9．膀胱觸診 正常膀胱空虛時隱于盆腔內(nèi)不易觸到。只有到膀胱充盈脹大時，才能在
恥骨聯(lián)合上區(qū)可觸到一圓形具有壓痛的彈性腫物。一般采用單手滑行觸診法檢查。在仰臥屆
膝情況下醫(yī)師位于病人左側(cè)以右手自臍開始向恥骨方向觸摸，觸及包塊后應(yīng)詳察其性質(zhì)，以
便鑒別其為膀胱、子宮或其他腫物。脹大的膀胱多由積尿所致，呈扁圓形或圓形，觸之囊性
感，不能用手推移，按之有尿意。排尿或?qū)蚝罂s小或消失，藉此可與妊娠子宮、卵巢囊腫
及直腸腫物等鑒別。
·膀胱脹大最多見于尿道阻塞、脊髓病所致的尿潴留，也見于昏迷病人、腰椎或骶椎麻
痹、手術(shù)后局部疼痛病人。
10．胰腺觸診 胰腺位于上腹部的腹膜后，橫跨1、2腰椎。正常胰腺由于部位深、質(zhì)
地軟故不能觸及。胰頭及胰頸約于中線偏右，胰體尾在中線左側(cè)。當(dāng)胰腺有病變時，則可在
上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同時有
左腰部皮下淤血而發(fā)藍(lán)，則提示出血性胰腺炎；如觸到質(zhì)硬而無移動性腫物時，又為橫行索
條狀，應(yīng)考慮慢性胰腺炎；如有堅硬塊狀、表面不光滑似有結(jié)節(jié)，則可能為胰腺癌。胰頭癌
時，可出現(xiàn)C0urvoisier征。在上腹部肝緣下或左季肋部觸到囊性腫物，如果位置固定、表面
光滑，無壓痛，應(yīng)考慮假性囊腫。
11．正常腹部可觸到的臟器 正常時除可觸及瘦弱者和經(jīng)產(chǎn)婦的右腎下緣及兒童的肝下
緣外，尚可觸及以下臟器。
(1)腹主動脈：腹壁薄、。緊張度低者，在臍或偏左的深處，可觸及搏動的腹主動脈，按
壓時可有微痛。
(2)腰椎椎體：腹壁薄軟者，在臍附近中線位�？捎|到第3-5腰椎椎體，輪廓清楚，
呈骨質(zhì)硬度，自腹后壁向前突出，有時可觸到其上有搏動。初學(xué)者易將其誤為后腹壁腫瘤。
(3)乙狀結(jié)腸：除腹壁過厚者外，正常人的乙狀結(jié)腸用滑行觸診法�？捎|到，位置在左
下腹近腹股溝韌帶處，呈平滑、稍硬的圓筒狀，粗細(xì)如臘腸，無壓痛，可向左、右兩側(cè)移動
3～5cm，很少有蠕動感。當(dāng)有干結(jié)糞塊貯留于內(nèi)時，可觸到類圓形包塊或較粗索條，可有輕
壓痛，易誤為腫瘤。為鑒別可于腫塊部位皮膚上做標(biāo)志，隔日復(fù)查，如排便或洗腸后包塊移
位或消失，即可明確。
(4)盲腸；除腹壁過厚者外，大多數(shù)人在右下腹肌McBunleY點稍上內(nèi)部位可觸到盲腸。
正常時觸之如圓柱狀，其下部為梨狀擴大的盲端，稍能移動。表面光滑，無壓痛。
(5)橫結(jié)腸：正常時在上腹部可以觸及，為一個活動的稍向下彎曲的橫條狀物，如臘腸
樣粗細(xì)。觸診時應(yīng)注意其硬度、體積、移動性和壓痛。有顯著內(nèi)臟下垂時，橫結(jié)腸呈“U”
字形明顯向下彎曲。
四、叩診
腹部叩診可采用直接和間接叩診法，但一般采用較為可靠的間接叩診法。其作用在于借
以了解某些臟器的大小、部位和叩痛，胃與膀胱的擴大程度，胃腸道充氣情況，腹腔內(nèi)有無
積氣、積液和包塊等。 ’醫(yī) 學(xué) 全 在 線m.gydjdsj.org.cn
(一)腹部叩診音 正常腹部除肝、脾所在部位叩診呈濁音或?qū)嵰敉猓溆嗖课贿翟\均
為鼓音。明顯的鼓音可見于胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔等。肝脾或其他實質(zhì)性臟器
極度腫大、腹腔內(nèi)腫瘤和大量腹水時，鼓音范圍縮小，病變部位可出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簟?BR> (二)肝及膽囊叩診 叩診肝臟上、下界一般是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線由
肺區(qū)往下叩向腹部，當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時即為肝上界，此處相當(dāng)于肝頂部，由于被肺遮蓋稱
肝相對濁音界；再往下輕叩，由濁音轉(zhuǎn)為實音時，此處不被肺遮蓋而直接貼近胸壁，稱肝絕
對濁音界；繼續(xù)往下叩，由實音轉(zhuǎn)為鼓音處即為肝下界。因肝下界與胃、結(jié)腸等重疊，很難
叩準(zhǔn)，故多用觸診或叩聽診確定。一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣約高2-3cm。正常肝
上界在右鎖骨中線上第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之距離約為9-1lcm；在右腋中
線上，其上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平；在右肩胛線上，上界為第10肋間，
下界不易叩出。體型對肝臟位置有一定影響，矮胖型肝上、下界均可高一個肋間，瘦長型則
可低于一個肋間。
病理情況下，肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下
移見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸、內(nèi)臟下垂等。肝濁音界擴大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝
淤血、多囊肝等；膈下膿腫時，由于肝臟下移和膈肌升高，肝濁音區(qū)也擴大，但肝臟本身并
未增大；肝濁音界縮小見于急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等。肝濁音界消失代之以鼓音
者，多因肝表面覆蓋有氣體所致，是急性胃腸穿孔的一個重要征象，亦可見于腹部大手術(shù)后
數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸(結(jié)腸位于肝與膈之間)、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等。
肝區(qū)叩擊痛對診斷肝炎、肝膿腫有一定意義。
膽囊位于深處，且被肝遮蓋，叩診不能檢查膽囊的大小，膽囊區(qū)扣擊痛是膽囊炎的重要
體征。 ·
(三)胃泡鼓音區(qū)(Trouble) 位于左前胸下部肋緣以上，呈半圓形，為胃底含氣而形
成。其上界為膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣。正常時此區(qū)大小與胃
內(nèi)含氣量的多少有關(guān)，也受鄰近器官和組織的影響。胃擴張、幽門梗阻等時可見明顯擴大；
心包積液、左側(cè)胸腔積液、肝左葉腫大、脾腫大等可見明顯縮��；當(dāng)胃內(nèi)充滿液體或食物的
鼓音區(qū)消失而轉(zhuǎn)為濁音，見于進(jìn)食過多所致急性胃擴張或溺水病人。
(四)脾臟叩診 脾濁音區(qū)的叩診宜采用輕叩法，在左腋中線上進(jìn)行。正常時在該線上
第9～11肋間，寬約4-7cm，前方不超過腋前線。脾腫大時，脾濁音區(qū)擴大；左側(cè)氣胸、
胃擴張、鼓腸等脾濁音區(qū)縮小或消失。
(五)腎臟叩診 主要檢查腎臟有無叩擊痛。病人取坐位或仰臥位，醫(yī)師用左手掌平放
在病人的腎區(qū)(肋脊角處)，右手握拳用輕到中等強度的力量向左手背進(jìn)行叩擊。正常人天
叩擊痛。腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎病人，腎區(qū)可有不同程度的叩擊痛。
(六)膀胱叩診 在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行。膀胱空虛時，因腸管的遮蓋，叩診呈鼓音，叩
不出膀胱的輪廓。膀胱充盈時，恥骨上方可叩出圓形濁音區(qū)。在妊娠子宮、卵巢囊腫、子宮
肌瘤等，該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。排尿或?qū)蚝髲?fù)查，如濁音區(qū)消失，即為尿潴留所
致膀胱腫大。腹水時，恥骨上方叩診也呈濁音區(qū)，但此區(qū)的弧形上緣凹向臍部，而膀胱脹大
時濁音區(qū)的弧形上緣凸向臍部。
(七)腹水的叩診 當(dāng)腹腔內(nèi)有中等量以上(超過1000m1)腹水時，如病人取仰臥位，
因重力作用，腹水多潴積于腹腔的低處，含氣的腸管漂浮其上，故叩診時腹部兩側(cè)呈濁音，
腹中部呈鼓音；當(dāng)病人側(cè)臥時，下側(cè)腹部呈濁音，上側(cè)腹部呈鼓音，這種因體位不同而出現(xiàn)
濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱為移動性濁音。它是發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有無積液的重要體征。如果腹水少，
用上述方法不能查出時可讓患者取肘膝位，使臍部位于最低位，由側(cè)腹部向臍部叩診，如由
鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹水的可能。也可讓患者站立，自恥骨聯(lián)合上緣向臍部叩診，如在
恥骨上方出現(xiàn)濁音區(qū)，則表明有腹水。腹水見于右心功能不全、縮窄性心包炎、腎炎、肝硬
化、腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌等。
巨大卵巢囊腫病人腹部叩診也呈濁音，但與腹水相反，仰臥位時，濁音區(qū)在腹中部，鼓
音區(qū)在兩側(cè)腹部(因腸管被擠壓至兩側(cè))，且卵巢囊腫之濁音不呈移動性，借此可與腹水鑒
