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關(guān)鍵詞： 并存疾�。╟omorbidity) 社會功能損害
近年來有關(guān)并存疾�。╟omorbidity）的報道在國外各種精神病學(xué)期刊中層出不窮，而有關(guān)它的理論和臨床實踐國內(nèi)卻很少有人提及，因而對此進(jìn)行評述。
一、并存疾病的概念
并存疾病的概念首先由Feinstein提出，是指一個正在研究中的索引病例在其治療過程中出現(xiàn)另外一種不同的疾病［1］。以后逐漸演變?yōu)榧劝ㄍ瑫r（simultaneously）發(fā)病，所謂橫向聯(lián)系（cross-sectional），也包括先后發(fā)�。╥n succession），所謂縱向聯(lián)系（longitudinal）。目前并存疾病有代表性的定義有4種：（1）Campbell［2］精神病學(xué)詞典：在同一病人同時存在或患有一種以上的疾病。（2）Burker：同一個人在特定的時間內(nèi)患一種以上的特定的障礙［1］。（3）美國精神病學(xué)詞匯：兩種或兩種以上的疾患同時存在，例如，精神分裂癥和物質(zhì)濫用，或酒依賴和抑郁癥同時發(fā)生。這種聯(lián)系可能反映一種障礙與另一種障礙之間的偶然聯(lián)系，或者對兩種障礙都有潛在的易感性，也可能這些疾患的臨床表現(xiàn)與任何常見的病因或易感性無關(guān)［3］。（4）醫(yī)學(xué)術(shù)語、俚語和專用語詞典：在同一病人存在兩種或兩種以上的病理狀況或疾病，這種情況可能使住院治療復(fù)雜化，在美國衛(wèi)生保健工作中，在作出相關(guān)的一組診斷后，在合理地決定住院期限的長短時，并存疾病是一個非常重要的術(shù)語［4］。
以上關(guān)于并存疾病的定義雖然不盡相同，但卻反映了對并存疾病的認(rèn)識：狹義概念強(qiáng)調(diào)兩種疾病的同時存在，適用于臨床工作；而廣義概念強(qiáng)調(diào)并存疾病的前后聯(lián)系，適用于流行病學(xué)研究。與并存疾病含義相近并經(jīng)常使用的英文詞還有coexistence和concurrent，這兩個詞都強(qiáng)調(diào)并存疾病必須是同時存在或同時發(fā)生。
二、研究并存疾病的意義
在美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第3版（DSM-III）和國際疾病分類第10版（ICD-10）的制定過程中，人們對并存疾病的研究產(chǎn)生了興趣。盡管使用了排除性的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在現(xiàn)場測試中卻發(fā)現(xiàn)同一個患者存在一種以上的疾病。正因為如此，并存疾病的概念越來越受到重視。研究并存疾病有以下幾點意義：（1）如果并存疾病普遍存在，那么排除性的診斷標(biāo)準(zhǔn)的正確性將受到挑戰(zhàn)，可能引起診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變；（2）幾種相互獨立的疾病如果能夠經(jīng)常同時存在，可能有其內(nèi)在的聯(lián)系，這種聯(lián)系對研究發(fā)病機(jī)制有指導(dǎo)意義；（3）某些疾病治療困難，醫(yī)療費用增加，住院時間延長，其原因可能是有并存疾病存在；（4）并存疾病的概念引起了治療原則的改變，即多種疾病需同時治療；（5）并存疾病的研究，對判斷疾病的預(yù)后有重要參考作用；（6）由于并存疾病的存在，可能是某些研究盡管方法相同而結(jié)果卻不同的合理解釋。
下面我們從并存疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷、治療和預(yù)后幾個方面進(jìn)行討論。
一、發(fā)病機(jī)制
并存疾病的發(fā)病機(jī)制是一個復(fù)雜的問題。因為并存疾病種類繁多，原因也并非一致。目前認(rèn)為并存疾病可能的發(fā)病機(jī)制有4種：（1）一個人可因甲病引起乙病，接著又引起丙病，例如長期的焦慮引起抑郁，而后又產(chǎn)生物質(zhì)依賴；（2）兩種疾病可互為因果，如焦慮可引起抑郁，抑郁反過來也可引起焦慮；（3）一種關(guān)鍵的先決因素對不同的疾病有其特殊性，如某種人格障礙對形成多種精神障礙有一定的促進(jìn)作用；（4）一種或多種不同的關(guān)鍵先決因素都起作用。我們以驚恐障礙為例闡述并存疾病的發(fā)生模式：產(chǎn)生驚恐發(fā)作的先決條件有生物學(xué)的易感性、認(rèn)知的易感性、分離性焦慮障礙、目前生活中的應(yīng)激事件、境遇性的危險因素；并存疾病的產(chǎn)生過程可分為6個期：第1期產(chǎn)生驚恐發(fā)作；第2期產(chǎn)生生物學(xué)和認(rèn)知行為的改變；第3期產(chǎn)生驚恐障礙；第4期由回避行為導(dǎo)致群聚恐怖；第5期情緒低落達(dá)到抑郁程度；第6期由于不適當(dāng)?shù)膶で髱椭绞蕉鴮?dǎo)致物質(zhì)濫用或依賴［1］。以上是從理論上對并存疾病假設(shè)的病因機(jī)制，也是今后研究的要點。
二、診斷
由于研究的方法不同，并存疾病的概念至今尚未達(dá)成一致意見。這些研究方法在診斷概念、診斷范圍、時間跨度、評價方法和設(shè)計分析方面存在明顯的差異。目前，單獨的診斷概念至少有5種：（1）認(rèn)為并存疾病是特定時間內(nèi)不同的描述性診斷間的聯(lián)系；（2）強(qiáng)調(diào)并發(fā)（concurrence）即不同癥狀或綜合征之間的橫向聯(lián)系；（3）選用符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例樣本；（4）選用不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的亞臨床或閾下癥狀為病例樣本；（5）選用ICD-10和在美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第4版中提供的不同等級的診斷。在診斷范圍方面也不盡一致，有的包括各種精神障礙和特定障礙內(nèi)的亞型，也有的包括人格障礙或軀體障礙，還有的包括以上各種障礙所致的社會心理傷害和殘疾程度。在時間選擇上更是差別顯著，以橫向聯(lián)系為主的研究，其時間多為2周、4周、6個月，而以縱向為主的研究，時間多選擇1年、2年、3年，甚至終生。診斷工具的選擇，也關(guān)系到并存疾病診斷的一致性和準(zhǔn)確性。經(jīng)常使用的診斷工具有5種：（1）非定式的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）松散的定式診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）定式的診斷會談方法，如神經(jīng)精神病學(xué)評定表（SCAN），用于DSM-III修訂本的定式臨床檢查（SCID）；（4）標(biāo)準(zhǔn)化的診斷會談方法，診斷會談量表（DIS），復(fù)合式國際診斷會談（CIDI）；（5）特殊并存疾病的調(diào)查工具。
目前，并存疾病最權(quán)威的研究是美國并存疾病的調(diào)查，他們對14種精神障礙的終生患病率和一年患病率的并存疾病進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果表明52%的被調(diào)查者從來沒有罹患過任何一種精神障礙，21%患有1種精神障礙，13%患有2種，14%患有3種以上。在精神障礙患者中，只有21%的患者終生只有1種精神障礙，而且始終沒有并存疾病發(fā)生，79%的患者有并存疾病［5］。這項研究使得Burker關(guān)于并存疾病的定義被廣泛接受，表明并存疾病的研究既要包括橫向聯(lián)系也要包括縱向聯(lián)系。例如研究焦慮和抑郁的關(guān)系就是橫向聯(lián)系，而研究焦慮和抑郁導(dǎo)致自殺的發(fā)生率就是縱向聯(lián)系。橫向研究的時間跨度在12個月以內(nèi)，而縱向研究則從3年到終生。根據(jù)研究目的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以不同，最寬的范圍應(yīng)包括各種閾下癥狀和亞臨床的診斷，以及社會功能障礙。檢查工具越規(guī)范化越好，盡量使用SCAN、CIDI、DIS和SCID 等，對研究各種障礙間的聯(lián)系，包括診斷，鑒別診斷，尋找病因和預(yù)后評估，以及治療都有重要意義。
三、治療
并存疾病的概念已經(jīng)帶來了治療的變革。臨床醫(yī)生不再以單一的診斷指導(dǎo)治療，而是針對存在的多種癥狀進(jìn)行診斷治療，即以并存疾病指導(dǎo)治療。這就引出了一個新的概念——功能性精神藥理學(xué)，要求對一個患者同時使用不同的精神藥物。醫(yī)生將開始實踐一種多元的精神病理學(xué)的治療方法，即針對具體目標(biāo)及功能障礙的治療。在臨床治療中，當(dāng)遇到任何難治性病例，首先要考慮有沒有并存疾病存在。例如對難治性強(qiáng)迫癥的治療，首先要考慮是否因為同時患有情感障礙、器質(zhì)性精神障礙、物質(zhì)濫用及人格障礙而使治療復(fù)雜化。如果存在并存疾病，聯(lián)合用藥的策略將事在必行。氯硝安定、抗精神病藥、丁螺環(huán)酮、曲拉唑酮、鋰鹽、L-色氨酸和可樂寧等，在與抗強(qiáng)迫藥物的聯(lián)合應(yīng)用中，均取得令人可喜的療效，說明在并存疾病存在的情況下，針對多種癥狀的治療是明智的選擇［6］。
對并存疾病的研究可能導(dǎo)致診斷概念的變化，比如臨床醫(yī)生在同時治療焦慮和抑郁時，可能會認(rèn)為沒有必要再分清二者的概念，即焦慮和抑郁還能否成為一個獨立的疾病單元。這就不能不對診斷系統(tǒng)帶來嚴(yán)重的影響，同時使治療發(fā)生明顯的改變。
四、預(yù)后
研究證明具有并存疾病的患者，其社會功能的損害程度明顯高于只患一種疾病的患者；而患同類并存疾病的患者，其社會功能的損害程度則是相同的。因而，可以通過研究并存疾病的預(yù)后，預(yù)測某類并存疾病所致的社會功能損害程度。這對決定住院時間的長短、提供多少醫(yī)療費用，以及再就業(yè)的可能性有重要的參考意義。Fawcett調(diào)查200個診斷為心境障礙的患者，發(fā)現(xiàn)至少42%～72%有中度的精神性焦慮和軀體性焦慮，29%的患者有驚恐發(fā)作。焦慮評分高的患者需要更長的時間才能恢復(fù)，使用多種藥物（包括鋰鹽）的機(jī)會增加，在患病第1年自殺的機(jī)會也增加，且有頻繁發(fā)作的抑郁病史。焦慮癥狀不僅與抑郁有關(guān)，而且，越來越多的資料表明焦慮是抑郁患者自殺的危險因素［7］。Dinwiddie等［8］做了一項靜脈藥物濫用者的并存疾病與自殺關(guān)系的研究，結(jié)果表明無論靜脈濫用何種藥物，與反社會人格、酒中毒及單相抑郁的并存疾病率均增加，且自殺未遂的發(fā)生率高于無靜脈藥物濫用者8.27倍。Nutt［9］認(rèn)為至少5%的美國人患心境障礙，其中大多數(shù)是重癥抑郁和心境惡劣；焦慮障礙就更加普遍，大約累及9%的人口；約95%的抑郁患者至少有一種焦慮癥狀，20%～65%的焦慮患者變成了抑郁患者；焦慮和抑郁并存的患者需要更多的藥物和心理治療，對醫(yī)療保健系統(tǒng)增加了負(fù)擔(dān)，不僅增加了30%～60%的醫(yī)療費用，同時自殺率也明顯增加，最后他得出結(jié)論：在抑郁患者，焦慮的存在是病情嚴(yán)重、預(yù)后不良、治療反應(yīng)差和自殺危險性升高的標(biāo)志。 上述研究表明，某些精神障礙導(dǎo)致另一種精神障礙是有一定規(guī)律的，為預(yù)測精神疾病的預(yù)后提供了線索，亦為如何進(jìn)一步采取預(yù)防措施指出了方向。
總之，并存疾病為一新的課題，使同道們產(chǎn)生了濃厚的研究興趣，且對原有精神疾病的分類提出了強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)。對并存疾病的治療明顯提高了療效，這將是今后精神藥物治療的方向。并存疾病的研究將進(jìn)一步提高對各種精神疾病預(yù)后評估的準(zhǔn)確性，尤其是在以往使用同一科研方法而產(chǎn)生了不同的結(jié)果時，并存疾病可能是合理的解釋，它將為臨床研究開辟新的途徑。隨著對并存疾病不斷地深入研究，必將引起一系列的變革，促使精神病學(xué)又發(fā)生一次飛躍。因此，加強(qiáng)并存疾病的研究將是今后精神病學(xué)工作的一項重要任務(wù)。
參考文獻(xiàn)
1 Wittchen HU. Critical issues in the evaluation of comorbidity of psychiatric Disorders.Bri J Psychiatry,1996,168(Suppl 30):9-16.
2 Campbell R.Psychiatric Dictionary.6th ed. New Jersey:Oxford University Press,1989.138.
3 Edgerton J.American Psychiatric Glossary. 7th ed.Washington DC:American Psychiatric Press, 1994.44.
4 Segen J.Current Med Talk A Dictionary of Medical Terms,Slang & Jargon.USA:Appleton & Lange,1995.176.
5 Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: result from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 1994, 51:8-19.
6 陶林.難治性強(qiáng)迫障礙的治療對策(綜述).國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊,1996,23:30-34.
7 Fawcett J.The detection and consequences of anxiety in clinical depression. J Cli Psy-chiatry.1997,58(Suppl 8):35-40.
8 Dinwiddie SH, Reich T, Cloninger CR. Psychiatric comorbidity and suicidality among intravenous drug users.J Clin Psychiatry,1992,53:364-369.
9 Nutt D.Management of patients with depres-sion associated with anxiety symptoms. J Clin Psychiatry,1997,58(Suppl 8):11-16.
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