2012年度甘肅省醫(yī)學(xué)高級專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科專業(yè)考試題庫(三)
二、肺泡蛋白質(zhì)沉積癥
肺泡蛋白質(zhì)沉積癥（pulmonary alveolar proteinosis,PAP)是指肺泡和細支氣管腔內(nèi)充滿不可溶性富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)的疾病。臨床上以隱襲性漸進性氣促和雙肺彌漫性陰影為其特征。屬于少見病，但近年來臨床診斷的病例數(shù)有所增加。好發(fā)于中青年男性。病因未明，可能與抗粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF)抗體、遺傳基因和某些基礎(chǔ)疾病（造而系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和免疫缺陷性疾病)有關(guān)。
【病理】
肺大部分呈實變，胸膜下可見黃色或黃灰色結(jié)節(jié)，切面有黃色液體滲出。鏡檢示肺泡及細支氣管內(nèi)充填有富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)，嗜酸性、過碘酸雪夫（PAS)染色陽性。醫(yī)學(xué).全在.,線提,供m.gydjdsj.org.cn肺泡隔及周圍結(jié)構(gòu)基本完好。電鏡下可見肺泡巨噬細胞大量增加，吞噬肺表面活性物質(zhì)，細胞腫脹，呈空泡或泡沫外觀。
【臨床表現(xiàn)】
發(fā)病多隱襲，典型癥狀為活動后氣促，以后進展至休息時亦感氣促，咳白色或黃色痰。全身癥狀不明顯，但可繼發(fā)肺部感染而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。早期輕癥病例可無癥狀，僅X線有異常表現(xiàn)。
體征常不明顯，肺底偶聞及少量捻發(fā)音；重癥病例出現(xiàn)呼吸衰竭時有相應(yīng)的體征。胸部X線表現(xiàn)為兩肺彌散性磨玻璃影，病情進展可出現(xiàn)斑片狀影和融合實變影，常有支氣管氣相。肺內(nèi)病灶分布不均勻，通常在肺門附近較明顯，酷似心源肺水腫。醫(yī)學(xué)全在,線m.gydjdsj.org.cnHRCT可顯示病灶與周圍正常組織形成鮮明對照的“地圖狀”改變，小葉間隙和間隔不規(guī)則增厚形成多角形態(tài)的“鋪路石”或“碎石路樣”。
【診斷】
主要根據(jù)臨床、影像學(xué)和支氣管肺泡灌洗物特點（牛奶狀、放置后沉淀、脂蛋白含量高和PAS染色陽性)，或經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢病理診斷。
【治療】
目前沒有明確有效的藥物治療。主要采用肺灌洗治療，在全麻下經(jīng)雙腔氣管導(dǎo)管實行一側(cè)肺通氣、另一側(cè)肺灌洗。灌洗液用37℃生理鹽水，每次灌洗200-500ml，直至回收液體清亮。通常需要的灌洗總量為5000-1200Oml。一側(cè)灌洗完后，根據(jù)患者的具體情況決定繼續(xù)做另一側(cè)肺灌洗或間隔幾天后再做對側(cè)灌洗。灌洗治療后，多數(shù)患者的呼吸困難和肺功能顯著改善或恢復(fù)正常，X線胸片可變清晰。緩解狀態(tài)多數(shù)可保持數(shù)年以上。少數(shù)患者復(fù)發(fā)，可再做肺灌洗。醫(yī)學(xué).全在線m.gydjdsj.org.cn部分患者對粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF)替代治療反應(yīng)良好。
三、其他彌漫性間質(zhì)性肺疾病
ILD的病因眾多，除特發(fā)性間質(zhì)性肺炎以外，按病因分類，還包括結(jié)締組織病、藥物誘發(fā)、過敏性、遺傳性和放射性等疾病引起的ILD。
（一)非特異性間質(zhì)性肺炎（non -specific interstitial pneumonia, NSIP)
系指llP中病理表現(xiàn)不能診斷為其他已確定類型的間質(zhì)性肺炎。根據(jù)細胞成分和纖維化成分，NSIP的肺病理改變可分為3個亞型：Ⅰ型以間質(zhì)性炎癥（細胞型)為主，Ⅱ型兼有炎癥和纖維化，Ⅲ型以纖維化為主。NSIP的病理特點是時相均一的炎癥和纖維化表現(xiàn)，蜂窩肺很少見。
NSIP患者的臨床表現(xiàn)差異大,多發(fā)于40-6O歲，大部分患者有吸煙史，發(fā)病過程通常呈漸進性，少數(shù)表現(xiàn)為亞急性。病程長短不一。咳嗽、呼吸困難和乏力是常見的癥狀，可伴發(fā)熱和杵狀指。雙下肺可聞及吸氣相末的爆裂音。胸部X線主要表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀或斑片狀模糊影，多累及下肺。胸部HRCT表現(xiàn)為雙肺斑片狀磨玻璃影或?qū)嵶冇埃蕦ΨQ性分布，并以胸膜下區(qū)域為顯著，伴不規(guī)則線影和細支氣管擴張。肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散量減少。支氣管肺泡灌洗液中的淋巴細胞比例增高，T細胞亞群、CD4/CD8有明顯比例倒置。診斷主要根據(jù)臨床特征、胸部HRCT、肺通氣及彌散功能、病理活檢及排除其他已知原因?qū)е碌腎LD。
目前采用腎上腺糖皮質(zhì)激素作為首選治療藥物。大多數(shù)患者經(jīng)治療后預(yù)后較好,5年存活率為90% ,部分患者幾乎能完全緩解。但可能復(fù)發(fā)，少數(shù)患者病情持續(xù)進展甚至死亡。
（二)結(jié)締組織病所致肺間質(zhì)性疾病
如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎等均可累及肺，產(chǎn)生肺間質(zhì)纖維化的病理、病理生理、影像學(xué)和臨床表現(xiàn)�？珊喜⒂�胸腔積液。早期患者可能沒有明顯的臨床癥狀。參閱第九篇有關(guān)章節(jié)。
（三)藥物性彌漫性肺間質(zhì)纖維化
可引起彌漫性間質(zhì)性肺炎和肺纖維化的藥物日益增多，包括胺碘酮及抗腫瘤藥物或細胞毒藥物（甲氨蝶呤、白消安、博來霉素等)、六烴季胺、麥角新堿、肼屈嗪、苯妥英鈉（大侖丁)、呋喃妥因等。用藥到發(fā)病間隔的時間不一，可為急性型或慢性型。除了博來霉素等致肺纖維化強的藥物以外，多數(shù)表現(xiàn)為慢性型。至今對發(fā)生肺纖維化的機制還不很清楚。如博來霉素通過氧自由基作用于肺泡，引起Ⅱ型上皮細胞增生及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和巨噬細胞性肺泡炎。炎癥細胞可釋放TNF-a、血小板衍化生長因子等細胞因子，促使肺纖維化的形成�；颊呖沙霈F(xiàn)氣促，或X線胸片見肺間質(zhì)性改變。早期停服藥后大多可恢復(fù)，但發(fā)展到纖維化則吸收困難。糖皮質(zhì)激素治療可有一定效果。
（四)慢性嗜酸性粒細胞性肺炎（chronic eosinophiliC pneumonia)
本病病因不明。病理改變是肺間質(zhì)、肺泡和細支氣管內(nèi)有成熟嗜酸性粒細胞為主的白細胞浸潤，伴有少量淋巴細胞和多核巨細胞�？尚纬伞笆人嵝阅撃[”。本病多見于中青年女性，臨床表現(xiàn)為慢性病程，有發(fā)熱、咳嗽伴氣促，偶有少量咯血。醫(yī)學(xué).全在線m.gydjdsj.org.cn可有體重減輕、盜汗。周圍血嗜酸性粒細胞的比例多在20％-7O％。胸部X線片顯示非段或葉性分布的片狀陰影，常為雙側(cè)外帶分布（“肺水腫反轉(zhuǎn)”表現(xiàn))，陰影可呈游走性。診斷主要根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)、血嗜酸性粒細胞增高和治療后的反應(yīng)等，但需除外其他嗜酸性粒細胞增多伴肺部病變（如單純性肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、哮喘型肺嗜酸性粒細胞增多癥和熱帶嗜酸性粒細胞增多癥等)。糖皮質(zhì)激素（潑尼松30-4Omg/d)治療效果顯著，常可恢復(fù)正常，因停藥較易復(fù)發(fā)，故療程需在一年以上。
