2012年度江西省醫(yī)學(xué)高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)考試題庫(kù)(二)
第四章 支氣管擴(kuò)張癥
【實(shí)驗(yàn)檢查及其他】
胸部X線平片檢查時(shí)，囊狀支氣管擴(kuò)張的氣道表現(xiàn)為顯著的囊腔，腔內(nèi)可存在氣液平面（圖2-4-1)。囊腔內(nèi)無(wú)氣液平面時(shí)，很難與大皰性肺氣腫或嚴(yán)重肺間質(zhì)病變的蜂窩肺鑒別。支氣管擴(kuò)張的其他表現(xiàn)為氣道壁增厚，主要由支氣管周?chē)难装Y所致。由于受累肺實(shí)質(zhì)通氣不足、萎陷，擴(kuò)張的氣道往往聚攏，縱切面可顯示為“雙軌征”，橫切面顯示“環(huán)形陰影”。這是由于擴(kuò)張的氣道內(nèi)充滿了分泌物，管腔顯像較透亮區(qū)致密，產(chǎn)生不透明的管道或分支的管狀結(jié)構(gòu)。但是這一檢查對(duì)判斷有無(wú)支氣管擴(kuò)張缺乏特異性，病變輕時(shí)影像學(xué)檢查可正常。
可明確支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷的影像學(xué)檢查為支氣管造影，是經(jīng)導(dǎo)管或支氣管鏡在氣道表面滴注不透光的碘脂質(zhì)造影劑，直接顯像擴(kuò)張的支氣管。但由于這一技術(shù)為創(chuàng)傷性檢查，現(xiàn)已被CT取代，后者也可在橫斷面上清楚地顯示擴(kuò)張的支氣管（圖2-4-2)。高分辨CT（HRCT)的出現(xiàn)，進(jìn)一步提高了CT診斷支氣管擴(kuò)張的敏感性。由于其無(wú)創(chuàng)、易重復(fù)、易被患者接受，現(xiàn)已成為支氣管擴(kuò)張的主要診斷方法。
其他檢查有助于支氣管擴(kuò)張的直觀或病因診斷。醫(yī)學(xué).全在線m.gydjdsj.org.cn當(dāng)支氣管擴(kuò)張呈局灶性且位于段支氣管以上時(shí)，纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)彈坑樣改變。痰液檢查常顯示含有豐富的中性粒細(xì)胞以及定植或感染的多種微生物。痰涂片染色以及痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可指導(dǎo)抗生素治療。肺功能測(cè)定可以證實(shí)由彌漫性支氣管擴(kuò)張或相關(guān)的阻塞性肺病導(dǎo)致的氣流受限。
【診斷和鑒別診斷】
（一)診斷
根據(jù)反復(fù)咯膿痰、咯血的病史和既往有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染病史，HRCT顯示支氣管擴(kuò)張的異常影像學(xué)改變，即可明確診斷為支氣管擴(kuò)張。纖支鏡檢查或局部支氣管造影，可明確出血、擴(kuò)張或阻塞的部位。還可經(jīng)纖支鏡進(jìn)行局部灌洗，采取灌洗液標(biāo)本進(jìn)行涂片、細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，進(jìn)一步協(xié)助診斷和指導(dǎo)治療。
（二)鑒別診斷醫(yī)學(xué).全在線m.gydjdsj.org.cn
需與支氣管擴(kuò)張鑒別的疾病主要為慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結(jié)核、先天性肺囊腫、支氣管肺癌和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等，仔細(xì)研究病史和臨床表現(xiàn)，以及參考胸片、HRCT、纖維支氣管鏡和支氣管造影的特征�？勺龀雒鞔_的鑒別診斷。下述要點(diǎn)對(duì)鑒別性診斷有一定參考意義：①慢性支氣管炎：多發(fā)生在中年以上的患者，在氣候多變的冬、春季節(jié)咳嗽、咳痰明顯，多為白色黏液痰，感染急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)膿性痰，但無(wú)反復(fù)咯血史。聽(tīng)診雙肺可聞及散在干濕啰音。②肺膿腫：起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰；X線檢查可見(jiàn)局部濃密炎癥陰影，內(nèi)有空腔液平。急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥可完全吸收消退。若為慢性肺膿腫則以往多有急性肺膿腫的病史。醫(yī).學(xué)全在線提供m.gydjdsj.org.cn③肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核毒性癥狀，干濕啰音多位于上肺局部，X線胸片和痰結(jié)核菌檢查可作出診斷。④先天性肺囊腫：X線檢查可見(jiàn)多個(gè)邊界纖細(xì)的圓形或橢圓陰影，壁較薄，周?chē)M織無(wú)炎癥浸潤(rùn)。胸部CT檢查和支氣管造影可助診斷。⑤彌漫性泛細(xì)支氣管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)時(shí)呼吸困難，常伴有慢性鼻竇炎，胸片和胸部CT顯示彌漫分布的小結(jié)節(jié)影，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療有效。
【治療】
（一)治療基礎(chǔ)疾病
對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核伴支氣管擴(kuò)張應(yīng)積極抗結(jié)核治療，低免疫球蛋白血癥可用免疫球蛋白替代治療。
（二)控制感染
出現(xiàn)痰量及其膿性成分增加等急性感染征象時(shí)需應(yīng)用抗生素。可依據(jù)痰革蘭染色和痰培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，但在開(kāi)始時(shí)常需給予經(jīng)驗(yàn)治療（如給予氨芐西林、阿莫西林或頭孢克洛)。存在銅綠假單胞菌感染時(shí)，可選擇口服喹諾酮類(lèi)，靜脈給予氨基糖苷類(lèi)或第三代頭孢菌素。對(duì)于慢性咯膿痰的患者，除使用短程抗生素外，還可考慮使用療程更長(zhǎng)的抗生素，如口服阿莫西林或吸人氨基糖苷類(lèi)，或間斷并規(guī)則使用單一抗生素以及輪換使用抗生素。醫(yī)學(xué)全在線m.gydjdsj.org.cn
