病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范神經(jīng)科病歷

一、科病歷書(shū)寫(xiě)要求

病史 按一般病歷的內(nèi)容與要求書(shū)寫(xiě)，但對(duì)病史采集應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1．  對(duì)主要癥狀的性質(zhì)必須明確無(wú)誤，避免籠統(tǒng)，如患者訴述頭痛，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)究系頭脹、發(fā)木、重壓感、箍緊感，還系真正的疼痛；又如頭昏，究系“頭重足輕”、“頭昏眼花”，還是自身或外界旋轉(zhuǎn)感的眩暈。

2．對(duì)主要癥狀有關(guān)的資料，不要遺漏或含混。如昏倒，應(yīng)詢(xún)問(wèn)當(dāng)時(shí)有無(wú)意識(shí)喪失及其程度發(fā)作急緩、發(fā)作時(shí)體位、前后情況及伴隨癥狀（面色蒼白、視力模糊、惡心、出汗等）；又如抽搐發(fā)作，要弄清抽搐的部位、形式、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)跌倒、受傷、小便失禁以及意識(shí)狀況、發(fā)作頻率等。這些資料，患者本人往往不能完全提供，要問(wèn)目睹者或了解者。小兒、昏迷患者及有精神癥狀者，應(yīng)由家屬或陪伴人員提供可靠的病史資料。

3．必須詳細(xì)了解起病時(shí)情況的輕重緩急，癥狀出現(xiàn)的先后次序，以及整個(gè)病情的演變過(guò)程。有的患者難以詳細(xì)回答，尤其是有某些精神障礙的患者，因此往往須反復(fù)詢(xún)問(wèn)。

4．記錄時(shí)，對(duì)主訴與現(xiàn)病史，宜盡量保留原來(lái)語(yǔ)氣，甚至逐字逐句地按患者原話，加以摘錄。

5．采取病史時(shí)，應(yīng)注意觀察一般狀況，如：面容、瞼裂、瞬眼、眼球運(yùn)動(dòng)、眼球凸           出或凹陷，面部對(duì)稱(chēng)否、說(shuō)話語(yǔ)氣及音調(diào)、唾液吞咽、姿勢(shì)、不自主動(dòng)作等。

病史的價(jià)值還在于對(duì)體格檢查起指導(dǎo)作用。根據(jù)病史及初步觀察，可以合理地安排檢查計(jì)劃，著重檢查的內(nèi)容，如運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、顱神經(jīng)或大腦功能等。例如病史提示脊髓圓錐病變，則應(yīng)詳查會(huì)陰“馬鞍”部位，以確定有無(wú)骶部感覺(jué)缺失；懷疑腦部病變，應(yīng)著重查失認(rèn)癥、失語(yǔ)、偏癱等。病史提示的這些部位，檢查時(shí)要求特別注意。如起立頭暈，應(yīng)查是否直立低血壓；發(fā)作性肢體麻刺，黑朦、昏倒或提示癲病，可讓患者過(guò)度換氣3分鐘，觀察有無(wú)癥狀及體征出現(xiàn)，上樓無(wú)力者應(yīng)觀察其登樓情況；吞咽困難者可試給東西吃；過(guò)度疲勞尤其影響顱神經(jīng)支配的肌肉，可囑患者作100次重復(fù)動(dòng)作和作重癥肌無(wú)力藥物試驗(yàn)。

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