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隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的變化，肥胖問題已成為威脅人類健康的一大嚴(yán)重問題，日益受到世界各國醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。現(xiàn)已明確，肥胖患者多種并發(fā)癥的發(fā)生率顯著上升，包括：冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病、膽囊疾病、骨關(guān)節(jié)退行性疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征以及各種社會(huì)心理疾病等等，使患者總體平均壽命縮短，生活質(zhì)量下降，死亡率上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國18～29歲年齡組中肥胖的發(fā)生率已由1991年的12%上升至1999年的18.9%。上述并發(fā)癥的發(fā)生率與患者的體重明顯相關(guān)，其中肥胖指數(shù)（BMI）為25～30者為低危組，>40者為極高危組。
對(duì)于常規(guī)藥物或物理方法減肥效果不理想的患者，各種胃減容手術(shù)由于可使患者在短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到較理想的減肥效果、術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較低等優(yōu)勢(shì)，已在歐美等發(fā)達(dá)國家大行其道，累計(jì)手術(shù)病例已達(dá)百萬例以上。近年來，由于腹腔鏡胃減容手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)迅速、安全性高等更顯著的優(yōu)點(diǎn)而備受關(guān)注和歡迎。我國自2000年初由上海長海醫(yī)院鄭成竹教授等率先開展腹腔鏡胃減容手術(shù)以來，此類手術(shù)的開展也已呈現(xiàn)燎原之勢(shì)，大有迎頭趕上的趨勢(shì)。
腹腔鏡胃減容手術(shù)的開展對(duì)麻醉醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)。麻醉需考慮的特殊問題主要包括：患者過高的體重、相關(guān)的病理生理改變、術(shù)中氣腹和特殊體位的影響以及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。對(duì)這些相關(guān)問題的全面了解和掌握是保障患者手術(shù)安全的前提。
1 肥胖患者的病理生理改變
1.1 呼吸系統(tǒng)
肥胖患者的呼吸儲(chǔ)備功能在術(shù)前即處于相對(duì)低下的狀態(tài)：嚴(yán)重肥胖患者由于皮下脂肪積聚，同時(shí)內(nèi)臟器官周圍也圍繞著大量脂肪組織，常使患者腹部膨隆、胸椎后伸、腰椎前凸，由此可導(dǎo)致肋骨運(yùn)動(dòng)受限、胸廓相對(duì)固定、膈肌抬高，限制了患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。同時(shí)由于腹壁飽滿、重量增加，也限制了腹式呼吸動(dòng)作。另外，胸部大量脂肪堆積，使胸廓順應(yīng)性降低。隨著胸—肺（包括膈肌）順應(yīng)性下降和肺泡通氣量降低，患者的呼吸作功明顯增加，呼吸效率降低（肺的擴(kuò)張將消耗更多的呼吸功以抬起增加的胸壁重量）。為降低呼吸作功，患者常取較低的潮氣量呼吸，更使補(bǔ)呼氣量（ERV）及肺總量減少、功能余氣量（FRC）降低。麻醉誘導(dǎo)后可使FRC進(jìn)一步降低，而正常體重患者麻醉誘導(dǎo)并不導(dǎo)致FRC的明顯下降。麻醉誘導(dǎo)后FRC的降低可通過以下經(jīng)驗(yàn)公式估計(jì)：
FRC（誘導(dǎo)后/麻醉前）＝[137.7-164.4×（體重/身高）]×100%
體位變化對(duì)肺容量的影響更為嚴(yán)重，特別是在仰臥位時(shí)，肺順應(yīng)性進(jìn)一步降低�；颊咝g(shù)前即可出現(xiàn)明顯的通氣/血流比失衡，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低下。有作者報(bào)道，肥胖者坐位時(shí)PaO2僅16.7kPa(80mmHg)。吸空氣時(shí)PaO2的變化與年齡有關(guān)：①非肥胖者：PaO2(mmHg)=107-0.43×年齡(歲)；②肥胖者：PaO2(mmHg)=105.1-0.9×年齡(歲)；坐位肥胖者：PaO2(mmHg)=83.7-0.29×年齡(歲)。肥胖者伴有通氣量低及高碳酸血癥者稱為肥胖性低通氣綜合征（OHS）
肥胖患者動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）的變化大致可分為三類：①PaCO2為4.7kPa(35mmHg)，多見于輕度肥胖者，因低氧致過度通氣所致；②PaCO2 > 5.3kPa (40mmHg)，多見于老年或病態(tài)肥胖者，為肺泡通氣量減低所致；③PaCO2白晝正�；蛏缘�，夜間顯著升高，多見于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者。
1.2 心血管系統(tǒng)
肥胖患者絕對(duì)血容量升高，但體液量減少，所以血容量占體重的百分比是下降的，血容量可以低至45ml/kg。過大的體重使機(jī)體代謝需求增加，心排出量（CO）增加。體重（脂肪組織）每增加1kg，CO約增加0.1L/min。CO的增加主要靠增加每搏量（SV）來實(shí)現(xiàn)，而心率正常或稍低。肥胖者的每搏指數(shù)（SI）和每搏功指數(shù)（SWI）指數(shù)與非肥胖患者相比并沒有太大的變化，這意謂著患者的SV和SW占體重的百分比是增加的，心臟儲(chǔ)備功能也是降低的。SV和SW的長時(shí)間增加可導(dǎo)致左室擴(kuò)張和肥厚。
血壓與體重多呈正相關(guān)，肥胖者發(fā)生低氧血癥時(shí)可反射性致交感神經(jīng)興奮性升高，使外周血管阻力升高，重者甚至可發(fā)生左心衰。
慢性低氧血癥／高碳酸血癥和／或肺血容量增加，可致慢性肺動(dòng)脈高壓甚至右心衰。肥胖者需氧量的增加，降低了心血管儲(chǔ)備能力，并限制了對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐力。
心律失常的發(fā)生率增加，其誘發(fā)因素為：心肌肥厚、低氧血癥、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的脂肪沉積、利尿劑所致的低鉀血癥、冠心病發(fā)病率增加、兒茶酚胺增加以及合并OSAS等。
1.3 咽部的病理生理變化
肥胖患者常合并阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）或阻塞性睡眠呼吸淺慢（OSH）。據(jù)報(bào)道，美國中年男性和女性中OSA的發(fā)病率分別高達(dá)4%和2%，其中約60%～90%為肥胖者。因而肥胖是OSA最常見的治病因素。肥胖導(dǎo)致OSA或OSH的原因主要有兩方面：首先，肥胖者的脂肪組織在咽部堆積可使咽腔狹窄。脂肪組織在咽部堆積最明顯、也是最重要的部位是咽側(cè)壁，使咽部在呼吸時(shí)的開放度下降。同時(shí)，這些松弛的組織在吸氣相負(fù)壓作用下更易產(chǎn)生軟腭與會(huì)厭之間柔軟的口咽壁塌陷，加重氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。另外，由于肥胖患者頸部和下頜部脂肪組織較厚，使患者口咽部和喉咽部的腔外壓增加，易出現(xiàn)上氣道受壓的表現(xiàn)。因而，肥胖患者咽部氣道受壓是其吸氣時(shí)咽部易塌陷的另一重要原因。
與全身性肥胖相比，患者頸圍的增加與OSA的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度之間有更密切的相關(guān)性。患者咽部的病理變化不僅使麻醉誘導(dǎo)時(shí)困難插管的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)也使患者術(shù)后蘇醒期的處理更加困難。
1.4 消化系統(tǒng)及代謝改變
肥胖患者在平臥位時(shí)，腹內(nèi)壓明顯升高，加上患者胃容量的擴(kuò)大，使患者在圍手術(shù)期發(fā)生返流誤吸的可能性增高。
另外，流行病學(xué)研究顯示，肥胖與脂肪肝的發(fā)生及其嚴(yán)重性關(guān)系最為密切，發(fā)生非酒精性脂肪性肝病的幾率明顯增加。肥胖患者中肝臟組織學(xué)改變及肝功能異常都比較常見，而丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高是最常見的肝功能異常。但多數(shù)單純性肥胖患者的肝臟清除功能一般不受影響。一項(xiàng)前瞻性的研究表明，在127例行胃減容手術(shù)的病態(tài)肥胖患者中，75%存在肝脂肪變性，其中約20%的病變較嚴(yán)重而廣泛。體重減輕可能是改善患者肝功能惟一有效的措施。
2 術(shù)前準(zhǔn)備和用藥
2.1 術(shù)前評(píng)估
麻醉醫(yī)生的術(shù)前訪視和評(píng)估對(duì)降低患者手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)具有舉足輕重的作用。擬行胃減容手術(shù)的肥胖患者術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)在于：患者的血壓、肺動(dòng)脈壓、是否存在左或右心室衰竭的表現(xiàn)以及缺血性心臟病的癥狀等。可參考下列步驟進(jìn)行評(píng)估：
①常規(guī)進(jìn)行插管困難的評(píng)估，如頭后仰度、枕寰活動(dòng)度、顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度、舌體大小、張口度等。
②了解患者有無夜間打鼾、呼吸暫停、睡眠中覺醒以及日間嗜睡等病史，以明確患者是否伴有OSA及其嚴(yán)重程度。由于行胃減容手術(shù)的患者相對(duì)都年輕體健，較少有住院和手術(shù)史，因而麻醉醫(yī)生常常是發(fā)現(xiàn)和診斷OSA的最先也是最后一道防線。術(shù)前力求要明確診斷和全面評(píng)估，必要時(shí)可暫緩手術(shù)，做必要的檢查或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，以保障患者圍手術(shù)期的安全。
③肺功能檢查、動(dòng)脈血?dú)鈾z查以及屏氣試驗(yàn)等，以判斷患者的肺功能及其儲(chǔ)備能力。術(shù)前動(dòng)脈血?dú)饣A(chǔ)值的測(cè)定有助于判斷患者的CO2清除能力，有利于指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后的通氣治療。
④有無高血壓、肺動(dòng)脈高壓、心肌缺血等的病史或癥狀。常規(guī)心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)心室肥厚、心肌缺血等，但漏診率高達(dá)60%以上。必要時(shí)可建議患者行動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查。肺動(dòng)脈高壓最常見的表現(xiàn)為：呼吸困難、乏力和暈厥。這些都反映患者運(yùn)動(dòng)時(shí)CO不能相應(yīng)增加。心彩超發(fā)現(xiàn)三尖瓣返流是診斷肺動(dòng)脈高壓最有價(jià)值的指標(biāo)。心電圖有助于發(fā)現(xiàn)右心室肥大。肺動(dòng)脈壓越高，心電圖的敏感性也越高。胸片檢查也有利于發(fā)現(xiàn)可能存在的肺疾患和肺動(dòng)脈膨出征象。吸入麻醉藥因能引起支氣管擴(kuò)張、抑制肺低氧性血管收縮，因而對(duì)此類患者有利。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的患者需進(jìn)行肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。
⑤常規(guī)詢問患者入院前6個(gè)月內(nèi)及住院期間的用藥史，尤其是是否服用減肥藥物以及采用過的減肥治療措施等。部分新型減肥藥具有一定的擬交感作用或/和內(nèi)源性兒茶酚胺耗竭作用，使患者在麻醉誘導(dǎo)和維持中循環(huán)功能的變化難以預(yù)料，出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓或高血壓的可能性增加，對(duì)麻黃堿等常用血管活性藥物的反應(yīng)性明顯降低。麻醉醫(yī)生對(duì)這類藥物的藥理學(xué)特性應(yīng)十分了解，術(shù)中使用血管活性藥物可考慮使用去氧腎上腺素等受體作用更單純而明確的藥物。必要時(shí)可暫時(shí)推遲手術(shù)時(shí)間，以進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和內(nèi)科治療。
2.1 術(shù)前用藥和監(jiān)測(cè)
肥胖患者的術(shù)前用藥包括抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿能藥物以及預(yù)防吸入性肺炎和深靜脈血栓形成（DVT）的藥物。
口服苯二氮卓類藥物可發(fā)揮有效的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，且較少引起呼吸抑制。患者入室后也可靜滴小劑量的咪噠唑侖，以達(dá)到充分的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。由于此類患者發(fā)生上呼吸道梗阻的可能性增加，因而術(shù)前用藥中應(yīng)盡量避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用，即使使用劑量也宜酌減，并做好嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。
術(shù)前患者使用的藥物，除了胰島素和低糖飲食外，一般建議持續(xù)服用至術(shù)前。因此類患者術(shù)后感染的發(fā)生率增加，因而推薦術(shù)前即開始預(yù)防性使用抗生素，并持續(xù)至術(shù)后。
H2受體阻滯劑可減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，術(shù)前約88%肥胖患者的胃液量在25ml以上、pH在2.5以下。誘導(dǎo)期間誤吸的發(fā)生率約為1.7%。術(shù)前應(yīng)用制酸劑和H2受體桔抗劑可提高胃液pH，減輕誤吸的危害。術(shù)前2～3h口服雷尼替丁150mg，可使絕大部分患者的胃液pH和胃內(nèi)殘留量離開危險(xiǎn)范圍，即pH大于2.5，胃內(nèi)液量小于25ml。術(shù)前晚服150mg，術(shù)日晨再服150mg比單次用藥效果更好。術(shù)前1h靜脈注射40～100mg雷尼替丁的效果優(yōu)于靜脈注射西米替丁300mg。
病態(tài)肥胖是患者術(shù)后早期猝死的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，DVT的發(fā)生是其主要原因。因而國外眾多的作者都建議患者術(shù)前即應(yīng)開始行適當(dāng)?shù)目鼓委�。一般術(shù)前開始肝素5000IU皮下注射，每12h重復(fù)給藥至患者能活動(dòng)自如，可有效預(yù)防DVT的發(fā)生。近年來，由于低分子肝素的生物利用度較高，因而使用也日益普及。目前美國胃減容手術(shù)預(yù)防DVT的最常用方法是：肝素5000IU每8～12h重復(fù)皮下注射加下肢（推薦膝以下）充氣加壓袋包扎。
麻醉前開放靜脈時(shí)，宜選擇上肢靜脈，以避免術(shù)中因腹內(nèi)壓升高對(duì)靜脈回流的影響。當(dāng)外周靜脈置管困難時(shí)，可考慮中心靜脈置管，以利于術(shù)中和術(shù)后的液體管理。
對(duì)超級(jí)病態(tài)肥胖患者以及上臂周徑過大使無創(chuàng)測(cè)壓不確切或無法選擇合適的袖套時(shí)，可考慮使用有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。如袖套過小，則血壓測(cè)值偏高。另外，當(dāng)測(cè)量上臂無創(chuàng)血壓有困難時(shí)，選擇適當(dāng)?shù)男涮诇y(cè)量腕部或踝部血壓也可以得出相對(duì)較準(zhǔn)確的測(cè)值。
3 術(shù)中麻醉處理
3.1 體位
胃減容手術(shù)患者有時(shí)需要特制的手術(shù)床或?qū)蓮埑Ｒ?guī)的手術(shù)床拼在一起才能進(jìn)行手術(shù)麻醉。普通手術(shù)床的承重量及寬度可能不適合部分重度肥胖患者的手術(shù)需要。麻醉醫(yī)生對(duì)此應(yīng)保持警惕。
另外，要十分注意患者發(fā)生受壓部位損傷的可能，此類患者較易出現(xiàn)壓痛和神經(jīng)損傷。文獻(xiàn)中已有臂叢神經(jīng)和坐骨神經(jīng)等損傷的報(bào)道。術(shù)中患者上肢的外展可引起臂叢神經(jīng)上干的牽拉傷；頭部過分偏側(cè)可引起對(duì)側(cè)臂叢神經(jīng)上干的損傷；下肢在手術(shù)床沿的長時(shí)間壓迫可引起坐骨神經(jīng)麻痹等。隨著BMI的增加，尺神經(jīng)損傷的幾率增加。值得注意的是，即使圍術(shù)期十分注意患者的體位，這些高危患者仍可出現(xiàn)神經(jīng)損傷。幸運(yùn)的是，大部分患者隨時(shí)間的延長可自行恢復(fù)。
3.2 麻醉誘導(dǎo)和氣管插管
由于用于非肥胖患者的一些評(píng)估插管困難程度的指標(biāo)對(duì)肥胖患者都缺乏理想的評(píng)估效果，因而所有行胃減容手術(shù)的患者均應(yīng)做好插管困難的充分準(zhǔn)備，包括纖支鏡、喉罩、雙人手法通氣以及有緊急氣道處理的外科醫(yī)生在場(chǎng)等。
插管體位的重要性已被眾多臨床麻醉醫(yī)生所認(rèn)識(shí)。較理想的插管體位應(yīng)該是將患者的頭、頸部適當(dāng)墊高，呈頭高斜坡狀，使下頜明顯高于患者的胸骨水平，這樣有利于直接喉鏡的暴露及提高插管的成功率。肥胖患者此種體位的插管成功率在95%～97%以上。研究顯示，肥胖患者插管的成功率與患者的頸圍大小顯著相關(guān)，頸圍40cm的患者插管困難的發(fā)生率約為5%，而頸圍60cm的患者插管困難的幾率高達(dá)35%。
對(duì)高度懷疑插管困難的患者，采用清醒插管還是在快速誘導(dǎo)插管應(yīng)取決于術(shù)前對(duì)氣道的充分評(píng)估以及施行麻醉的醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。對(duì)術(shù)前評(píng)估認(rèn)為面罩通氣和氣管插管都有困難的患者，根據(jù)ASA困難氣道的處理原則，氣管插管和拔管都需在患者清醒的情況下施行。在實(shí)施清醒插管時(shí)，上呼吸道完善的表面麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉是麻醉前準(zhǔn)備的必要措施。另外，采用纖維支氣管鏡明視插管不失為一種減少插管損傷和意外的可靠方法之一。
如果采用靜脈誘導(dǎo)插管，預(yù)先充分給氧是非常重要的。因?yàn)榉逝只颊咄ǔ７蔚腇RC也相對(duì)減小，SpO2比正常人更易下降。在100%氧去氮氧合的前提下，施行全麻快誘導(dǎo)插管時(shí)，置入喉鏡及氣管插管的無通氣過程使SpO2降至90%的時(shí)間，在正常人（BMI=23.3kg/m-2）約為526±142s，肥胖者（BMI=49.0±7.3kg/m-2）由于FRC降低，則縮短至196±80s。插管無通氣使SpO2< 90%所需的時(shí)間隨超重程度加重而縮短：如超重20%以下者為364s，超重20%～45%為247s，超重45kg以上者僅163s。據(jù)此，對(duì)肥胖患者施行快誘氣管插管操作時(shí)應(yīng)盡量在2分鐘內(nèi)完成。喉鏡暴露時(shí)，患者應(yīng)處于最佳的體位，即開始麻醉誘導(dǎo)前使患者處于最易吸入氣體的體位（從肩胛部至頭部將患者安置成斜坡臥位）。面罩輔助通氣也應(yīng)獲得最佳的通氣效果，可由兩人共同操作，以兩只或三只手幫助托下頜并封閉面罩、以口咽或鼻咽通氣道輔助通氣、保持麻醉機(jī)的壓力調(diào)節(jié)閥在一定的水平以使氣道內(nèi)產(chǎn)生5～15cmH2O的持續(xù)氣道正壓（CPAP）。肥胖患者氣管插管操作時(shí)，易將導(dǎo)管誤插入食道，如果采用聽診法作鑒別，有時(shí)因胸腹部脂肪過厚而難于及早發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可因此導(dǎo)致心跳驟停。如果采用呼氣末CO2分壓監(jiān)測(cè)，則是早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入食道最為靈敏的指標(biāo)。
另外值得注意的是，行腹腔鏡胃減容手術(shù)的患者與開腹手術(shù)相比，更易發(fā)生術(shù)中氣管導(dǎo)管移位。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中有高達(dá)17%的患者術(shù)中氣管導(dǎo)管可進(jìn)入右側(cè)支氣管。這種移位多在氣腹充氣或改變頭部位置時(shí)發(fā)生。
3.3 腹腔鏡手術(shù)的特殊影響
腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者和麻醉的特殊影響主要集中表現(xiàn)在三個(gè)方面：氣腹造成腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高、CO2吸收以及特殊體位的影響等。
3.3.1 對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響
人工氣腹使腹內(nèi)壓升高可導(dǎo)致膈肌向頭端移位，引起肺泡無效腔量增大，F(xiàn)RC下降，肺容量減少，使肺順應(yīng)性明顯下降（31%），氣道內(nèi)壓上升，氣道阻力增大，峰壓上升（17%），平臺(tái)壓升高（32%），導(dǎo)致低氧和高二氧化碳血癥的發(fā)生。合并小氣道和肺泡萎陷時(shí)，通氣障礙可更為嚴(yán)重，這也是腹腔鏡手術(shù)大多選擇氣管插管全身麻醉的主要原因之一。CO2經(jīng)腹膜吸收入血也與腹內(nèi)壓波動(dòng)有關(guān)，腹內(nèi)壓進(jìn)一步上升時(shí)，腹膜毛細(xì)血管受壓、血流量減少，可相對(duì)減少CO2的進(jìn)一步吸收，而在氣腹壓減低時(shí)，毛細(xì)血管重新開放，CO2吸收增加。CO2主要由肺排出，不能排出的暫時(shí)貯存體內(nèi)，術(shù)后逐漸排出，以致可能有持續(xù)高碳酸血癥和呼吸性酸中毒的可能。但上述這些指數(shù)的變化并不比非肥胖患者氣腹后的變化更明顯。提示病理性肥胖患者可以很好地耐受腹腔鏡手術(shù)麻醉。
3.3.2 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響
腔鏡手術(shù)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)在三個(gè)方面，首先，人工氣腹是影響心血管系統(tǒng)的主要原因之一。主要包括對(duì)外周血管阻力（后負(fù)荷）、靜脈回流（前負(fù)荷）及心臟功能等三方面的影響。
在上腹部腹腔鏡手術(shù)，隨著腹腔內(nèi)壓的升高，心血管系統(tǒng)出現(xiàn)不同的改變。在腹內(nèi)壓低于10mmHg時(shí)，中心靜脈壓（CVP）及肺小動(dòng)脈楔壓（PAWP）升高，外周血管阻力（SVR）增高，CO和平均動(dòng)脈壓（MAP）上升，表明下腔靜脈及腹腔內(nèi)臟血管受壓，中心靜脈血液回流增加；后負(fù)荷增加可使左室壁張力及心肌耗氧增加。
當(dāng)腹腔內(nèi)壓超過20mmHg時(shí)，CVP下降，SVR進(jìn)一步增高，心指數(shù)（CI）及CO下降，而MAP明顯下降或仍增高，其原因是腹腔內(nèi)臟血管及下腔靜脈回流受阻，致心排出量下降，動(dòng)脈系統(tǒng)受壓使后負(fù)荷增加是MAP上升的主要原因。腹腔內(nèi)持續(xù)正壓可經(jīng)隔肌傳至胸腔，使胸腔內(nèi)壓增高，減少回心血量，增加肺內(nèi)分流，導(dǎo)致CO下降，同時(shí)影響心肌的舒縮功能。麻醉期間使用過高的間歇正壓通氣（IPPV）或呼氣末正壓（PEEP）通氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓可進(jìn)一步上升，回心血量進(jìn)一步下降。這對(duì)并存心臟疾病的患者可誘發(fā)心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭。
氣腹對(duì)心血管系統(tǒng)的影響還表現(xiàn)在快速充氣和腹腔穿刺時(shí)，由于腹膜膨脹刺激腹膜的牽張感受器，使迷走神經(jīng)興奮性增高，可引起心律失常。其發(fā)生率約為14%。常見的心律失常包括竇性心動(dòng)過緩、結(jié)性心律、室性早搏、房室分離，甚至心臟停搏。
其次是體位改變的影響。在腹腔鏡操作過程中，需改變體位以適應(yīng)手術(shù)的需要。例如，腹腔鏡胃減容術(shù)時(shí)，患者常置于10～20o的頭高足低位。因重力作用，可使回心血量減少，CVP下降，MAP、CI及左室舒張末期容積（LVESV）不變或輕度下降。
第三，是CO2吸收的影響。CO2由于對(duì)腹腔表面相對(duì)無害及在血中溶解度高而廣泛用于腹腔鏡手術(shù)中建立人工氣腹。但CO2可透過腹膜吸收入血而影響循環(huán)，其吸收量及速率與其溶解度、腹腔內(nèi)壓力和手術(shù)時(shí)間長短有關(guān)。在腹膜毛細(xì)血管不嚴(yán)重受壓的情況下，腹腔內(nèi)壓力越大，手術(shù)時(shí)間越長，CO2吸收血?jiǎng)t越多。高碳酸血癥可直接抑制心肌、擴(kuò)張末梢血管；同時(shí)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加交感活性，增加兒茶酚胺的釋放，間接興奮心血管系統(tǒng)。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響取決于二者整合的結(jié)果。
3.4 圍手術(shù)期肺不張——一個(gè)易被忽略的問題
全麻后發(fā)生機(jī)械通氣相關(guān)性肺不張的問題已日益受到了臨床麻醉醫(yī)生的廣泛重視。現(xiàn)已明確，患者全麻機(jī)械通氣下出現(xiàn)的氣體交換功能障礙、血氧分壓下降等常見并發(fā)癥，主要與肺不張有關(guān)。全身麻醉時(shí)，無論是否保留自主呼吸、使用靜脈或吸入麻醉藥，約85%～90%的患者可出現(xiàn)肺不張。不張的面積可達(dá)肺總面積的15%，不張的區(qū)域易出現(xiàn)在肺下垂的部位，由此可引起約5%～10%的肺內(nèi)分流。
與非肥胖患者相比，肥胖患者圍手術(shù)期發(fā)生的肺不張可能更加嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間也更長。有研究顯示，病態(tài)肥胖患者在麻醉誘導(dǎo)前即已存在一定面積的肺不張（約占總面積的2.1%），插管內(nèi)肺不張面積迅速增大，達(dá)7.1%，且在術(shù)后24h時(shí)肺不張的面積仍無明顯縮小。而非肥胖患者術(shù)前不存在明顯的肺不張，術(shù)中面積只有2.8%，且術(shù)后24h已復(fù)張。此種差異可能的原因包括：①病態(tài)肥胖患者在平臥位時(shí)， FRC明顯下降、肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差顯著上升、腹內(nèi)壓升高。此狀態(tài)在術(shù)中及術(shù)后患者仍處于麻醉或鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)持續(xù)存在。②雖然是同類手術(shù)，但病態(tài)肥胖患者的手術(shù)時(shí)間一般更長。③肥胖患者術(shù)后臥床時(shí)間也相對(duì)較長，而早期活動(dòng)有利于肺的復(fù)張。
我們?cè)龅揭晃籅MI為41的腹腔鏡胃減容手術(shù)患者，其術(shù)前呼吸空氣時(shí)SpO2可達(dá)98%。全麻誘導(dǎo)插管、純氧機(jī)械通氣后，SpO2迅速下降至88～90%，經(jīng)動(dòng)脈血?dú)鈱?duì)照，證實(shí)低氧血癥的存在。排除氣管導(dǎo)管位置不佳、增加潮氣量、加用8cmH2O等措施均無顯效。至患者術(shù)后入ICU 3小時(shí)，自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管導(dǎo)管后SpO2始逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。提示對(duì)某些嚴(yán)重肥胖的患者，圍手術(shù)期的肺不張可能是較嚴(yán)重而難以完全糾正的問題。
對(duì)圍手術(shù)期發(fā)生的機(jī)械通氣相關(guān)性肺不張，目前尚無完全有效的措施加以預(yù)防。PEEP對(duì)改善此種肺不張或氧分壓無明顯作用，而且停用PEEP后復(fù)張的肺會(huì)迅速再次萎陷。麻醉誘導(dǎo)期使用混合氣體，如氮?dú)�，可減少肺不張的早期發(fā)生。麻醉維持期采用低濃度氧的氣體通氣可使肺不張的發(fā)生速度較慢。但肥胖患者FRC的降低和通氣/血流比的失調(diào)，使術(shù)中采用低濃度氧通氣的風(fēng)險(xiǎn)增加。建議使用中等氧濃度的氣體通氣（FiO2 0.3～0.4）。在純氧通氣情況下，中等水平PEEP（10 cmH2O）可減少肺不張的發(fā)生。間斷行肺膨脹（氣道峰壓40cmH2O、持續(xù)7～8s）也有助于使萎陷的肺復(fù)張�？傊�，應(yīng)盡量避免高濃度氧通氣；間斷采用肺膨脹加上PEEP可減少肺不張的發(fā)生及分流量。
3.5 麻醉維持和個(gè)體化用藥
3.5.1 用藥的個(gè)體化
同其他患者一樣，肥胖患者的個(gè)體化用藥目前仍缺乏一種被普遍接受的、理想的計(jì)算方法。按照下列用藥原則、根據(jù)患者的用藥反應(yīng)，謹(jǐn)慎地調(diào)節(jié)藥物劑量仍不失為一種有效而安全的用藥方法。
由于肥胖患者機(jī)體內(nèi)脂肪含量相對(duì)較高，因而高脂溶性藥物（如巴比妥類和苯二氮卓類藥物）的表觀分布容積的明顯增加是可以預(yù)計(jì)的，而低脂溶性藥物的分布容積變化與體重改變則無明顯相關(guān)。但要注意的是，有些高脂溶性藥物分布容積的變化并不符合這一規(guī)律。如地戈辛和雷米芬太尼等，它們雖為高脂溶性藥物，但分布容積與BMI并無明顯相關(guān)，因而它們的分布容積在肥胖患者和非肥胖患者間并無顯著差異，用藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的理想體重（IBW）加以計(jì)算。藥理學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，部分高脂溶性藥物之所以出現(xiàn)例外，可能是由于藥物受靶器官清除率和藥物蛋白結(jié)合率等多因素的影響而引起的。
對(duì)于低度或中度脂溶性的藥物，可根據(jù)IBW計(jì)算，更精確地，可根據(jù)瘦體體重（LBM）計(jì)算。應(yīng)該知道，這兩種計(jì)算方法的結(jié)果是不一樣的，因?yàn)榉逝只颊咴黾拥捏w重中約20%～40%是由于LBM增加所致的。在按IBW計(jì)算的水溶性藥物劑量基礎(chǔ)上再加上20%一般足以補(bǔ)償增加的瘦體體重。
在常用的吸入麻醉藥中，地氟烷由于其蘇醒迅速而平穩(wěn)的優(yōu)點(diǎn)，較適合于肥胖患者的麻醉。七氟烷在蘇醒時(shí)間、維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率以及住院時(shí)間等方面可能也優(yōu)于異氟烷。
術(shù)中維持完全的肌松是保障患者足夠的通氣以及滿足手術(shù)需要的必要的措施。
術(shù)中為維持循環(huán)的穩(wěn)定，防止術(shù)后急性腎小管壞死的發(fā)生，輸液量應(yīng)較大。一般2小時(shí)左右的手術(shù)需輸晶體液4～5L，在第三個(gè)小時(shí)內(nèi)仍需輸相同速率的晶體液，以后12小時(shí)內(nèi)的輸液量應(yīng)為按LBW計(jì)算的維持量的兩倍（約200ml/h）。
3.5.2 通氣管理
如前所述，肥胖患者術(shù)前即存在FRC的明顯降低，甚至可低于閉合容量（CV），而仰臥位和機(jī)械通氣常使患者的FRC進(jìn)一步下降，肺內(nèi)分流量顯著增加。為改善患者肺部的氧合功能，術(shù)中一般都需要采用較大的潮氣量通氣。因而術(shù)中患者的氣道壓通常較高，可達(dá)40～50cmH2O，以對(duì)抗超重的體重（通常大部分重量都集中在患者的腹部）和氣腹的壓力。
現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，既往所推薦使用的大潮氣量（15～20ml/kg）雖可使FRC大于CV，但并未能證明可顯著改善患者的氧合功能。研究表明，22ml/kg的潮氣量可顯著增加氣道峰壓和平臺(tái)壓，降低肺的順應(yīng)性，但并不能明顯提高患者的動(dòng)脈血氧分壓，并可導(dǎo)致明顯的低碳酸血癥。因而現(xiàn)在一般認(rèn)為，肥胖患者術(shù)中采用過大的潮氣量（>15ml/kg）是不必要的，而適當(dāng)?shù)腜EEP可降低患者的肺水含量，可能更有助于改善術(shù)中和術(shù)后患者肺的氧合功能。我們?cè)趯?shí)踐中通常采用的潮氣量為，按IBW計(jì)算10～15ml/kg（600～1000ml）。大部分患者術(shù)中可滿足通氣的需要，并未產(chǎn)生明顯的高碳酸血癥，氣道峰壓一般在30～35cmH2O間。
為有效地預(yù)防氣壓傷的出現(xiàn)，通氣模式選擇壓力控制通氣加上潮氣量的監(jiān)測(cè)，以取代間歇正壓通氣可能更為合理。但應(yīng)該知道，肥胖患者通氣中較高的氣道壓主要是來對(duì)抗腹部過重的體重和氣腹壓力，因而在完善肌松的前提下，發(fā)生氣壓傷并不多見。
4 術(shù)后管理
4.1 麻醉藥物術(shù)后對(duì)呼吸的影響
必須明確，手術(shù)的結(jié)束絕不意味著麻醉作用的終止。相對(duì)于非肥胖患者而言，肥胖患者由于其特殊的體型和病理生理改變的影響，在蘇醒期發(fā)生致命性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能要遠(yuǎn)大于平穩(wěn)的麻醉維持期。主要的威脅仍然取決于對(duì)患者氣道和呼吸的管理。
所有具有中樞性抑制作用的藥物均可抑制咽部擴(kuò)張肌群的運(yùn)動(dòng)，使咽部肥胖患者發(fā)生咽壁塌陷的可能性增加。這些藥物包括：丙泊酚、硫噴妥鈉、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物、小劑量的肌松劑和NO等。阿片類藥物在引起氣道梗阻的同時(shí)，還可抑制機(jī)體對(duì)低氧和高碳酸血癥的通氣反射。
另外，術(shù)后患者的清醒并不意味著麻醉藥物對(duì)睡眠節(jié)律干擾的結(jié)束。術(shù)后前三天患者的疼痛評(píng)分達(dá)到最高，正常睡眠中非快速動(dòng)眼相（NREM）的第三、四節(jié)段以及快速動(dòng)眼相（REM）仍常受抑制；劇烈的疼痛常使患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求增加，使藥物引起致命性呼吸暫停和氣道梗阻的可能性增加。在接下來的3天中，REM時(shí)間出現(xiàn)反跳性延長。在此階段，自然深睡眠引起致命性呼吸暫停的危險(xiǎn)性升高。因此，肥胖患者，尤其是伴有OSA的患者，在術(shù)后約1周的時(shí)間內(nèi)均存在出現(xiàn)長時(shí)間呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)。
4.2 氣管拔管和監(jiān)護(hù)
肥胖患者拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險(xiǎn)性顯著增高。氣道阻塞除了可致患者死亡外，由于氣道梗阻使患者在自主呼吸時(shí)產(chǎn)生明顯的氣道內(nèi)負(fù)壓，因而負(fù)壓性肺水腫的發(fā)生率也顯著增加。這種負(fù)壓性肺水腫的患者通常需要重新插管。對(duì)行胃減容手術(shù)后的患者，通常需清醒拔管，拔管前帶管進(jìn)行一段時(shí)間的機(jī)械通氣。決定術(shù)后患者是否需要進(jìn)行一段時(shí)間的機(jī)械通氣，必須考慮以下幾個(gè)方面的問題：插管時(shí)面罩通氣和氣管插管的難易程度、手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷大小、患者的BMI、是否伴有OSA及其嚴(yán)重程度等。
拔管時(shí)（無論是在手術(shù)室、PACU或ICU），患者都應(yīng)該處于完全清醒的狀態(tài)并排除肌松殘余的可能。局部麻醉對(duì)拔管可能有益。采用反屈氏位或半臥位拔管可減輕由腹腔內(nèi)容物對(duì)膈肌的壓迫，利于患者的通氣。
拔管時(shí)應(yīng)常規(guī)做好放置口咽或鼻咽通氣道的準(zhǔn)備，并準(zhǔn)備好行雙人面罩輔助通氣。如果不能確定患者在拔管后是否能良好地通氣且對(duì)重新插管沒有把握時(shí)，應(yīng)通過氣道交換導(dǎo)管或纖維支氣管鏡拔除氣管導(dǎo)管，并做好緊急氣道處理的一切準(zhǔn)備。
據(jù)報(bào)道，肥胖患者術(shù)后肺不張的發(fā)生率約為45%。因而即使拔管早期自主呼吸良好的患者，也應(yīng)考慮采用非侵入性CPAP（N-CPAP）輔助通氣過夜，以保持口咽部氣道的開放，預(yù)防術(shù)后早期氣道梗阻的發(fā)生。另外，雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）也有利于預(yù)防夜間氣道梗阻的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后24小時(shí)采用BiPAP（吸氣相12cmH2O，呼氣相4cmH2O）可明顯降低肺功能不全的發(fā)生率，并可加速患者的肺功能恢復(fù)至術(shù)前水平。除了早期使用N-CPAP外，只有在SpO2下降時(shí)才應(yīng)考慮增加FiO2，以便盡早發(fā)現(xiàn)可能存在的呼吸抑制。
需要強(qiáng)調(diào)的是，肥胖，尤其是伴有OSA的患者，在采用阿片類藥物（即使是PCA）進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，出現(xiàn)上呼吸道阻塞的危險(xiǎn)性增加。因此對(duì)這類患者應(yīng)進(jìn)常規(guī)進(jìn)行術(shù)后監(jiān)測(cè)（呼吸頻率、鎮(zhèn)靜水平和打鼾等）。患者風(fēng)險(xiǎn)的大小取決于其BMI、AHI（如OSA的嚴(yán)重程度）以及合并的心肺疾病及術(shù)后對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求量等。如果以上幾項(xiàng)中任意一項(xiàng)有嚴(yán)重問題，則患者術(shù)后應(yīng)送入ICU監(jiān)護(hù)。理想的情況下，患者出ICU的時(shí)間應(yīng)該為其能自由活動(dòng)時(shí)。
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