病案書寫規(guī)范呼吸內科病歷

第五節(jié) 呼吸內科病歷

一、呼吸內科病歷內容及書寫要求

呼吸內科病歷書寫與其他內科相同，但應注意以下幾點：

（一）病史

1．一般項目中職業(yè)應寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統(tǒng)疾患有關，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．現(xiàn)病史  對呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應格外詳細具體，如咳嗽應詢明時間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血則須明確每次血量、持續(xù)時間、伴發(fā)癥狀；呼吸困難則應詢問起始時間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。

3．過去史  應詳詢呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，并應注意該病與目前疾患的關系，不論過去病史年限多久，如目前未愈，均應在現(xiàn)病史中記述，如已痊愈或有相當一段時間無癥狀休征，則應放在過去史中。

4．個人史  應特別注意職業(yè)、工種、居住環(huán)境條件和特殊愛好。吸煙應寫清年限，每日吸煙支數及戒煙情況。

（二）體格檢查  應注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型�？谇挥绕鋺�注意齒病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結有無異常。胸部應作為重點詳細檢查，肺部的陽性和陰性體征均應逐項具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質，并應與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關，心臟體征也應仔細檢查和描寫，包括心尖搏動部位、心界大小、心尖部心音強弱、雜音。老年人由于動脈硬化或高血壓，一般A2＞P2。但肺氣腫、肺心病時由于肺動脈高壓，可表現(xiàn)A2＞P2或P2 =A2，故應注意P2和A2的關系；慢支、肺氣腫、肺心病時應注意劍突下搏動、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應在胸腹部檢查結束后，與腎區(qū)叩擊痛、脊柱檢查等一起進行，以免病人反復起坐和躺下，增加病人負擔。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應忘記檢查指、趾端發(fā)紺情況，杵狀指、趾等。

（三）檢驗及其他檢查  血紅蛋白、紅細胞和白細胞計數及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時，血紅蛋白和紅細胞可能增加，而白細胞計數增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時均應作痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)；下呼吸道感染者，應取深部咯出之痰，或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng)。一般抗菌治療不易奏效者，還應作厭氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位，除痰培養(yǎng)外，均應同時作血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)應反復多次，尤其是痰培養(yǎng)應3次以上，并應注意挑選膿性部分培養(yǎng)，無痰時可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應注意除外結核，反復多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應除外肺癌，應反復多次痰查癌細胞，必要時應作纖維支氣管鏡檢查，對長期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測定，在某些肺部疾患時也可能有一定程度的改變，應酌情檢查。血清學檢查對肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗、鉤體凝溶試驗、流感及腺病毒等血清學檢查對診斷是很有幫助的。胸部X線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時可拍攝側位片、CT片和體層片等。醫(yī).學.全.在.線.m.gydjdsj.org.cn

肺部疾患時可同時影響或并發(fā)其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問病史、體格檢查、檢驗及器械檢查時，均應開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。

（羅文侗  葉曜芩）

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