學(xué)習(xí)尿液沉渣檢查的標準化建議的若干體會

上海市臨床檢驗中心　金大鳴　胡曉波

　　2002年初，中華檢驗學(xué)會制定出《尿沉渣檢查標準化建議》（以下簡稱建議），這將為我國實驗室尿液分析全面標準化起到重要的推動作用。為了普及該《建議》學(xué)會已在若干省、市作了宣講，取得良好效果。建議具體內(nèi)容附摘錄于文后。

    自《建議》發(fā)表以來既學(xué)習(xí)了文件，又聽了多次有關(guān)專家、教授，如：叢玉隆、顧可梁、李艷、陳曉東等教授的報告講解，得到很多教益，深感《建議》既與國際有所接軌，又與國情結(jié)合，是一篇指導(dǎo)國內(nèi)尿液沉渣檢查發(fā)展的重要文件，個人學(xué)習(xí)體會膚淺，略談體會拋磚引玉而已。

    尿液檢查由來已久，年數(shù)可以千計，而遲至19世紀，才開始向現(xiàn)代化進步。20世紀的后半期則有各種重大的突破，尿液干化學(xué)檢查和半自動，全自動尿液理化試驗的開發(fā)，大大提高了臨床的應(yīng)用價值，上世紀90年代的尿沉渣自動化儀器的上市，又把鏡檢提高到一個新的水平，而且在國內(nèi)也有不少醫(yī)院已用于臨床檢查。

    尿液在顯微鏡下檢查的開始歲月，既新鮮又好奇，許多臨床疾病在顯微鏡下找到了答案或線索，尿檢成了常規(guī)檢查之一，然而鏡檢是一種經(jīng)驗性的，主觀判斷，缺乏認識的一致性，引起不少的漏診或誤診，而且又是頗為勞累的檢查妨礙了鏡檢的發(fā)展。

    20世紀90年代以來，美國、日本、歐洲先后圍繞了傳統(tǒng)尿檢作出了標準化的努力，發(fā)表了操作規(guī)程和有關(guān)圖譜，促進了尿檢標準化的發(fā)展。我國在衛(wèi)生部臨床操作規(guī)程一版、二版也均作了結(jié)合我國國情的規(guī)定，大大提高了操作的規(guī)范化。

    尿檢本身有許多有利的特點。首先是取樣容易，其次是設(shè)備比較簡單。只要適當?shù)呐嘤?xùn)就可上臺操作。然而正因為簡易，引來了許多不規(guī)范的因素。一個尿樣沉渣檢查簡言之要經(jīng)過以下過程：留樣→離心沉淀→鏡檢。

    可是圍繞這三步曲，可以提出的問題不少。留樣：有無時間規(guī)定（隨機尿）？有無操作規(guī)定？怎樣示教？誰來關(guān)心？容器怎樣？尿量多少？雖然一個3～4歲的小孩排尿是不成問題的，可是為了檢查尿液，留樣就相當復(fù)雜。

    歐洲ECLM-EUG-ESCCMID的留尿操作男女有別（見圖），日本也有規(guī)定，該怎樣，不該怎樣！

    我國似乎很少看到醫(yī)院有如此而已的圖像宣教。美國也明確規(guī)定，女性病人留尿有護士指導(dǎo)。留尿是第一關(guān)，應(yīng)引起重視。

    經(jīng)過即時或適歸的貯存，運送進入離心沉淀階段。用多少尿量離心沉淀，多少離心力或轉(zhuǎn)速收集沉渣？用何種離心機？離心時間？這些又是必須明確的要求，此外離心機的質(zhì)控和保養(yǎng)也很重要。以上這類問題建議大多有了解答。離心機的操作也各有巧妙不同，按操作規(guī)程辦事為要！而當今有關(guān)離心機的質(zhì)控還相當不足，為了防止離心力的不足僅僅看轉(zhuǎn)速是不夠的。

    尿離心以后棄去多少上清尿液？留沉渣多少；這是關(guān)系濃縮多少倍的問題，按《建議》操作然后取多少沉渣作顯微鏡檢查，可以用普通玻片加蓋玻片，也可以用一次性計量板（如KOVA板之類）也可以用Sysmex UF-50,UF-100等自動儀器計數(shù)，也可用Bayer的Diasys R/S系列尿沉渣工作站計數(shù)，到了這一階段計數(shù)又受系統(tǒng)不同的影響，當然也影響最后的結(jié)果。最后結(jié)果的表達；傳統(tǒng)的××/HPF或××/LPF；當代要求××/µl表達。自動化的儀器有精美的散點圖要不要一起報告，為了臨床醫(yī)師的直觀和檢驗技師的判斷和質(zhì)控，有圖當然比無圖好！

    鏡檢可以見到些什么有形成分？傳統(tǒng)的紅、白細胞，上皮細胞，管型，鹽類當然仍然存在，但分類已較好去更為精細。例如紅細胞至少可分正常與變異，而且變異的紅細胞也有臨床意義。白細胞也要分中性，嗜酸性，淋巴細胞或單核巨噬細胞，而上皮細胞要分中層及腎小管上皮等等，甚至淺表泌尿系腫瘤細胞。管型也多至7～8種。鹽類和藥物也種類不少。有的比較常見，有的則缺乏經(jīng)驗，沉渣形態(tài)學(xué)也在發(fā)展，除了學(xué)習(xí)交流之外，還要有些同道的深入研究。沉渣檢查也可染色，通用的染色方法也有多種，不同的染色法有不同的結(jié)果，有條件的實驗室可以多用幾種，至少也要有1～2種。染色有助于提高識別的能力。

附言

    沉渣檢查是為臨床服務(wù)的，怎樣使檢驗與臨床結(jié)合，一種計量的檢查首先怎樣判斷多少，然后才考慮與什么疾病有關(guān)，因傳統(tǒng)鏡檢參考值建立在不夠規(guī)范的基礎(chǔ)上，各家不一，有必要進行新的調(diào)查，現(xiàn)附上日本近年資料，供參考。
附言

    沉渣檢查是為臨床服務(wù)的，怎樣使檢驗與臨床結(jié)合，一種計量的檢查首先怎樣判斷多少，然后才考慮與什么疾病有關(guān)，因傳統(tǒng)鏡檢參考值建立在不夠規(guī)范的基礎(chǔ)上，各家不一，有必要進行新的調(diào)查，現(xiàn)附上日本近年資料，供參考。

尿沉渣UF-100男，女參考值上限（單位個/µl）（男=3225例，女=1450例）

		<40歲	41-50歲	51-60歲	>60歲	均數(shù)
男性	例數(shù)	407	1182	1224	412
	RBC	9.0	10.0	9.7	10.2	9.9
	WBC	10.6	10.6	10.3	7.5	10.4
	EPC	4.3	5.1	4.0	3.8	3.7
	CAST	1.30	1.20	0.97	0.35	0.99
	BACT	2732	2263	1726	1359	1945
女性	例數(shù)	147	586	495	222
	RBC	34.0	27.1	16.1	14.1	21.2
	WBC	11.0	15.5	15.3	21.6	15.4
	EPC	17.6	15.5	7.2	7.1	9.0
	CAST	0.93	0.66	0.65	0.25	0.63
	BACT	5832	3816	2793	1962	3309

野崎司、伊藤機一、近藤民章等　醫(yī)學(xué)檢查Vol 50,952-955,2001。

附：尿液沉渣檢查標準化的建議

    尿液沉渣是尿液分析的重要的組成部分，對臨床診斷、治療監(jiān)測及健康普查具有重要意義。針對目前國內(nèi)臨床檢驗的現(xiàn)狀，參考相關(guān)文獻，我們對尿液沉渣檢查標準化提出建議，供同道們參考并希望展開討論，進而制定我國的標準，推動國內(nèi)尿液分析水平的提高。

一、材料與器材

（一）留置標本的容器
1.收集和運送尿液容器應(yīng)由透明且不與尿液成分發(fā)生反應(yīng)的惰性材料制成；潔凈、防漏、防滲，一次性使用；容積應(yīng)>50ml，圓形開口的直徑>4.0cm，較寬的底部和有安全的易于開啟的密封裝置，保證標本運送安全。
2.用于離心尿液的離心管，應(yīng)具備以下條件：清潔、透明、帶刻度，刻度上應(yīng)至少標明10ml、1ml、0.2ml,容積應(yīng)>12ml，試管口有密封裝置、錐型或縮窄的底部，最好使用不易破碎的一次性塑料或玻璃離心管。
3.用于尿沉渣分析的容器、離心管、玻片必須能進行標記，便于病人標本的識別，且應(yīng)保持干凈。

（二）尿沉渣檢測尿沉渣的量和壓（涂）片厚度是標準化重要環(huán)節(jié)，在普通玻片上隨意滴加沉渣液或加蓋玻片（甚至不加蓋玻片），不能提供標準化的結(jié)果，建議使用標準化的沉渣計數(shù)板（計數(shù)池的計數(shù)單位每小格長、寬、高分別為2×5×0.1rnm,好1µl。

（三）離心機采用水平式離心機，離心時應(yīng)蓋上蓋，保證安全，離心時，機內(nèi)溫度應(yīng)盡可能保持<25℃,離心機相對離心力（RCF）應(yīng)在400×g左右。
離心機轉(zhuǎn)速與相對離心力的換算公式為：
r/min=1000×[G/(11.18×半徑]1/2
r/min=1000×[400/(11.18×半徑]1/2例如：
水平離心機半徑為20cm時，采用1338r/min(或1350r/min)
水平離心機半徑為16cm時，采用1495r/min(或1500r/min)
水平離心機半徑為10cm時，采用1892r/min（或1900r/min）
    注：本指南所定義“半徑”為離心機軸中央到水平離心機試管底部的距離，或垂直式離心機試管口中央的距離。

（四）顯微鏡尿沉渣檢查盡可能使用具有內(nèi)置光源的顯微鏡，光線強度可調(diào)，應(yīng)具備40倍、10倍的物鏡和10倍的目鏡。同一實驗室如有多臺顯微鏡，各顯微鏡的物鏡及目鏡的放大倍數(shù)應(yīng)一致。

（五）自動化設(shè)備有條件的實驗室也可使用各類自動、半自動的尿沉渣分析儀作為尿沉渣分析的篩選方法，但必須經(jīng)權(quán)威機構(gòu)認可。

（六）計算機數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)
    在有條件的單位，可使用帶計算機成像系統(tǒng)的顯微鏡、標準化的沉渣檢測系統(tǒng)和相關(guān)輔助軟件來自動處理結(jié)果，但檢查方法和尿沉渣結(jié)果報告方式須標準化。

二、標本的收集及運送

（一）標本的收集實驗室工作人員、醫(yī)生。護士有須要對病人留尿進行指導(dǎo)、務(wù)必使尿道口保持清潔。隨機尿液標本的留取無特殊時間規(guī)定，但病人必須有足夠的尿量；晨尿指起床后和一次尿；收集時段尿時，應(yīng)告知病人時間段的起點和終點，起始時先排空膀胱；三杯試驗留尿時間要分段明確，做好標記。

（二）標本的運送技上述要求留取尿液應(yīng)在2小時內(nèi)完成檢驗，結(jié)果標本收集后2小時內(nèi)無法完成分析，可2～8℃冷藏，6小時內(nèi)完成檢驗；或在尿標本中加適量防腐劑，根據(jù)不同的檢查目的的選用不同類型的防腐劑（大多使用400g/L的甲醛溶液，每升尿液加入5ml。應(yīng)注意甲醛過量時可與尿素產(chǎn)生沉淀物，干擾顯微鏡檢查）。送檢單上應(yīng)注明留尿時間、送檢時間。

（三）標本的標記本容器必須有標記，包括：病人姓名、特定編碼（或住院病人的病區(qū)、床號）、標本收集時間。標簽應(yīng)貼在其蓋上。

（四）標本的接收實驗室應(yīng)建立嚴格的標本接收制度，工作人員在接收標本時，必須檢查標本容器是否符合要求，標致記內(nèi)容與醫(yī)生所填寫化驗單是否一致；從留尿到接收標本的時間是否過長；標本中是否被污染；尿標本量不少于15ml,在特殊病例（如小兒、燒傷、腎衰無尿期）不可能達到此要求時，應(yīng)在檢驗報告單上注明收到的尿量、檢查方法（離心或未離心）。

三、尿沉渣檢驗的操作步驟

    每個實驗室都應(yīng)該規(guī)定制度，統(tǒng)一尿液檢查的操作方法，步驟如下：

（一）離心在>12ml離心管中倒人混勻的尿液至10ml，離心5分鐘，相對離心力400×g(回轉(zhuǎn)半徑150cm的水平離心機1500rpm)，離心后傾倒或吸去上清液，離心管底部殘留的液體的量應(yīng)在0.2ml處，使之濃縮50倍。

（二）鏡檢沉渣液混勻后，取1滴約15～20µl充液到專用塑料尿沉渣檢測板里（按檢測板說明書操作），先用低倍鏡觀察，后用高倍鏡計數(shù)，計數(shù)1µl計算區(qū)內(nèi)的管型或細胞數(shù)報告（即××µl）。尿結(jié)晶、管型、寄生蟲等以每一高倍視野十、++、+++、+++十報告，但要求每個實驗室根據(jù)實際情況有具體規(guī)定。

（三）尿沉渣的檢查內(nèi)容應(yīng)包括：
1.細胞：紅細胞、白細胞、吞噬細胞、上皮細胞（腎小管上皮細胞，移行上皮細胞、鱗狀上皮細胞）、腫瘤細胞等。
2.管型：透明管型、細胞管型、顆粒管型、蠟樣管型、細菌管型、脂肪管型、混合管型、寬形管型等。
3.結(jié)晶：磷酸鹽、草酸鈣、尿酸結(jié)晶和藥物結(jié)晶等。
4.細菌、寄生蟲（或卵）、酵母菌、精子、粘液。
5.臨床醫(yī)生特殊要求的其他成分。

（四）有條件的實驗應(yīng)開展各種尿液有形成分的染色檢查，以便于有形成分的進一步鑒別；具備多種類顯微鏡進行尿沉渣分析的實驗室，建議配置相差顯微鏡、干涉顯微鏡，提高尿沉渣的鑒別能力。

    尿液沉渣檢查僅為尿液分析的一部分，應(yīng)結(jié)合尿液理學(xué)，化學(xué)檢查及臨床資料綜合分析，再發(fā)出報告。尿沉渣檢查應(yīng)開展質(zhì)量保證，進行尿沉渣檢查的教育和培訓(xùn)，技術(shù)未達到熟練程度要求者不得上崗。做好分析后質(zhì)量保證工作。

摘自《2003年華東區(qū)臨床檢驗中心協(xié)作組臨床實驗室質(zhì)量管理
及新技術(shù)應(yīng)用高級研討會資料匯編》