病案書寫規(guī)范心臟內(nèi)科病歷

第六節(jié) 心臟內(nèi)科病歷

一、心血管內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求

心血管疾病的病歷除按一般病歷要求外，尚有下列一些注意點(diǎn)：

（一）病史  先天性心臟病者當(dāng)詢明首次出現(xiàn)的癥狀及年齡，如發(fā)紺見于出生時(shí)或出生后數(shù)天者提示為大血管錯(cuò)位，如到青、中年才出現(xiàn)者則提示房間隔缺損艾森曼格（Eisenmenger）綜合征。冠心病者心絞痛常是回憶性的癥狀，實(shí)際上不是疼痛，而主要是壓悶或絞窄感，應(yīng)細(xì)致詢明發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、放射部位、誘因（常在活動(dòng)量大或情緒激動(dòng)等情況下發(fā)生）、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、緩解方法、藥物療效等。心肌炎者當(dāng)詢明病前數(shù)周的呼吸道、腸道感染病史。高血壓者要詢明發(fā)現(xiàn)日期、誘因、何時(shí)出現(xiàn)血壓最高值，平素血壓值，能否降至正常，藥物療效及病情進(jìn)展情況，尤其要注意最近應(yīng)用洋地黃、利尿劑、抗心律失常藥物的情況，并應(yīng)注意探詢其毒性反應(yīng)及注意有無低鉀傾向。慢性病史要詢問其發(fā)展規(guī)律。有的病人往往有某些體征而習(xí)慣于心悸、氣短、乏力等輕度癥狀，缺少主訴。有的似乎非循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，如呼吸困難、食欲不振、尿少、乏力等，實(shí)則與心功能不全有關(guān)，均應(yīng)記載。這些都對(duì)病情的判斷、分期或心功能的分級(jí)有重要價(jià)值。凡過去作過的檢查，也應(yīng)盡可能將確切的結(jié)果擇要在病史中介紹。

（二）體格檢查  要有全局觀點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)檢查，切不可只注意心血管方面的體征而忽視全身的其他相關(guān)表現(xiàn)。高脂血癥、冠心病者可出現(xiàn)早發(fā)角膜環(huán)、瞼黃斑耳垂紋。重癥慢性心力衰竭可見鞏膜黃染。長(zhǎng)期臥床的心力衰竭者的水腫，可僅見于骶部及大腿的低位處。入院時(shí)有高血壓者，應(yīng)一日多次測(cè)血壓連測(cè)三天，必要時(shí)要停用降壓藥后觀察基礎(chǔ)血壓。初患高血壓者。觸診要注意心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱、范圍、異常搏動(dòng)或感覺。聽診有雜音者當(dāng)確定其部位、性質(zhì)、放射傳導(dǎo)情況，與呼吸及體位的關(guān)系，并按6級(jí)制注明其強(qiáng)度。某些先天性心臟病者，要注意全身發(fā)育、骨骼生長(zhǎng)異常等表現(xiàn)，如馬凡（Marfan）綜合征除心臟有雜音外，常伴有眼球晶體脫位、手指過長(zhǎng)等體征。

（三）檢驗(yàn)及其他檢查  心血管病例除作常規(guī)檢驗(yàn)外，一般均應(yīng)作心電圖，X線胸部正、側(cè)位片，超聲心動(dòng)圖等檢查。視病情作有關(guān)特殊檢查，包括心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（二級(jí)梯、平板）、心電圖監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)心電圖、心功能測(cè)定等。急性心肌梗塞等病例要按病程時(shí)間進(jìn)行按規(guī)定要求的心電圖、血清心肌酶等檢查，并定期進(jìn)行復(fù)查。各次檢查應(yīng)注明作圖或采血的年、月、日、時(shí)、分。各次檢查要講究及時(shí)及實(shí)效。疑為感染性心內(nèi)膜炎者，應(yīng)在入院前或入院初給予抗生素前采血作細(xì)菌、厭氧菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)，并隔數(shù)小時(shí)或在高熱時(shí)連續(xù)送血培養(yǎng)數(shù)次，以利獲得陽性結(jié)果，并取得藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告。已用抗生素者，應(yīng)在血培養(yǎng)送檢單上注明。

（陳思聰）

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