腹部檢查,醫(yī)師實踐技能考試

  下腹部膨隆常見于子宮增大(妊娠、肌瘤等)、卵巢囊腫和尿潴留(導尿后膨隆可完全
消失)。左下腹膨隆見于降結(jié)腸腫瘤、干結(jié)糞塊(灌腸后消失)。
    鑒別局部腫塊是在腹腔內(nèi)還是在腹壁上，其方法是讓病人雙手托頭，從仰臥位作起坐動作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更為明顯，說明在腹壁上，被緊張的腹肌托起而明顯；如腫塊變得不清楚或消失，說明被緊張的腹肌所遮蓋，證明腫塊可能在腹腔內(nèi)。  局部膨隆近圓形者，多為囊腫，腫瘤或炎性腫塊；呈長形者，多為腸道病變，如腸桓阻、腸套疊、巨結(jié)腸癥等。膨隆伴搏動見于動脈瘤或壓在大動脈上的腫物。膨隆隨體位改變而移位明顯者，可能為游走腫大的脾、胃、帶蒂的腫塊、大網(wǎng)膜或腸系膜上的腫塊。腹壁或腹膜后臟器腫塊，一般不隨體位改變而移位。隨呼吸移動的局部膨隆，多為膈下臟器或腫塊。增加腹壓時，在手術(shù)疤痕、臍、腹股溝處出現(xiàn)局部膨隆，臥位或低腹壓后消失者，見于該部位的疝。
    2．腹部凹陷  仰臥時前腹壁明顯低于胸骨恥骨連線稱為腹部凹陷。
    (1)全腹凹陷  多見于顯著消瘦、嚴重脫水及惡病質(zhì)等，如慢性消耗性疾�。航Y(jié)核病、惡性腫瘤、神經(jīng)性厭食、糖尿病、垂體前葉功能減退及甲狀腺功能亢進等病人。嚴重者前腹壁凹陷幾乎貼近于脊柱，而肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合異常顯露，全腹呈舟狀，稱為舟狀腹。吸氣時出現(xiàn)全腹凹陷見于膈麻痹和上呼吸道梗阻。
    (2)局部凹陷  較少見，多由腹壁瘢痕收縮所致。
    (二)呼吸運動  正常人在呼吸時見到的腹壁上下起伏，即為呼吸運動。男性及小孩以腹式呼吸為主，而成年女性則以胸式呼吸為主，腹壁起伏不明顯。腹式呼吸減弱見于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫塊或妊娠。腹式呼吸消失見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹等。肺部或胸膜疾病，由于胸式呼吸受限而致腹式呼吸增強。   

    (三)腹壁
    1．腹壁靜脈  正常人腹壁靜脈一般看不清楚。皮膚較薄的老年人偶見靜脈暴露于皮膚，但為較直條紋，并不迂曲，仍屬正常。在門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而側(cè)支循環(huán)形成時，導致腹壁靜脈呈現(xiàn)迂曲、擴張狀態(tài)，稱腹壁靜脈曲張。測定腹壁靜脈血流方向，有助于鑒別靜脈阻塞的部位。    ．
    檢查靜脈血流方向的方法：選擇一段沒有分支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一手指沿著靜脈緊壓并向外移動，將靜脈中的血液擠出，到一定距離后放松該手指，另一手指仍緊壓靜脈，如果擠空的靜脈很快充盈，則血流方向是從放松的手
指端流向緊壓的手指一端(圖8-5)。
    甲：醫(yī)生用中、食指合并緊壓曲張的靜脈，中指向上移動擠出血液；放松中指，靜脈不充盈，說明血流方向是由下向上，反之如靜脈充盈，說明血流方向是由上而下；
    丙：如重復甲檢查法，放松食指，靜脈充盈快，說明血流是從下向上的方向流動。向也轉(zhuǎn)向上(圖8-6g_,)。上腔靜脈阻塞時，上腹壁或胸壁的淺靜脈曲張，血流均轉(zhuǎn)向下方。
    (1)皮疹：不同種類的皮疹提示不同的疾病，充血性或出血性皮外疹常出現(xiàn)于發(fā)疹性高
熱疾病或某些傳染病。如傷寒的玫瑰疹，最早而且常僅出現(xiàn)于腹部皮膚。一側(cè)腹部或腰部的沿脊神經(jīng)走行分布的皰疹，提示帶狀皰疹。
    (2)腹紋：多分布于下腹部。白紋為腹壁真皮裂開呈銀白色條紋，見于大量腹水，過度肥胖和妊娠婦女(又稱妊娠紋)。紫紋是皮質(zhì)醇增多癥的常見征象，出現(xiàn)部位除下腹部和臀部外，還可見于股外側(cè)和肩背部。由于皮質(zhì)激素引起蛋白分解增強和被迅速沉積的皮下脂肪膨脹，以至此處的真皮萎縮變薄，上面僅覆蓋一層薄薄的表皮，加之此處皮下毛細血管網(wǎng)豐富，紅細胞偏多，故條紋呈紫色。
    3．臍的狀態(tài)  正常時臍與腹壁相平或稍凹陷。臍深陷見于腹壁肥胖者；臍稍凸出見于少年或腹壁菲薄者；大量腹水時臍明顯突出，當劇咳或腹內(nèi)壓顯著增加并伴有臍部組織薄弱時，臍可膨出而發(fā)生臍疝，當有粘連性結(jié)核腹膜炎時臍內(nèi)陷。臍的皮膚變藍色，見于腹壁或腹腔內(nèi)出血。臍凹陷分泌物呈漿液或膿性，有嗅味，多為炎癥所致。分泌物呈水樣，有尿臊味，為臍尿管未閉征象。臍潰爛，可能為化膿性或結(jié)核性感染所致；臍部潰瘍?nèi)绻麍杂�、固定而凸出，多為癌性�?BR>    4．疝  任何臟器或組織離開了原來的部位，通過人體正�；虿徽�常的薄弱點或缺損、孔隙進人另一部位即為疝。腹部疝分為腹內(nèi)疝和腹外疝兩大類，以腹外疝多見。腹外疝是腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹壁或盆壁的薄弱點或缺損向體表突出而成。臍疝多見于大量腹水患者、嬰幼兒或經(jīng)產(chǎn)婦；先天性兩側(cè)腹直肌閉合不良可有白線疝；手術(shù)瘢痕愈合不良者可有切口疝；
股疝位于腹股溝韌帶中部，多見于女性；腹股溝斜疝則偏于內(nèi)側(cè)，男性斜疝可下降至陰囊。
因疝在咳嗽或直立時明顯，平臥位時可縮小或消失，所以必要時可變換體位或囑病人咳嗽時進行檢查。疝嵌頓可引起急性腹痛。
    5．蠕動波  正常人腹部一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動波。當胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱為胃型或腸型。如果胃腸蠕動呈現(xiàn)出波浪式運動稱為蠕動波。幽門梗阻時，由于胃的蠕動增強，可以看到自左肋下向右緩慢推進的蠕動波，有時還可見到自右向左的逆蠕動波。隨蠕動波進行觀察，可以大致看到胃的輪廓，稱為胃型。小腸梗阻所致的蠕動波見于臍部；結(jié)腸遠端梗阻，其寬大的腸型出現(xiàn)于腹壁周邊，同時盲腸多脹大成球型。
    6．上腹部搏動  上腹部搏動大多由腹主動脈搏動傳導而來，可見于正常較瘦者。腹主動脈瘤和肝血管瘤時，上腹部搏動明顯。右心室增大時上腹部也可見明顯搏動。鑒別方法可用示指及中指指腹貼于劍突下部，于吸氣時指尖部感到搏動為右心室增大，如于呼氣時指腹感到搏動明顯，則為腹主動脈搏動。
   三、觸診
腹部檢查以觸診最重要，它不僅可以進一步確定視診所見，還可為叩診、聽診提示重點。
    (一)觸診方法及注意事項  檢查時病人須仰臥位，頭墊低枕，兩手自然平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開，以便腹肌松弛，張口緩慢作腹式呼吸。醫(yī)師位于被檢查者右側(cè)，面對病人，前臂應與其腹部表面在同一水平。檢查時手要溫暖，動作應輕柔，由淺人深，從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)；對腹部各區(qū)仔細進行觸診，邊檢查邊觀察病人的反映與表情，以進行比較。對神情緊張者，可邊觸診邊與患者交談，轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張。
    (二)觸診內(nèi)容
    1．腹肌緊張度  正常人腹壁有一定張力但觸之柔軟，較易壓陷，稱腹壁柔軟。某些病理情況可使全腹或局部緊張度增加或減弱。
    (1)腹壁緊張度增加：全腹壁緊張度增加可分為幾種情況：①由于腹內(nèi)容物增加如腸脹氣，腹腔內(nèi)大量腹水者，觸診腹部張力較大，但無肌痙攣，亦不具有壓痛；②急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，因腹膜刺激引起腹肌反射性痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強直硬如木板，稱為板狀強直；③結(jié)核性腹膜炎時，炎癥發(fā)展緩慢，對腹膜的刺激不強，且伴有腹膜增厚，腸管和腸系膜粘連，故全腹緊張，觸之猶如揉面團一樣，稱為面團感，此征也可見于癌性腹膜炎。局限性腹壁緊張見于該處臟器的炎癥侵及腹膜所致，如急性
闌尾炎出現(xiàn)右下腹緊張，但還可見于胃腸穿孔，穿孔時胃腸內(nèi)容物順腸系膜右側(cè)流至右下腹引起該部的肌緊張和壓痛；急性膽囊炎可發(fā)生右上腹緊張；急性胰腺炎可有上腹或左上腹肌緊張。
    (2)腹肌緊張度降低：由腹肌張力減低或消失所致，觸之松軟無力，失去彈性，腹壁緊張度降低。全腹緊張度減低見于慢性消耗性疾病、體弱的老年人、經(jīng)產(chǎn)婦及放出大量腹水后的病人。脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力可使腹壁緊張度消失。局部緊張度減低較少見，可見于局部的腹肌癱瘓或缺陷。    ．
    2．壓痛與反跳痛  正常腹部無壓痛和反跳痛。觸診時，由淺人深進行按壓，而發(fā)生疼痛者，稱為壓痛。在檢查到壓痛后，手指在原處稍停片刻，使壓痛感稍趨于穩(wěn)定，然后突然移去手指．如病人腹痛驟然加劇，稱為反跳痛。反跳痛的出現(xiàn)，提示炎癥已波及到腹膜壁層，當突然松手時腹膜被牽拉而引起疼痛。腹壁緊張，同時伴有壓痛和反跳痛，是急性腹膜炎的重要體征，稱為腹膜刺激征。壓痛多來自腹壁或腹腔內(nèi)的病變，如果抓捏腹壁或仰臥曲頸抬肩時腹痛明顯，可視為腹壁病變，否則多為腹腔內(nèi)病變。腹部壓痛常因炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起。其壓痛部位及其臨床意義應結(jié)合局部組織及疼痛性質(zhì)來考慮。臨床
常見的壓痛點有：闌尾點又稱麥氏(McBuney)點，位于右髂前上棘與臍連線的外1／3與中1／3交界處，闌尾炎時此處有壓痛；膽囊點，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處。膽囊有病變時，此處有明顯的壓痛(圖8-7)。

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