|
關(guān)鍵詞： 精神醫(yī)學(xué) 分化
長(zhǎng)期以來(lái)，傳統(tǒng)的純生物醫(yī)學(xué)教育模式與醫(yī)療服務(wù)模式是只見(jiàn)樹木不見(jiàn)森林，只見(jiàn)疾病不見(jiàn)病人的，講病因只有微生物或有害理化因素，講發(fā)病機(jī)理只有病理解剖生理與生化變化，講診斷只有各種儀器掃描或滴定的發(fā)現(xiàn)，講治療只有幾種藥物，很少提及心理與社會(huì)因素在病因、發(fā)病機(jī)理、臨床癥狀表現(xiàn)、治療方法與預(yù)后轉(zhuǎn)歸中的作用。面對(duì)一些與心理社會(huì)因素和生活方式密切相關(guān)的疾病，如海洛因依賴，艾滋病、肥胖癥、自殺、社交恐怖癥等，按照純生物醫(yī)學(xué)的醫(yī)療服務(wù)模式去處理，往往是束手無(wú)策，一籌莫展，或者是不承認(rèn)這些疾病譜。例如自殺雖可致死，肥胖雖可致病，可能不被承認(rèn)是生物醫(yī)學(xué)意義上的疾病。又如海洛因依賴的治療失敗，主要原因是沒(méi)有解決心理渴求(心理依賴)與社會(huì)同伙的誘惑，因而社會(huì)干預(yù)與心理康復(fù)在治療中占據(jù)主導(dǎo)地位。不考慮心理社會(huì)因素在病因、疾病流行學(xué)、病程與預(yù)后、治療與預(yù)防中的重大作用，是很片面的與陳舊的醫(yī)療方式。當(dāng)發(fā)達(dá)國(guó)家人口中位居前列的十大死因很少是生物學(xué)病因所造成的時(shí)候，醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)療服務(wù)模式才開始緩慢向生物-心理-社會(huì)模式轉(zhuǎn)變。
現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)繼續(xù)迅速向前發(fā)展，新藥層出不窮，新的醫(yī)療器械與檢查方法日新月異，醫(yī)師的工作方法逐步走向診斷信息電腦化，記錄自動(dòng)化，病史與體格檢查格式化、程序化，并通過(guò)聲像轉(zhuǎn)錄遙控化。這樣做的結(jié)果，一方面是醫(yī)師直接接觸病人的時(shí)間越來(lái)越少，思想與情感的人際交流機(jī)會(huì)越來(lái)越少，個(gè)別化、人性化與人情味越來(lái)越少，批量處理法、機(jī)械化、商業(yè)化越來(lái)越多；另一方面是醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，許多醫(yī)院由供不應(yīng)求到供過(guò)于求，由門庭若市逐漸變?yōu)殚T前冷落，忙著只看病的醫(yī)師如今閑著找病人了。而且到下一個(gè)世紀(jì)將和現(xiàn)代西方發(fā)達(dá)國(guó)家的情況一樣，即醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變?yōu)榇髣?shì)所趨，由病人上門排隊(duì)來(lái)門診與住院求醫(yī)為主，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)護(hù)人員上門服務(wù)，開展家庭巡診與家庭病床為主的醫(yī)療服務(wù)方式。純生物醫(yī)學(xué)模式訓(xùn)練出來(lái)的醫(yī)師，不適應(yīng)社會(huì)服務(wù)，家庭醫(yī)療與心理咨詢工作，將從清高自得變成不受歡迎。
醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用科學(xué)，社會(huì)需求的變化必然促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育模式的改革，改革必須從中學(xué)教育開始，高中生可否學(xué)點(diǎn)普通心理學(xué)，在健康教育的課程內(nèi)容中，除身體保健知識(shí)之外，可否增加心理保健的內(nèi)容?并傳授一點(diǎn)心理危機(jī)應(yīng)付技能，讓青年自己掌握最基本的心理咨詢與心理治療技術(shù)呢?
作為一個(gè)醫(yī)學(xué)生，服務(wù)對(duì)象是病人，是面向社會(huì)的職業(yè)，怎么能夠不學(xué)普通心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、社會(huì)心理學(xué)與醫(yī)學(xué)心理學(xué)呢?正如不能不學(xué)哲學(xué)或邏輯學(xué)、外語(yǔ)、電腦知識(shí)、細(xì)胞生物學(xué)或分子生物學(xué)一樣，正如不能不參加軍訓(xùn)和體育一樣。純生物醫(yī)學(xué)的教育模式不能培養(yǎng)全面發(fā)展與社會(huì)需要的醫(yī)學(xué)專門人才，必須有10%～20%的課時(shí)安排人文、社會(huì)科學(xué)、心理科學(xué)與行為科學(xué)，同時(shí)使用80%左右的課時(shí)安排基礎(chǔ)科學(xué)與生物醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)內(nèi)容。在臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段，精神病學(xué)與行為醫(yī)學(xué)科(或心理學(xué)科與精神病學(xué)科)必須和內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科一樣并列為五大主干學(xué)科，配備充分的師資、教學(xué)病房或?qū)嵙?xí)基地。醫(yī)學(xué)院校不開設(shè)心理學(xué)科與精神病科的畸形現(xiàn)象，再也不能存在下去了。全國(guó)現(xiàn)有600多個(gè)精神病專科醫(yī)院，600多個(gè)戒毒所。面臨精神科醫(yī)師青黃不接，后繼乏人的現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)生選擇職業(yè)時(shí)，雖然對(duì)心理學(xué)科有興趣，卻不愿作為自己的終身職業(yè)，正如大家都是美食家卻不愿去當(dāng)廚師一樣。在社會(huì)職業(yè)中殯葬業(yè)與清衛(wèi)業(yè)大概是很多人不愿選擇去就業(yè)的，但有社會(huì)需求，政府必須出面調(diào)整，如特殊工種給予特殊工資津貼，優(yōu)惠的勞保福利待遇，為培訓(xùn)接班人而創(chuàng)辦特殊專業(yè)等。精神衛(wèi)生專業(yè)教育尤其需要，不能只考慮規(guī)模經(jīng)濟(jì)，教育經(jīng)濟(jì)學(xué)，不予區(qū)別對(duì)待，輕率砍掉入學(xué)時(shí)無(wú)人問(wèn)津、畢業(yè)時(shí)供不應(yīng)求的偏小專業(yè)。
在醫(yī)院門診部各科就診的病人中，大約1/3的就診者經(jīng)過(guò)�？聘黜�(xiàng)檢查是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何器質(zhì)性病變的，從純生物醫(yī)學(xué)角度來(lái)考慮，這些就診者是沒(méi)有病的，而就診者卻自感軀體與器官有某種不適，認(rèn)為自身健康受到威脅，甚至有強(qiáng)烈病感，反復(fù)求醫(yī)，希望獲得及時(shí)醫(yī)治，解除癥狀，醫(yī)患之間的看法大相逕庭，沒(méi)有共同語(yǔ)言，甚至形成矛盾。
上述的軀體不適，根據(jù)病因?qū)W原則分類，稱為功能性軀體癥狀(functional somatic symptom)，根據(jù)癥狀學(xué)原則分類，稱之為軀體形式障礙(somatoform disorders)，這類癥狀的病因何在呢?充其量也只有一部分病例中存在心理致病因素或心因，如生活事件或挫折與心理沖突，伴有負(fù)性情緒(焦慮，抑郁，悲哀，憤怒等)與認(rèn)知功能降低(如精神不振，注意力不集中，記憶力減低，思維與工作效率下降，易感疲勞)，與此同時(shí)有某個(gè)系統(tǒng)或多個(gè)系統(tǒng)的軀體不適感(如心跳，消化不良，尿意頻數(shù)，性功能下降，睡眠障礙等)。另一部分病例中并無(wú)明顯心因，但可能有工作或?qū)W習(xí)負(fù)擔(dān)過(guò)重，長(zhǎng)途旅行，妊娠分娩，生活節(jié)律改變等因素，造成個(gè)體適應(yīng)的困難而出現(xiàn)軀體不適癥狀。這部分病例雖然發(fā)病不是直接源于心理致病因素，但出現(xiàn)癥狀之后，常引起患者過(guò)度關(guān)注與焦慮抑郁的情緒反應(yīng)，同樣需要心理咨詢與心理治療。
上述這類軀體不適，一部分精神科醫(yī)師認(rèn)為是由心理沖突、情緒矛盾轉(zhuǎn)化而來(lái)，并命名為軀體化癥狀(somatization symptom)。他們認(rèn)為轉(zhuǎn)化為軀體不適癥狀之后，心理沖突、情緒矛盾及其表現(xiàn)出來(lái)的心理方面的不適應(yīng)自然而然消逝了，因?yàn)檎业搅肆硪粭l出路。還有少數(shù)學(xué)者有不同的解釋，即認(rèn)為這些軀體不適感都是抑郁癥的癥狀(抑郁癥患者在自感抑郁的同時(shí)有許多軀體不適主訴)，但主觀上沒(méi)有抑郁體驗(yàn)，故命名為隱匿性抑郁癥，建議用抗抑郁劑治療，而在一部分病例中確實(shí)取得了療效。不過(guò)，這類治療有效的病例經(jīng)過(guò)詳細(xì)交談，仍然可以發(fā)現(xiàn)抑郁情緒存在，進(jìn)一步研究證實(shí)隱匿性與社會(huì)文化因素并無(wú)必然聯(lián)系，更與情感發(fā)育障礙中的述情障礙(alexithymia)無(wú)關(guān)，因而這個(gè)診斷未獲公認(rèn)。
功能性軀體不適患者，以往提出過(guò)器官性神經(jīng)癥的診斷，如心臟神經(jīng)癥，胃腸神經(jīng)癥，性神經(jīng)癥，頭部外傷性神經(jīng)癥，更年期神經(jīng)癥等，90%的病例過(guò)去、現(xiàn)在與將來(lái)，都是從來(lái)沒(méi)有也不打算到精神科去看病的。他們?nèi)藬?shù)眾多，絕大部分由各科醫(yī)師與基層通科醫(yī)師、家庭醫(yī)師處理，不管這些醫(yī)師有無(wú)醫(yī)學(xué)心理學(xué)與精神病學(xué)基本知識(shí)，不管診斷與治療是否恰當(dāng)，實(shí)際上都將由他們來(lái)處理，而不可能把這些病人都集中起來(lái)，專設(shè)一個(gè)臨床心理科處理。臨床心理醫(yī)師也將分散到各科去，與各科醫(yī)師聯(lián)絡(luò)、會(huì)診來(lái)協(xié)同與輔助治療這些病人，只有不到10%的病情嚴(yán)重且遷延不愈的患者，最后才找精神科醫(yī)師。
有人不根據(jù)臨床實(shí)際需要與社會(huì)需求，據(jù)以往傳統(tǒng)作法，把這些疾病命名為“輕性精神病”，列入精神病或精神障礙的范圍，宣布為精神科醫(yī)師的服務(wù)對(duì)象，甚至宣揚(yáng)就診于各科患者中30%左右有精神障礙，精神科在下個(gè)世紀(jì)將成為超越臨床其他各科的第一大科。如果把患有一種疾病(包括齲齒、砂眼、痤瘡、屈光不正、腳癬、肥胖癥等在內(nèi))都算病人，人群中還剩下幾個(gè)健康人呢?如果把出現(xiàn)過(guò)心理應(yīng)激或心理危機(jī)，人格特征突出與情緒不穩(wěn)定的人，功能性軀體不適與神經(jīng)癥的人，加上各種心身疾病患者，煙酒成癮與吸毒或安眠藥物依賴的人，都與智力低下或精神病患者統(tǒng)統(tǒng)列為有精神障礙的患者，那么，人群中沒(méi)有精神障礙的人肯定只占少數(shù)了，這樣考慮問(wèn)題是否帶有濃厚的職業(yè)偏見(jiàn)，能為社會(huì)所公認(rèn)嗎?他們會(huì)反問(wèn)，提出多數(shù)人群有不同程度精神障礙的人，本人是否精神也不正常呢?
確有一部分人的人格特征突出，在生活與人際交往中，有過(guò)盛的自尊或自卑心理，競(jìng)爭(zhēng)、攀比與虛榮心理，好奇、冒險(xiǎn)與僥幸心理，猜疑與嫉妒心理，過(guò)分自私與貪婪心理，依附與逆反心理等，由于社會(huì)適應(yīng)不良而常造成他人與自己的精神痛苦，我們不能說(shuō)這些人是性格健全或心理健康的人，那么他們存在什么毛病呢?需要怎樣的醫(yī)療服務(wù)呢?看來(lái)他們最需要的是心理咨詢與心理治療，而心理治療的最終目的仍然是改造性格以改善社會(huì)適應(yīng)能力。他們?nèi)绻f(shuō)有病，是心理障礙(psychological distarbance)心理問(wèn)題(psychological problems)還是精神障礙(mental disorders)呢?我們能否將這類問(wèn)題稱之為心理障礙而有別于精神障礙呢?
[1] [2] 下一頁(yè)
... |
