肌注或靜滴，4周為一療程，青霉過敏者可用萬古霉素，劑量為2g/d。桿菌肽對葡萄球菌有高度活性，使用時耐受性好，成人常用量為5000u，鞘內(nèi)注射，每周2～3次。
（4)流感桿菌腦膜炎：以氨芐西林或氯霉素作為首選藥物，劑量同上。
（5)腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎：
1) 大腸桿菌：氨芐西林+慶大霉素（或卡那霉素)或妥布霉素；
2) 肺炎桿菌：頭孢噻啶+慶大霉素（或卡那霉素)、阿米卡星，妥布霉素；
3) 綠膿桿菌：羧芐西林+慶大霉素（或阿米卡星)，多粘菌素B；
4) 變形桿菌：氨芐（或羧芐)青霉素+卡那（或慶大)霉素；
5) 產(chǎn)氣桿菌：頭孢噻啶+慶大霉素；醫(yī),學(xué).全,在.線m.gydjdsj.org.cn
6) 沙門菌屬：氨芐西林或氯霉素；
7) 沙雷菌：氨芐西林（或氯霉素)+慶大霉素（或卡那霉素)；
8) 糞產(chǎn)堿桿菌：氯霉素或多粘菌素B、E。
【 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 】
1．治愈：癥狀及體征消失，血液白細(xì)胞計數(shù)及分類恢復(fù)正常。腦脊液細(xì)胞數(shù)少于0.05×10９/L，全部為淋巴細(xì)胞，糖及蛋白定量正常。
2．好轉(zhuǎn)：癥狀及體征明顯改善，實驗室檢查有所改善。
3．凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。
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