2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考點(diǎn)速記:栓塞
栓塞介紹:
在循環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質(zhì),隨血流運(yùn)行至遠(yuǎn)處阻塞血管腔的現(xiàn)象稱為栓塞(embolism)。阻塞血管的物質(zhì)稱為栓子(embolus)。栓子可以是固體(如血管壁脫落的血栓)、液體(如骨折時(shí)的脂滴)或氣體(如靜脈外傷時(shí)進(jìn)入血流的空氣)。以脫落的血栓栓子引起栓塞最常見,如肺動(dòng)脈、腦動(dòng)脈的栓塞。栓塞對(duì)機(jī)體的影響取決于栓塞的部位、血管的解剖特點(diǎn)和局部血液循環(huán)狀態(tài)、栓塞后能否建立充分的側(cè)枝循環(huán),以及栓子的種類及來源。常見的栓塞類型有血栓栓塞、脂肪栓塞、氣體栓塞、羊水栓塞、腫瘤細(xì)胞栓塞、寄生蟲栓塞和感染性栓塞。
1.栓塞與栓子的概念
循環(huán)血液中的異常物質(zhì)隨血流運(yùn)行,行至較小血管發(fā)生堵塞血管腔的現(xiàn)象稱為栓塞,形成栓塞的異常物質(zhì)稱為栓子。
2.栓子的運(yùn)行途徑
栓子一般隨血流方向運(yùn)行,栓塞在血管逐漸變細(xì)的部位。
(1)來自體靜脈系統(tǒng)及右心的栓子,如果體積較大,醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站m.gydjdsj.org.cn可阻塞于肺動(dòng)脈干或其分支;如果體積較小且有彈性,則可通過肺毛細(xì)血管經(jīng)肺靜脈入左心,栓塞于體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)。
(2)來自左心或體動(dòng)脈系統(tǒng)的栓子隨動(dòng)脈血液運(yùn)行,阻塞于某器官的小動(dòng)脈內(nèi)。
(3)來自門靜脈系統(tǒng)的栓子,隨血流進(jìn)入肝內(nèi),阻塞肝內(nèi)門靜脈分支。
栓塞的類型:
(一)血栓栓塞
由血栓脫落引起的栓塞稱為血栓栓塞(thromboembolism),是栓塞中最常見的一種。由于血栓栓子的來源、栓子的大小和栓塞的部位不同,其對(duì)機(jī)體的影響也不相同。
1.肺動(dòng)脈栓塞
肺動(dòng)脈血栓栓塞的栓子90%以上來自下肢深部靜脈,特別是腘靜脈、股靜脈和髂靜脈,其次來自盆腔靜脈,或卵巢、前列腺周圍靜脈和子宮靜脈,偶可來自右心附壁血栓。肺動(dòng)脈栓塞的后果取決于栓子的大小數(shù)量及肺功能狀態(tài),一般有三種情況:
①如果栓子較小,且肺功能狀態(tài)良好,一般不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果,因?yàn)榉尉哂须p重血循環(huán),此時(shí)肺動(dòng)脈分布區(qū)組織可從支氣管動(dòng)脈得到血液供應(yīng),這些栓子可被溶解吸收或機(jī)化變成纖維狀條索;
、谒ㄗ与m小,但在栓塞前,肺已有嚴(yán)重的淤血,致微循環(huán)內(nèi)壓升高,使支氣管動(dòng)脈供血受阻,側(cè)支循環(huán)不能充分發(fā)揮作用,則可引起肺組織的出血性梗死;
、蹃碜韵轮o脈或右心附壁血栓的栓子,因體積較大,常栓塞于肺動(dòng)脈主干或大分支,或眾多小的血栓栓子,廣泛阻塞多數(shù)肺動(dòng)脈分支時(shí),可引起病人猝死;颊弑憩F(xiàn)為:突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咳嗽、面色發(fā)紺、休克等,稱為肺動(dòng)脈栓塞癥或肺卒中。此類情況常發(fā)生于大手術(shù)后未及時(shí)下床活動(dòng)或久病臥床的患者,其下肢靜脈血栓形成后突然起床活動(dòng)時(shí)。
肺動(dòng)脈栓塞的猝死原因,尚未完全闡明,一般認(rèn)為有以下原因:
、俜蝿(dòng)脈主干或大分支栓塞時(shí),肺動(dòng)脈內(nèi)阻力急劇增加,致急性右心衰竭。
、谘芯勘砻,多量小栓子刺激動(dòng)脈內(nèi)膜引起迷走神經(jīng)興奮和栓子中的血小板釋放出大量5-羥色胺、血栓素A2,通過神經(jīng)反射引起肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和支氣管的痙攣,致發(fā)生急性肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭和窒息,同時(shí)還與心冠狀動(dòng)脈灌流不足而發(fā)生的心肌缺血等有關(guān)。
2.體循環(huán)動(dòng)脈栓塞
栓子大多數(shù)來自左心及動(dòng)脈系統(tǒng)的附壁血栓(如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)心瓣膜贅生物、二尖瓣狹窄時(shí)左心房附壁血栓、心肌梗死的附壁血栓);少數(shù)發(fā)生于動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍或主動(dòng)脈瘤表面的血栓;極少數(shù)來自腔靜脈的栓子,可通過房、室間隔缺損進(jìn)入左心,發(fā)生交叉性栓塞。動(dòng)脈栓塞的主要部位為下肢和腦,亦可累及腸、腎和脾。栓塞的后果取決于栓塞的部位和局部的側(cè)支循環(huán)情況以及組織對(duì)缺血的耐受性。當(dāng)栓塞的動(dòng)脈缺乏有效的側(cè)支循環(huán)時(shí),可引起局部組織的梗死。
(二)脂肪栓塞
指在循環(huán)的血流中出現(xiàn)脂肪滴阻塞于小血管,稱為脂肪栓塞(fatembolism)。栓子來源常見于長骨骨折、脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷時(shí),脂肪細(xì)胞破裂釋出脂滴,由破裂的小靜脈進(jìn)入血循環(huán)。。
脂肪栓塞常見于肺、腦等器官。脂滴栓子隨靜脈入右心到肺,直徑>20μm的脂滴栓子引起肺動(dòng)脈分支、小動(dòng)脈或毛細(xì)血管的栓塞;直徑<20μm的脂滴栓子可通過肺泡壁毛細(xì)血管經(jīng)肺靜脈至左心達(dá)體循環(huán)的分支,可引起全身多器官的栓塞。最常見的為腦血管的栓塞,引起腦水腫和血管周圍點(diǎn)狀出血。在鏡下血管內(nèi)可找到脂滴。其臨床表現(xiàn),在損傷后可出現(xiàn)突然發(fā)作性的呼吸急促,呼吸困難和心動(dòng)過速等。
(三)氣體栓塞
大量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或原溶于血液內(nèi)的氣體迅速游離,形成氣泡阻塞心血管,稱為氣體栓塞。
空氣栓塞多由于靜脈損傷破裂,外界空氣由靜脈缺損處進(jìn)入血流所致。如頭頸手術(shù)、胸壁和肺創(chuàng)傷損傷靜脈、使用正壓靜脈輸液以及人工氣胸或氣腹誤傷靜脈時(shí),空氣可被吸氣時(shí)因靜脈腔內(nèi)的負(fù)壓吸引,由損傷口進(jìn)入靜脈。
空氣進(jìn)入血循環(huán)的后果取決于進(jìn)入的速度和氣體量。小量氣體入血,可溶解入血液內(nèi),不會(huì)發(fā)生氣體栓塞。若大量氣體迅速進(jìn)入靜脈,隨血流到右心后,因心臟搏動(dòng)將空氣與血液攪拌形成大量氣泡,使血液變成可壓縮的泡沫狀充滿心腔,阻礙了靜脈血的回流和向肺動(dòng)脈的輸出,造成了嚴(yán)重的循環(huán)障礙;颊呖沙霈F(xiàn)呼吸困難、紫紺和猝死。進(jìn)入右心的部分氣泡可進(jìn)入肺動(dòng)脈,阻塞小的肺動(dòng)脈分支,引起肺小動(dòng)脈氣體栓塞。小氣泡亦可經(jīng)過肺動(dòng)脈小分支和毛細(xì)血管到左心,引起體循環(huán)一些器官的栓塞。
減壓病(decompressionsickness)又稱沉箱病(caissondisease)和潛水員病(diversdisease)是氣體栓塞的一種。減壓是指人體從高氣壓環(huán)境迅速進(jìn)入常壓或低氣壓的環(huán)境,使原來溶于血液、組織液和脂肪組織的氣體包括氧氣、二氧化碳和氮?dú)庋杆儆坞x形成氣泡,但氧和二氧化碳可再溶于體液內(nèi)被吸收,氮?dú)庠隗w液內(nèi)溶解遲緩,致在血液和組織內(nèi)形成很多微氣泡或融合成大氣泡,繼而引起栓塞。
(四)羊水栓塞
羊水栓塞是分娩過程中一種罕見嚴(yán)重合并癥(1/50000人),死亡率極高。在分娩過程中,羊膜破裂或早破、胎盤早期剝離、胎兒阻塞產(chǎn)道時(shí),由于子宮強(qiáng)烈收縮,宮內(nèi)壓增高,可將羊水壓入子宮壁破裂的靜脈竇內(nèi),經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈分支、小動(dòng)脈及毛細(xì)血管內(nèi)引起羊水栓塞。醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供少量羊水可通過肺的毛細(xì)血管經(jīng)肺動(dòng)脈達(dá)左心,引起體循環(huán)器官的小血管栓塞。鏡下觀察在肺的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)見到角化鱗狀上皮、胎毛、皮脂、胎糞和粘液等羊水成分。本病發(fā)病急,患者常突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克及死亡。
羊水栓塞引起急死除肺循環(huán)的機(jī)械性阻塞外,羊水中胎兒代謝產(chǎn)物入血引起過敏性休克和反射性血管痙攣,同時(shí)羊水具有凝血致活酶樣的作用引起DIC,從而導(dǎo)致患者死亡。
(五)其他栓塞
腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移過程中可引起癌栓栓塞,寄生蟲蟲卵、細(xì)菌或真菌團(tuán)和其他異物如子彈偶可進(jìn)入血循環(huán)引起栓塞。
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