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關(guān)鍵詞： 心理治 趨勢
【Abstract】In the recent two decades,there have been major advances in the deve lopment of theories and techniques in the practice of psychotherapy.The latest trends are characterized by shortening of treatment duration especially in the f ield of dynamic psychotherapy,growing popularity with the use of treatment manuals,integration of specific theories and techniques from different orientations,and objective evaluation of treatment outcomes.The reasons and impacts for th ese significant advances are discussed with respect to clinical practice.
【Key words】Psychotherapy; Pevelopmental trends
近二十年來，無論是心理治療理論，還是治療技術(shù)方面都取得了很大的進(jìn)展。在理論方面，越來越多的研究支持這樣一種觀點(diǎn)：任何一種單一的理論(情緒的、認(rèn)知的、生理的或行為的)都不足以解釋心理障礙的原因和心理治療生效的機(jī)制。同樣，能夠改變病人某一方面功能的治療方法，也能改變其他方面的功能。因此，對某些心理治療作了相應(yīng)的修正，以指導(dǎo)治療實(shí)踐。例如，認(rèn)知和合理情緒治療最初的理論基礎(chǔ)是建立在認(rèn)知(對事件的解釋)影響個人的情緒，先有認(rèn)識，后有情緒反應(yīng)，認(rèn)知和情緒是同一系統(tǒng)的兩個成份，現(xiàn)在研究表明情緒反應(yīng)可以在認(rèn)知前發(fā)生，情緒和認(rèn)知是兩個相互影響的獨(dú)立的系統(tǒng)，所以單純改變認(rèn)知來治療情緒的效力是有限的；另外，Greenberg和Safra(1984)從信息加工角度的研究提示：情緒體驗(yàn)是知覺運(yùn)動反應(yīng)、情感圖式記憶和事件意義的概念性解釋等心理過程的整合，許多心理問題是整合過程失調(diào)所致，治療目標(biāo)應(yīng)是調(diào)整不同水平的整合失調(diào)。在治療技術(shù)方面，新的治療技術(shù)不斷問世，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前的心理治療方法已達(dá)400多種，而這些新的治療技術(shù)具有更強(qiáng)理論基礎(chǔ)和實(shí)驗(yàn)研究支持，這些新的治療方法多數(shù)是短程、整合的治療，如認(rèn)知行為治療和認(rèn)知分析治療。在應(yīng)用方面，心理治療應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣，從最初限于精神科病人中的應(yīng)用，現(xiàn)已擴(kuò)展到各個領(lǐng)域的各種心理障礙、人際關(guān)系問題、婚姻家庭等一般性心理衛(wèi)生問題的處理。在療效研究方面，不再單純考查心理治療是否有效，而且更深入地研究改變的過程，治療生效的因素和機(jī)制、治療方法對疾病和癥狀特異性問題。在方法學(xué)方面，隨機(jī)對照組研究已被廣泛接受，量效關(guān)系研究已被引入心理治療領(lǐng)域，治療效果評價更趨客觀化和數(shù)量化，二次分析技術(shù)、臨床顯著性分析方法和序列分析技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用。上述這些進(jìn)展限于篇幅和個人的學(xué)識無法展開介紹，以下介紹近年心理治療實(shí)踐中的四個主要發(fā)展趨勢：治療短程化、理論和技術(shù)整合化、方法標(biāo)準(zhǔn)化和療效評價客觀化。
1 治療短程化
經(jīng)典精神分析治療的過程是漫長的，已不適應(yīng)現(xiàn)代人的生活節(jié)奏，其實(shí)弗洛伊德最初的治療案例療程是非常簡短的。如弗洛伊德曾以六個會期成功地治愈了樂隊(duì)指揮BrunoWalter的慢性右臂痙攣；在荷蘭Leyden鎮(zhèn)旅游時，僅用4小時就一次性治愈了作曲家Gustav Mahler的強(qiáng)迫性神經(jīng)癥和嚴(yán)重的婚姻問題。行為治療也有類似情況，開始療程較短，以后逐漸延長。如Wilson(1981)發(fā)現(xiàn)紐約市行為治療研究所的平均療程為50個會期。
1963年，正值社區(qū)心理衛(wèi)生運(yùn)動發(fā)展之際，短程心理治療運(yùn)用而生，目的在于為眾多的病人提供幫助，以滿足社區(qū)心理衛(wèi)生的需要，在實(shí)際應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)短程治療具有較好的效果。短程治療作為一種系統(tǒng)的治療方法是有計(jì)劃性的，不是單純的療程縮短，而是有理論依據(jù)的，同時伴有治療目標(biāo)的改變。主
張短程治療的臨床家多數(shù)是心理動力定的，因多數(shù)行為治療和認(rèn)知治療本身就是短程的，這對傳統(tǒng)的精神分析治療是一個大的挑戰(zhàn)。在B.L.Bloom的《計(jì)劃短程治療手冊》中就介紹了9種心理動力定向的短程治療。
短程治療的會期數(shù)差別很大，如Malan的簡易心理治療為20～40次，Davanloo的限時動力心理治療為15～30次，Sifneos的短程焦慮誘導(dǎo)治療為12～15次，但很少有人把超過20個會期的作為短程治療，一般提倡會期數(shù)在10～20次以內(nèi)，個別可達(dá)40次。Lazare等報告第一次交談后脫治率＞50%，因此也有人提出開放性一次性治療。所謂“一次性”指想到病人看過不再來了，盡量利用這僅有的時機(jī)對病人施加影響；開放性是指病人可能再來，所以治療者向病人表示，一次性治療對病人幫助有限，歡迎再來。
雖然對短程治療會期的看法不一致，但對短程治療基本特征的看法是比較一致的，均認(rèn)為短程治療有五個基本特征：(1)及時干預(yù)；(2)治療家的活動水平相對較高；(3)明確、有限的治療目標(biāo)；(4)清晰明確焦點(diǎn)的確認(rèn)和保持；(5)與病人共同商定治療時限。盡管不同學(xué)者對“焦點(diǎn)”一詞的用法、治療家活動的內(nèi)函及商定時限的方法有差異，但都遵循這些基本特征。
2 理論和技術(shù)的整合化
早在本世紀(jì)三十年代，心理治療整合的思想就開始萌芽，但直到80年代前，心理治療整合只是少數(shù)人關(guān)心的事情。80年代起，心理治療整合趨勢發(fā)展迅速，一些嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)者從理論角度支持整合，在實(shí)踐中被部分心理治療家接受，方法學(xué)家贊成這是心理治療研究的合法維度，并成立了專業(yè)組織--心理治療整合研究學(xué)會(The Society for the Exploration of Psychotherapy Integration)，有關(guān)心理治療整合的論文和專著逐年增多。
心理治療整合的主要焦點(diǎn)是行為治療和心理分析治療的整合，經(jīng)多方嘗試和努力，目前這兩個陣營趨于聯(lián)姻。行為治療家把認(rèn)知心理學(xué)的語言、理論、技術(shù)融合到行為主義的刺激-反應(yīng)模式中，心理分析學(xué)家也接受了學(xué)習(xí)理論，環(huán)境因素的致病作用和行為主義學(xué)派的語言。認(rèn)知行為治療是心理治療整合的典范，他們(Beck,Ellis,Meichembaum)既反對行為主義的刺激-反應(yīng)模式，也不完全接受心理動力學(xué)的觀點(diǎn)，特別注意人的思想和理念，認(rèn)識到人的外在表現(xiàn)實(shí)際上是深層認(rèn)知結(jié)構(gòu)的反映。這種認(rèn)知結(jié)構(gòu)的形成與過去的經(jīng)歷有關(guān)，Safran和同事把這種認(rèn)知結(jié)構(gòu)區(qū)分按層次排列的外周結(jié)構(gòu)和核心結(jié)構(gòu)，其中核心結(jié)構(gòu)類似于心理動力學(xué)模式中的基本動力學(xué)。他們用功能分析，領(lǐng)悟和理解解決一般的心理問題。在實(shí)踐中，認(rèn)知行為治療家，通過辨論、教育、擺事實(shí)和實(shí)踐檢驗(yàn)等技術(shù)，產(chǎn)生矯正性情緒體驗(yàn)，而不探查病人內(nèi)在生活的動力學(xué)。在理論整合方面，有人試圖尋找一種綜合的理論，用更熟悉和合理的概念來解釋心理障礙的成因和心理治療生效的機(jī)制，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。也有人認(rèn)為在整合的同時，要考慮和保留各種治療的特殊性，無原則的雜合和拿來主義不利于心理治療的發(fā)展。到目前為止，尚沒有一種能包治百病的心理治療方法，將來也不會有，不能強(qiáng)調(diào)共性，而沫殺特殊性。
另一個整合趨勢是行為治療家對人格障礙的關(guān)注，與早期行為治療形成明顯對比，早期行為治療根本不承認(rèn)人格結(jié)構(gòu)，也無意處理人格障礙問題。現(xiàn)在他們認(rèn)為人格健全與否關(guān)系到軸Ⅰ障礙治療的成敗，人格障礙本身也是需要干預(yù)的目標(biāo)之一。在人格障礙治療中，Linehan創(chuàng)建一種治療方法--辨證行為治療(dialectical behavior therapy)，一方面通過分析，使來訪者認(rèn)識到自己對批評過于敏感，另一方面使他們學(xué)會更好應(yīng)付方式。采用的技術(shù)包括接受、理解和認(rèn)同，同時堅(jiān)持要他們以更有效的方式應(yīng)付生活事件。
整合雖然是一種發(fā)展趨勢，但也存在一些隱患，在不了解各種治療生效的特異因素之前，盲目地整合并不能提高治療效果，正象年輕醫(yī)生喜歡開大處方一樣，因?yàn)閷膊〉脑\斷沒有把握，對藥物的作用不甚了解。各種整合療法的發(fā)展，隨之而來是大量新名詞涌現(xiàn)，使治療家或研究者之間發(fā)生交流障礙，治療方法也無法推廣。Lief提出，心理治療領(lǐng)域里更需要的是取消隔核，增進(jìn)交流，而不是整合。這樣可更深入地研究各種治療生效的機(jī)制和特異成份，了解何種治療對哪類疾病更有效，以便合理選用。
3 治療方法標(biāo)準(zhǔn)化
從某種意義上說，心理治療是一種藝術(shù)，而不是一種科學(xué)的治療方法。同一學(xué)派的不同治療者既使用同一種治療方法治療同一疾病，在實(shí)施的具體細(xì)節(jié)上卻有很大差別，在不同學(xué)派之間，或用同一方法治療不同疾病時的差別就更大。問題在于各種治療方法缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的操作程序，只有理論和技術(shù)的介紹，至于對某個病人，這些技術(shù)如何使用卻有各人的理解。因此，各治療方法的創(chuàng)建者用自己的方法治療各種疾病，似乎都有效果，而別人用他的方法治療病人則可能完全沒效，似乎治療效果來源治療者本身，而不是治療方法的效果。
針對上述情況，近年在治療效果評價研究中有一種趨勢--要求治療方法標(biāo)準(zhǔn)化。在研究中選用的治療方法必須詳細(xì)操作指導(dǎo)手冊，使參加研究的治療者有章可循，盡可能減少個人經(jīng)驗(yàn)對治療效果的影響。對比較復(fù)雜的治療方法，參加研究的治療者尚須接受統(tǒng)一的技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，以確保各治療者真正掌握該項(xiàng)治療技術(shù)。同樣，對培訓(xùn)者而言，必須要有一套正式考查受培訓(xùn)者臨床技能的標(biāo)準(zhǔn)。只有這樣，不同研究的結(jié)果才具有可比性，研究結(jié)果才能被重復(fù)，研究發(fā)現(xiàn)對臨床實(shí)踐才有指導(dǎo)價值，這也是近年許多臨床治療家的共同呼聲。現(xiàn)在有些國家對心理治療研究項(xiàng)目資助，要求附詳細(xì)操作手冊或類似操作指導(dǎo)書，有些刊物也規(guī)定心理治療研究論文在投稿時必須附治療操作手冊。
治療方法標(biāo)準(zhǔn)化的另一優(yōu)點(diǎn)是有利于培訓(xùn)年青的心理治療者及促進(jìn)治療技術(shù)的推廣應(yīng)用。在心理治療領(lǐng)域內(nèi)，治療者的培訓(xùn)和治療技術(shù)的推廣是一大難題，過去只能通過帶學(xué)徒式的個別化傳授，領(lǐng)悟力高的學(xué)徒可能會領(lǐng)悟技術(shù)的精髓，偏離正統(tǒng)不遠(yuǎn)。我國目前多數(shù)從事心理治療的醫(yī)師都是自學(xué)成才的，對引進(jìn)的治療技術(shù)是否達(dá)到真正掌握也只有他們自己知道，在向下一代傳授時更是困難重重。這些問題將隨著各種治療技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化而得到解決，但這只是一種趨勢，是否能實(shí)現(xiàn)這一愿望尚待全體心理治療家的共同努力。
4 療效評價客觀化
在心理治療領(lǐng)域中，療效評價的客觀性是一個有爭議的問題，因各種心理治療的目標(biāo)不同，療效的評價標(biāo)準(zhǔn)也不同。例如行為治療的目標(biāo)是消除癥狀或行為模式的改變，所以只要癥狀改善就認(rèn)為治療有效，而精神分析則認(rèn)為癥狀改善是表面的，暫時的，不能認(rèn)為治療有效，只有從根本上改變病人的態(tài)度或人格的治療才是有效的。正因?yàn)槿绱�，所以在療效評價研究出現(xiàn)一些矛盾的結(jié)果，在臨床實(shí)踐中也存在類似的問題。
近年來，在療效評價中出現(xiàn)一種傾向：無論采用何種心理治療方法，在評價治療效果時必須采用多種客觀的、可靠的、有效的評估工具，評價多方面功能的改變，包括外顯的癥狀、情緒和行為，內(nèi)在的認(rèn)知模式、自我強(qiáng)度和人格特征，和總體的社會功能及生活質(zhì)量。這就是所謂“療效評估的客觀化”趨勢。由于對療效采用客觀的評價方法，所以療效研究結(jié)果具有較強(qiáng)的可比性，結(jié)果更一致、更令人信服。
除了用客觀的評估工具外，治療者對療效的主觀評價和病人對治療效果的自我評價也是必要的，因?yàn)橛行┬睦砉δ苁请y以直接測量的。另一個問題是有些評估工具缺乏信度和效度；有些評估工具雖然有較高的信度，但對治療性改變不敏感；有時觀察到改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不一定有臨床意義。這些問題有待今后解決和完善。
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