腹部檢查,醫(yī)師實踐技能考試

圖8-11  脾臟觸診法    ，右緣到前正中線的距離，如脾向右腫大，超
    過正中線，測量脾右緣到正中線間的最大距
    7．脾臟觸診  脾明顯腫大而位置又較表淺時，用淺部觸診法就可以查到。如果脾臟腫大而位置較深應用雙手觸診法
進行檢查�；颊哐雠P，兩腿稍屈曲，醫(yī)生左手繞過患者腹前方，手掌置于病人左腰部第7-10肋處，將脾從后向前托
起。右手掌平放于上腹部，與肋弓成垂直方向，以稍微彎曲的手指末端輕壓向腹部深處，待患者吸氣時向肋弓方向迎觸
脾，直至觸到脾緣或左肋緣(圖8-11)。脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時，可囑病人改用右側(cè)臥位檢查，病人右下肢
伸直，左下肢屈髖、屈膝進行檢查，則較易觸及。
至脾臟下緣間的距離為甲乙線(又名“1”線)。當脾臟輕度腫大時可僅用此線，但如腫
大明顯，則應加測甲丙線(“2”線)和丁戊線(“3”線)。甲丙線為左鎖骨中線與左肋弓
交點到最遠脾尖之間的距離。．丁戊線表示脾離，以“+”表示；未達正中線則測量脾右緣至
中線間最短距離，以“—”表示。臨床上，常將腫大的脾臟分為三度：深吸氣時脾在肋下不超過
3em者為輕度腫大；自3em至臍水平線，稱為中度腫大；超過臍水平線則為高度腫大，又稱巨脾。
中度、高度脾腫大時其右緣�？捎|到切跡。
    正常脾臟不能觸及。內(nèi)臟下垂、左側(cè)胸腔積液、積氣時，膈肌下降可使脾向下移，除此之外
能觸到脾臟則提示脾臟腫大。觸到脾臟后應注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面光滑、有無壓痛及摩擦
感等。   
    脾輕度腫大見于慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和系統(tǒng)
圖8-12  脾腫大的測量法
性紅斑狼瘡等，一般質(zhì)地柔軟。中度脾腫大常見于肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細胞性白

血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，質(zhì)地一般較硬。高度脾腫大，脾表面
光滑者見于慢性粒細胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等。表面不平而有結(jié)節(jié)
者見于淋巴肉瘤和惡性組織細胞病。脾表面有囊性腫物者，見于脾囊腫。脾壓痛見于脾膿
腫、脾周圍炎和脾梗塞。脾周圍炎或脾梗塞時，由于脾包膜有纖維素性滲出，并累及壁層腹
膜，故脾觸診時可有摩擦感。
    8．腎臟觸診  觸診腎臟常采用雙手觸診法。病人平臥，兩腿屈曲，醫(yī)師站在病人右側(cè)，
左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位(觸左腎時，左手自病人前方繞過)，右手平
放于被檢側(cè)季肋部，手指微彎，指端位于肋弓下方，當病人呼氣時，右手逐漸壓向深部，直
到與在后腰部向前推的左手接近。如未觸到腎臟則讓病人深吸氣，這時隨吸氣下移的腎臟有
可能滑人兩手之間而被觸知。若病人腹壁較厚或配合不當，可采用反擊觸診法，即當病人吸
氣時，左手向前沖擊后腰部，這時如腎下移至兩手之間，則右手有被頂舉之感覺。若平臥位
未觸到腎臟，可讓病人取坐位或立位，腹肌放松，然后進行檢查，但檢查左腎時，醫(yī)生可位
于病人左側(cè)進行，此時左右手的位置正好和檢查右腎時相反(圖8-13)。腎下垂或游走腎，
采用立位較易觸到。
    觸及腎臟時應注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面狀態(tài)、敏感性和移動度等。正常
人的腎臟一般觸不到，身材瘦長的人有時可觸到右腎下極。腎臟代償性增大、腎下
垂及游走腎�？杀挥|及。正常腎臟呈蠶豆形，內(nèi)側(cè)緣中部有凹陷，表面光滑而鈍
圓，質(zhì)地結(jié)實而有彈性，有浮沉感，觸及時病人有一種類似惡心的不適感。如在深
吸氣時能觸到1／2以上的腎臟即為腎下垂。如腎下垂明顯并能在腹腔內(nèi)向各個方向移
   ．  ．  …，  ，    動時稱為游走腎。有時右腎下垂易誤認為
    圖8-13  腎臟)oI手觸診；意圖    肝腫大，左腎下垂易誤認為脾腫大，應仔
細鑒別。腎腫大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。腎盂積水或積膿時，腎的質(zhì)地柔
軟而富有彈性，有時有波動感。腎腫瘤則表面不平，質(zhì)地堅硬。當腎和尿路有炎癥或其他疾
病時，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(圖8-14)：①季肋點：在第10肋骨前端；②上輸尿管點：
在臍水平線上腹直肌外緣；③中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當于輸尿管進入
骨盆腔之處(第二狹窄處)；④肋脊點：在脊柱與第12肋所成的夾角頂點，又稱肋脊角；⑤
肋腰點：在第12肋與腰肌外緣的夾角頂點，又稱肋腰角。
    肋脊點和肋腰點是腎臟炎癥性疾病如腎盂腎炎、腎結(jié)核或腎囊腫等常出現(xiàn)壓痛的部位。
如炎癥深隱于腎實質(zhì)內(nèi)，可無壓痛而僅有叩擊痛。季肋點壓痛亦提示腎病變。輸尿管有結(jié)
左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位(觸左腎時，左手自病人前方繞過)，右手乎
放于被檢側(cè)季肋部，手指微彎，指端位于肋弓下方，當病人呼氣時，右手逐漸壓向深部，直
到與在后腰部向前推的左手接近。如未觸到腎臟則讓病人深吸氣，這時隨吸氣下移的腎臟有
可能滑人兩手之間而被觸知。若病人腹壁較厚或配合不當，可采用反擊觸診法，即當病人吸
氣時，左手向前沖擊后腰部，這時如腎下移至兩手之間，則右手有被頂舉之感覺。若平臥位
未觸到腎臟，可讓病人取坐位或立位，腹肌放松，然后進行檢查，但檢查左腎時，醫(yī)生可位
于病人左側(cè)進行，此時左右手的位置正好和檢查右腎時相反(圖8-13)。腎下垂或游走腎，
采用立位較易觸到。
  觸及腎臟時應注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面狀態(tài)、敏感性和移動度等。正常
人的腎臟一般觸不到，身材瘦長的人有時可觸到右腎下極。腎臟代償性增大、腎下
垂及游走腎�？杀挥|及。正常腎臟呈蠶豆形，內(nèi)側(cè)緣中部有凹陷，表面光滑而鈍
圓，質(zhì)地結(jié)實而有彈性，有浮沉感，觸及時病人有一種類似惡心的不適感。如在深
吸氣時能觸到1／2以上的腎臟即為腎下垂。如腎下垂明顯并能在腹腔內(nèi)向各個方向移
    圖8-13腎臟雙手觸診示意圖   
細鑒別。腎腫大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。腎盂積水或積膿時，腎的質(zhì)地柔
軟而富有彈性，有時有波動感。腎腫瘤則表面不平，質(zhì)地堅硬。當腎和尿路有炎癥或其他疾
病時，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(圖8-14)：①季肋點：在第10肋骨前端；②上輸尿管點：
在臍水平線上腹直肌外緣；③中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當于輸尿管進人
骨盆腔之處(第二狹窄處)；④肋脊點：在脊柱與第12肋所成的夾角頂點，又稱肋脊角；⑤
肋腰點：在第12肋與腰肌外緣的夾角頂點，又稱肋腰角。
    肋脊點和肋腰點是腎臟炎癥性疾病如腎盂腎炎、腎結(jié)核或腎囊腫等常出現(xiàn)壓痛的部位。
如炎癥深隱于腎實質(zhì)內(nèi)，可無壓痛而僅有叩擊痛。季肋點壓痛亦提示腎病變。輸尿管有結(jié)
石、結(jié)核或化膿性炎癥時，可于上或中輸尿管點出現(xiàn)壓痛。

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