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關鍵詞：鞏膜
【摘要】 目的 觀察鞏膜倒扣在IOI羥基磷灰石義眼臺植入術后的療效。方法 行眼球摘除+球內(nèi)容物剜除后倒扣于IOI義眼臺前，再一期植入IOI義眼臺于肌錐內(nèi)。結果 隨訪6～24個月，均未發(fā)生義眼臺排斥、暴露、感染、移位及眼球固定。結論 鞏膜倒扣的應用減少了義眼臺植入術后并發(fā)癥的產(chǎn)生，是眼眶整形術中一種較為理想的方法。
【關鍵詞】 鞏膜倒扣；義眼臺；應用
通常行球內(nèi)容物剜除術或是眼球摘除術后若要保持眼球的原有形狀，防止眼窩內(nèi)陷，需向眼窩內(nèi)植入相應大小的義眼臺。但由于眼球壁前1/6的角膜區(qū)缺損或鞏膜不同程度的萎縮，常需要異體鞏膜來遮蓋修補義眼臺前端暴露部分。部分患者由于免疫排斥反應，使異體鞏膜溶解壞死，導致義眼臺暴露。我科于2003年3月～2005年3月采用自體鞏膜倒扣于IOI義眼臺前端植入肌錐內(nèi)的方法矯正或預防眼眶凹陷15例15眼，獲得較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組患者共15例15眼。男12例，女3例。年齡8～58歲，平均34.6歲。所有患者均無光感。其中因眼外傷眼球不同程度萎縮14例（爆竹、石炮、雷管等爆炸傷和角膜潰瘍并穿孔、球內(nèi)容物脫出），絕對期青光眼伴角膜葡萄腫自行潰破1例。
1.2 植入材料 采用國產(chǎn)天然羥基磷灰石義眼座，眼座直徑為22mm、20mm、18mm 3種，孔徑200～500μm，重量4～5g。
1.3 手術方法 本組均使用自體鞏膜，術前行健眼A/B超檢查，了解健眼直徑，以便配置、準備合適的義眼座。常規(guī)內(nèi)眼術前準備，用2%利多卡因2.5ml與0.75%布比卡因2.5ml等量混合，行術眼球后阻滯麻醉2ml和眼輪匝肌浸潤麻醉3ml，點表面麻醉劑愛爾卡因4次。必要時術前肌注度冷丁50mg和異丙嗪25mg。沿角膜緣360°剪開球結膜，分離眼球筋膜，緊貼球壁套環(huán)縫線縫扎并剪斷上、下、內(nèi)、外4條直肌，分離球筋膜至后極部達視神經(jīng)，用蚊式鉗夾持視神經(jīng)后，用視神經(jīng)剪剪斷視神經(jīng)，摘除眼球，用合適直徑的不銹鋼球置于眼窩內(nèi)壓迫止血約10min，整理好直肌縫線，環(huán)形剪除角膜，剜除球內(nèi)容物，徹底刮凈色素膜，用5%碘酒燒灼鞏膜內(nèi)壁后用慶大霉素生理鹽水反復沖洗。修剪眼球外壁的視神經(jīng)，使其平整光滑，取合適并浸泡過慶大霉素生理鹽水的IOI珊瑚義眼臺，用處理好的鞏膜（像帽子一樣）倒扣縫合包裹戴在義眼臺的前部［1］。視神經(jīng)端位于正前方，義眼臺后部不包裹，使其直接位于肌錐內(nèi)，根據(jù)情況于前端合適位置（水平和垂直）標出上、下、內(nèi)、外4條直肌附著點，并開約4mm×5mm的窗口，取出鋼球檢查無出血后植入自體鞏膜倒扣并包裹好的義眼臺，分別將上、下、內(nèi)、外4條直肌縫合附著于4個窗的前瓣內(nèi)側面，用6-0可吸收線垂直間斷縫合筋膜，水平連續(xù)縫合球結膜。涂抗生素眼膏于結膜囊內(nèi)適量油紗填塞，加壓包扎48h，給予止血劑3天，全身用抗生素3～7天，第3天后每天換藥1次，并觀察創(chuàng)口愈合情況及分泌物有無或多少，第5～7天拆結膜縫線，并配戴留置合適的眼模，手術20天后根據(jù)結膜囊大小、健眼虹膜、鞏膜色澤及血管多少制定安放薄型義眼片。
2 結果
本組15例，隨診觀察6～24個月，結膜切口一期愈合，未發(fā)現(xiàn)義眼臺排斥、暴露、感染、移位。眼球上、下、內(nèi)、外4個方向活動好，未發(fā)現(xiàn)眼球固定。
3 討論
各種原因?qū)е碌氖骰佳劢?jīng)過一段時間后都會有不同程度的眼球萎縮、眼窩凹陷，影響面部美觀，是患者就診要求行義眼臺植入術的主要原因。通常術后安放合適的義眼片后能達到近似健眼的逼真效果，但傳統(tǒng)的手術方法及義眼片也帶來了一些棘手的并發(fā)癥，常見的有術后植入的義眼臺因異體鞏膜液化、壞死而暴露、感染［2］。一般的手術方法為行球內(nèi)容物剜除后將鞏膜剪成兩瓣或幾瓣，把IOI義眼臺植入肌錐內(nèi)縫合鞏膜。它的缺點是眼臺不易固定在正常的生理解剖位置，容易順植入路徑脫出，眼球突度不理想。由于眼外肌位置異常，術后眼片活動差。另一種方法是：將義眼臺植入鞏膜腔內(nèi)，再用異體鞏膜修補剪除角膜后的缺損區(qū)。雖然沒有破壞眼外肌的功能，術后活動度好，但部分患者在術后一段時間會出現(xiàn)不同程度的排斥反應，使異體鞏膜溶解壞死，筋膜結膜裂開，義眼臺暴露、感染。常需再次手術且效果不能保證［3］。常規(guī)的義眼片較厚，重量大，易導致患者瞼下垂外翻，結膜囊下穹隆變淺，眼片容易脫出。
我科采用自體鞏膜倒扣于IOI義眼臺前端的方法：（1）去除了視神經(jīng)、后極鞏膜與色素膜緊密粘連的部分，減少或消除了引發(fā)交感性眼炎的可能性。（2）鞏膜腔可根據(jù)眼臺需要進行適當?shù)臄U大或縮小。（3）整個義眼臺前端約1/2全部是倒扣的自體鞏膜，不需縫合，避免了排斥反應的發(fā)生。（4）倒扣鞏膜的義眼臺處于眼窩生理解剖位置，術后眼球活動較好。（5）倒扣自體鞏膜的義眼臺后1/2暴露于肌錐內(nèi)，有利于血管組織的長入，使其充分血管化，增強了IOI義眼臺的隱藏固定性［4］。臨床工作中我們的體會是：（1）分離筋膜、牽拉縫扎直肌時避免損傷直肌。（2）色素膜組織清除要徹底。（3）標志直肌附著點時，要先測量4條直肌附著點與眼球摘除前角膜中心的距離。（4）各直肌附著點開窗，縫合直肌于開窗前瓣內(nèi)面。（5）其余未開窗的鞏膜用小尖刀片刺通數(shù)處，以利血管長入。
術中使用的國產(chǎn)IOI珊瑚羥基磷灰石義眼臺是一種獨特的內(nèi)聯(lián)多孔性基質(zhì)，其磷酸鹽骨架成分與人類骨質(zhì)成分很相似，且該材料無毒、生物相容性好，對受體無致敏作用，并且其多孔性為纖維血管等軟組織提供了很好的生長支架。IOI義眼臺球體輕，可直接吸附軟組織，有利于植入物的固定，是目前理想的眼內(nèi)植入材料［5］。
術后結膜囊內(nèi)安裝薄型義眼片，由于義眼臺和義眼片重量輕，不易下垂。手術中由于采用自體鞏膜倒扣附著于義眼臺前端，避免了異體鞏膜修補角膜缺損區(qū)所致的并發(fā)癥，筋膜及結膜愈合良好，義眼臺處于眼窩解剖位置，薄型義眼片附著性好，使患眼活動好，義眼片不易脫出，可達到與健眼相近的效果。因此自體鞏膜倒扣于IOI珊瑚羥基磷灰石義眼臺前端植入眼窩的應用及薄型義眼片的安裝降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了患者的痛苦，改善了患者面容的美觀，是一種較為理想的方法。
【參考文獻】
1 林茂昌.現(xiàn)代眼部整形美容學.西安:世界圖書出版公司,1997,441.
2 宋躍,張威,張輝.羥基磷灰石義眼座術式選擇與術后并發(fā)癥的處理.眼外傷職業(yè)眼病雜志,1998,20:198-199.
3 熊金臥,郭絨霞,馬朝輝.羥基磷灰石義眼座植入術.中國實用眼科雜志,1997,17:569.
4 孟然.改良鞏膜后肌錐內(nèi)羥基磷灰石義眼座植入術.中國實用眼科雜志,2001,19:606.
5 苗云坤,袁援生.鞏膜成形在義眼臺植入術的應用.中國實用眼科雜志,2005,23:873-874.
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