|
2.3 從桂枝湯說起
到底怎樣看桂枝的藥理呢？這要從桂枝湯功用說起。
舊作《傷寒論新解》第三章，第一節(jié)[19]曾經(jīng)花了很大篇幅新解桂枝湯，自信糾正了很多傳統(tǒng)誤說。拙見不僅早有同調(diào)，而且近來漸有影響。有關(guān)要點(diǎn)如下：
2.3.1 《傷寒論》關(guān)于桂枝湯功用的解法最亂。計(jì)有發(fā)汗、解肌、解外、解表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、救邪風(fēng)、和解等9說。其中以發(fā)汗說條文最多。
2.3.2 桂枝湯證本來有汗甚或汗多，宋代人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到此證屬表虛。有汗或汗多不應(yīng)再發(fā)汗，表虛更應(yīng)忌發(fā)汗。故發(fā)汗說解不通桂枝湯。
2.3.3 解肌與發(fā)汗同義，自然也解不通桂枝湯。
2.3.4 解表、解外同義，但不涉及具體功用。即沒有說如何解表、解外，不足以解釋此方功用。
2.3.5 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之說，略同調(diào)和氣血，過于寬泛，也不足以解釋此方功用。
2.3.6 救邪風(fēng)說是祛風(fēng)說的依據(jù)，是針對(duì)病因的，但不能說中風(fēng)即致表虛，因?yàn)榕袛嗵撟C以正氣為準(zhǔn)，故也解不通。
2.3.7 桂枝湯很接近小建中湯，故拙論以補(bǔ)中而固表解此方。
2.3.8 《本經(jīng)》無一字言及桂枝發(fā)汗、解肌，而有補(bǔ)中益氣之說。拙論更有了經(jīng)典依據(jù)。
2.3.9 按拙見可以解通桂枝湯類方，否則，桂枝湯類都解不通。
以上要點(diǎn)，將舊作概括無遺。但詳細(xì)了解拙見最好還是讀一下原作。
總之，拙見以為，桂枝湯“解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”的成說不可取。改為“解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”，尤其不可取。其實(shí)，按照中醫(yī)理論，本來不應(yīng)該這樣說桂枝湯功用。桂枝湯證本來是表虛，怎么可以再解肌發(fā)表呢？這不是無視虛虛之戒嗎？簡(jiǎn)言之，桂枝湯是以溫補(bǔ)為用的。這是中醫(yī)治外感最有特色的治法。后世補(bǔ)中益氣、甘溫除熱的方法就源于桂枝湯。
值得指出的是，拙見在古人那里也有同調(diào)。
徐大椿《傷寒類方》就說：桂枝本不能發(fā)汗，故須助以熱粥。
如果說徐氏所說桂枝指桂枝湯，請(qǐng)看尤在涇的說法。
他說：“后人不能盡桂枝之用，而求之人參歸地之屬，立意則同，而用藥懸殊矣�！盵20]顯然，尤氏以為單味桂枝主溫補(bǔ)無疑。尤氏之書是很有名的，我們的方劑和傷寒學(xué)家卻不得其要。
元代的王好古更是和筆者一樣，看出了桂枝發(fā)汗之說不妥。
他說：“桂枝甘草湯，此又用桂枝閉汗也�！鹬掳l(fā)汗字，當(dāng)認(rèn)作出字，汗自然發(fā)出，非若麻黃能開腠理，發(fā)出其汗也。”[21]看來，王氏也不認(rèn)為桂枝的功效是發(fā)汗。
可惜，傷寒學(xué)發(fā)展近2千年，解放后整理50多年，關(guān)于桂枝湯和桂枝的認(rèn)識(shí)仍死守成無己之說，反而不如元明清代學(xué)者的見解進(jìn)步。
3 參考桂枝湯類方研究桂枝
單據(jù)關(guān)于桂枝湯的淺見，還不能肯定單味桂枝的功效就是補(bǔ)中益氣（暗含溫法）。但是，不采用此說，桂枝湯類方都解不通，拙見就值得重視了。按歸納法原理，桂枝湯類方，不采用溫補(bǔ)之說都解不通，只能得出桂枝主溫補(bǔ)的結(jié)論。比如，發(fā)汗過多，心慌不穩(wěn)的那一條（64條），用桂枝甘草兩味治療，用中藥學(xué)的“發(fā)汗解表，溫經(jīng)通陽(yáng)”完全解不通，按拙見就解得很通。據(jù)此說桂枝的功效是“補(bǔ)中益氣”，毫不勉強(qiáng)。何況《本經(jīng)》確有此說呢！再如，若桂枝之用為了發(fā)汗、解熱，本來有汗的桂枝證，服桂枝湯之后何必溫覆、啜熱粥而僅求微似有汗呢！
又，除芍藥外，桂枝湯是由食品大棗和調(diào)味品桂枝、生姜、甘草組成的，真正的全方還要加上熱稀粥。顯然這是病人需要營(yíng)養(yǎng)，需要熱量。營(yíng)養(yǎng)和熱量主要從熱稀粥來。作為調(diào)味品的桂枝主要是促進(jìn)消化吸收。通俗地講補(bǔ)中益氣，不過如此。桂枝增加熱量，不是快速產(chǎn)熱，而是通過促進(jìn)消化吸收，增加產(chǎn)熱的物質(zhì)基礎(chǔ)，因而不是使體溫快速升至頂點(diǎn)而發(fā)汗。
4 如何看“新世紀(jì)”所列桂枝藥理
細(xì)看一下“新世紀(jì)”所列藥理，便會(huì)發(fā)現(xiàn)不但多有自相矛盾，而且至少發(fā)汗和解熱不是編者自信無疑的。（本標(biāo)題引文俱見“新世紀(jì)”30—31頁(yè)，不再出注）
比如，桂枝促發(fā)汗竟成了“擴(kuò)張血管促發(fā)汗”，莫非生理書上有此說嗎？其實(shí)，即便桂枝真能擴(kuò)張皮膚血管，也不一定促發(fā)汗。西藥阿托品（源自洋為中用的藥物洋金花）就擴(kuò)張皮膚血管，卻明顯止汗。反之，麻黃能收縮皮膚血管，發(fā)汗作用卻最強(qiáng)。
又說：“桂枝單獨(dú)應(yīng)用發(fā)汗作用弱，若與麻黃伍用，則發(fā)汗力增強(qiáng)”，聯(lián)系講麻黃發(fā)汗時(shí)也說，伍用桂枝后發(fā)汗作用明顯增強(qiáng)。那么，麻黃發(fā)汗作用也不強(qiáng)了嗎？如果麻黃發(fā)汗作用強(qiáng)，桂枝伍用麻黃則發(fā)汗力增強(qiáng)，就能說明桂枝本身發(fā)汗作用增強(qiáng)了嗎？初學(xué)者大概很難理解編者想說清什么。在下的理解是：只能說麻黃發(fā)汗力強(qiáng)，它是唯一發(fā)汗力強(qiáng)的，桂枝即便有發(fā)汗作用，也很弱，而且和麻黃發(fā)汗機(jī)理完全不同。
再如說：“解熱和降溫作用，可能在于擴(kuò)張皮膚血管，使機(jī)體散熱增加以及促進(jìn)發(fā)汗的結(jié)果。”其實(shí)，桂枝真的能擴(kuò)張皮膚血管并促進(jìn)發(fā)汗，其解熱和降溫作用就不是“可能”，而是“必然”，因?yàn)槌税l(fā)汗和擴(kuò)張皮膚血管，人體再?zèng)]有快速散熱的手段。
至于抗病原微生物體外實(shí)驗(yàn)，沒有說什么樣的濃度和多么強(qiáng)的抑制作用，幾乎沒有意義。如果能肯定，桂枝湯那樣的桂枝劑量，在人體內(nèi)達(dá)到的有效成分濃度，體外實(shí)驗(yàn)有明顯的抗病原微生物作用，關(guān)于桂枝主溫補(bǔ)的拙見就該收回了。然而，“桂枝的主要有效成分是揮發(fā)油”，這種成分是很容易煎跑（揮發(fā)之意）的，血液內(nèi)的濃度尤其難測(cè)量。故有關(guān)實(shí)驗(yàn)很難設(shè)計(jì)、操作。
總之，“新世紀(jì)”所列桂枝藥理大概只有一種是確切無疑的。即“桂皮醛能促進(jìn)胃腸平滑肌蠕動(dòng)，增強(qiáng)消化機(jī)能”。編者把這一作用列在“此外”當(dāng)中，筆者則認(rèn)為它是桂枝的主要藥理作用。其它作用都是這一作用衍生的。
有人可能會(huì)說：不是有“桂枝水煎劑注射給藥，能增加冠脈血流量”嗎？拙見以為，這一作用可以發(fā)掘或發(fā)揚(yáng)，但桂枝煎劑口服，與注射給藥之間大概差別很大。不能據(jù)以肯定傳統(tǒng)用法有這樣的作用。
5 扶正祛邪——最有特色的中醫(yī)治法
桂枝證是表寒虛證，治法自然應(yīng)該溫補(bǔ)以固表。傷寒第一方，就是通過溫補(bǔ)扶正祛邪的。創(chuàng)制補(bǔ)中益氣湯的李東垣，比較明確地承認(rèn)受桂枝湯和小建中湯啟發(fā)。后人也重視扶正祛邪法，而且形成明清兩代的溫補(bǔ)學(xué)派，然而卻無人明確說過桂枝湯也是扶正祛邪的。原因大約有二。
一是《傷寒論》本身即多說此方發(fā)汗，古代環(huán)境下，即便發(fā)現(xiàn)此說不妥，愿意正面指出經(jīng)典和醫(yī)圣錯(cuò)誤的人也極少極少——盡管如此混亂的解法必非出自一人之手。
二是清代溫病學(xué)比較盛行，這個(gè)學(xué)派是從注重祛邪的寒涼派發(fā)展來的。扶正祛邪法是易水和溫補(bǔ)學(xué)派發(fā)揚(yáng)的。吳鞠通用桂枝湯治溫病初起，頗遭時(shí)人詬病。悉心研究桂枝湯的人少了。
總之，桂枝屬于辛溫藥，卻不峻烈。否則桂枝湯不可能再三連續(xù)使用，而僅求微似有汗。桂枝的主要功效是補(bǔ)中益氣，也就是“新世紀(jì)”中說的“增強(qiáng)消化機(jī)能”。由此衍生的作用可以很廣泛�！侗窘�(jīng)》說桂枝可以治呼吸困難等，倒是值得注意。
3 關(guān)于柴胡
蘇頌說：“后人治寒熱，此（指柴胡）為最要之藥。”[22]故宋代之前，治外感時(shí)，柴胡就遠(yuǎn)比麻黃常用。
宋代醫(yī)家，曾經(jīng)廣泛使用柴胡湯甚至單味柴胡治熱病初起。現(xiàn)代中醫(yī)治外感，使用柴胡的頻率也應(yīng)該高于麻黃，治內(nèi)傷尤其多用柴胡而少用麻黃。故柴胡是很常用因而重要的中藥。
傳統(tǒng)認(rèn)為，柴胡有哪些功效呢？
《本經(jīng)》所說主治很多，其中包括（除）寒熱邪氣。后世本草大多也強(qiáng)調(diào)它的除熱作用。唯甄權(quán)、日華子說可以補(bǔ)五勞七傷。自寇宗奭痛駁此說后，不再有人強(qiáng)調(diào)其補(bǔ)益作用。如果歸納歷代本草見解，柴胡的主要功效就是除熱。
宋代之前，并無柴胡疏肝解郁、升舉清陽(yáng)之說。由于本文已經(jīng)很長(zhǎng)，不再討論這兩種功效的來歷和淺見。
由于解放后的有關(guān)教材，長(zhǎng)期擺脫不了成無己解小柴胡湯的錯(cuò)誤見解。柴胡的功效長(zhǎng)期說不清。
1978年版《中藥學(xué)》教材說，柴胡功效為：透表泄熱、疏肝解郁、升舉清陽(yáng)。[23]
2002年版《中藥學(xué)》教材說，柴胡功效為：解表退熱，疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣。[24]
“新世紀(jì)”說：柴胡具有和解表里、疏肝、升陽(yáng)之功效。[25]
看來，《中藥學(xué)》和“新世紀(jì)”對(duì)柴胡功效的說法出入較大。關(guān)鍵出入，在柴胡到底是和解表里還是解表、透表。筆者以為，2002年版中藥教材說得最準(zhǔn)確�！靶率兰o(jì)”最不準(zhǔn)確。不知道為什么，一套系列教材，對(duì)同一味藥物，說法不同。
說柴胡和解表里，是照搬了柴胡湯全方的解法。這說明“新世紀(jì)”對(duì)柴胡的傳統(tǒng)理論把握明顯不足。所以，必須首先說明“和解表里”問題。
3.1 關(guān)于和解表里
一提和解表里，就會(huì)涉及柴胡湯。拙見以為，說柴胡湯主和解表里至少是不準(zhǔn)確的。
如何理解柴胡湯主和解之說呢？詳細(xì)拙見請(qǐng)參看舊作《傷寒論新解》第三章，第四節(jié)“柴胡湯新解”。[26]
要而言之，柴胡湯主“和解表里”之說，始于成無己。《傷寒論》并無柴胡湯主和解之說。經(jīng)文中“和解”二字連寫的只有一條，卻是關(guān)于桂枝湯的。[27]仲景明言小柴胡可“解外”、[28]“和胃”。[29]據(jù)此，“和解表里”應(yīng)改為“解表和里”。同樣還是這四個(gè)字，含義卻大別。其確切含義是“解表”、“和胃”。這樣理解不僅符合仲景原意，解通《傷寒論》，而且更便于解釋后世用法。所以，拙見并非有意死守經(jīng)典。
柴胡湯不象麻黃湯、桂枝湯那樣分別單純以發(fā)汗和補(bǔ)中為用。即便小柴胡也是溫清并用、攻補(bǔ)兼施。所以，此方雖以柴胡命名，卻不可企圖完全或基本上用柴胡功效解釋全方。“新世紀(jì)”卻有此意。
“新世紀(jì)”說：“柴胡的解熱、抗病原微生物、抗炎、促進(jìn)免疫功能等作用是其和解表里的藥效學(xué)基礎(chǔ)。”[30]
假如這樣，柴胡湯中的其他藥物就可有可無了。
實(shí)際上，小柴胡中至少黃芩、人參、生姜、半夏不可少。黃芩的抗微生物作用遠(yuǎn)比柴胡強(qiáng)；人參則是促進(jìn)免疫功能的主要藥物；生姜、半夏為解除心煩喜嘔必須。單講柴胡，它的作用只是“解表”或“解外”，而不能“和里”。
由于和法（即和解法）后來成為中醫(yī)治病八法之一，此說必須概念準(zhǔn)確。
如何理解和法或和解法，并見舊作“柴胡湯新解”。
簡(jiǎn)言之，和法是最一般意義上的治療，略如今所謂“調(diào)整”。和解法總是或寒熱并用、或補(bǔ)瀉兼施、或表里兼顧等，不是單一療法。
總之，說柴胡湯主和解就很不恰當(dāng)，說單味柴胡主和解表里更是錯(cuò)誤的。研究柴胡藥理時(shí)，要首先弄清這一點(diǎn)。
3.2 關(guān)于柴胡解熱、抗微生物和利膽
“新世紀(jì)”分8個(gè)題目列述了柴胡的12種主要作用，又列述了3種次要作用，還有2種更次要的作用。若問：主要作用是平行或互不相干的嗎？次要作用有值得發(fā)掘的嗎？傳統(tǒng)用法使用的主要是哪種作用呢？中藥教材曾說它有抗瘧作用，為什么“新世紀(jì)”不提呢？
本文不再討論和升陽(yáng)有關(guān)的藥效，也不再一一回答上述問題，只就解熱、抗微生物和利膽作用略談淺見。
3.2.1 關(guān)于柴胡解熱
柴胡確實(shí)有西醫(yī)解熱鎮(zhèn)痛藥那樣的解熱作用，“新世紀(jì)”也大體上是這樣解釋的。對(duì)此似乎不必多說。實(shí)則不然。
比如若問：柴胡解熱是否可以解表呢？假設(shè)如此，古人曾用小柴胡通治四時(shí)感冒不是大體正確嗎？
回答問題之前，再說一遍，“和解表里”，不等于解表，也不等于“解表和里”。如上所說，柴胡是不能“和里”的。
“新世紀(jì)”仍然說，柴胡適用于：寒熱往來的半表半里之熱。于是，柴胡不能用于解表。
拙見以為，古人和當(dāng)代中醫(yī)用柴胡治熱病，首先用的是“解表”作用，即仲景所謂“解外”作用。
那么，柴胡解表是什么意思呢？
簡(jiǎn)言之，這時(shí)柴胡相當(dāng)于阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛西藥。
盡管按中醫(yī)概念，解表不等于解熱，柴胡“解表”卻是用的“解熱”作用。中藥教材早已把柴胡列入解表藥的發(fā)散風(fēng)熱藥，就是在理論上承認(rèn)柴胡可以用于溫?zé)岢跗�，因而可以解表，也可以解熱�！靶率兰o(jì)”在這個(gè)問題上應(yīng)該和中藥學(xué)保持一致。據(jù)此，小柴胡通治四時(shí)感冒，雖非完全正確，也只有寒象明顯和典型表實(shí)證不宜用。這就是為什么熱病初起用柴胡注射液或小柴胡，不算大誤。早已上市的柴胡注射液，就注明其功能主治是清熱解表。只是，嚴(yán)格辨證論治治熱病初起，還是要弄清寒熱虛實(shí)，使用相應(yīng)復(fù)方。
3.2.2 關(guān)于柴胡抗病原微生物
“新世紀(jì)”說：“體外實(shí)驗(yàn)顯示，柴胡對(duì)金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、霍亂弧菌、結(jié)核桿菌、鉤端螺旋體有一定的抑制作用”[31]
筆者無條件重復(fù)有關(guān)實(shí)驗(yàn)，但基本相信有關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果。但據(jù)我理解，“一定的抑制作用”就是作用不強(qiáng)。這應(yīng)該是為什么柴胡不屬于清熱解毒藥，柴胡湯中必須有黃芩。
此外，筆者想談?wù)劜窈c結(jié)核桿菌的問題，因?yàn)椤侗静菥V目》記述了古人曾經(jīng)廣泛使用柴胡治癆病。由于西醫(yī)也曾經(jīng)認(rèn)為，阿司匹林可以根治結(jié)核病而廣泛使用，這個(gè)問題值得藥理學(xué)家了解。中藥藥理學(xué)家顯然應(yīng)該精通中藥學(xué)和西醫(yī)藥理學(xué)。提供一個(gè)雙方都曾經(jīng)出現(xiàn)過的史實(shí)，應(yīng)能加深對(duì)柴胡藥理的理解。
《本草綱目》說：“[宗奭曰]柴胡本經(jīng)并無一字治勞，今人治勞方中鮮有不用者。嗚呼！凡此誤世甚多。……勞者牢也。當(dāng)須斟酌用之�！瓱崛ゼ葱杓敝�。若或無熱，得此愈甚，雖致死，人亦不怨，目擊甚多�！盵論述頗長(zhǎng)，摘要引出][32]
寇宗奭所說的“勞”不一定都是結(jié)核病，但應(yīng)該結(jié)核病居多。寇氏提示我們，柴胡治勞，主要用于解熱。但無論如何，可以肯定柴胡不能治愈結(jié)核。后世中醫(yī)也不再注重柴胡治癆病。所以不能據(jù)體外實(shí)驗(yàn)，證實(shí)柴胡有抑制結(jié)核桿菌的作用，就認(rèn)為它可以治療結(jié)核病�！靶率兰o(jì)”對(duì)許多藥物都列出一系列藥理作用，這雖然是藥理書的常規(guī)做法，卻不能認(rèn)為中醫(yī)使用這些藥物時(shí)，同時(shí)利用了所有藥理作用。也不能認(rèn)為凡是列出的藥理作用，都可以據(jù)以臨床應(yīng)用。
阿斯匹林發(fā)明（1899年）之初，也曾經(jīng)廣泛用于結(jié)核病，而且一度認(rèn)為可以根治結(jié)核病。此種用法一直持續(xù)到1920年代。我國(guó)醫(yī)界老前輩傅連璋先生，就在那時(shí)的《中華醫(yī)學(xué)雜志》上撰文介紹過自己的經(jīng)驗(yàn)。后來經(jīng)過長(zhǎng)期觀察，證明此藥可以緩解發(fā)熱等不適，卻不能延緩死期，才否定了它根治結(jié)核的作用。
總之，柴胡的作用非常廣泛，一般讀者，不容易得其要領(lǐng)。在筆者看來，中醫(yī)實(shí)際上使用的是它的解熱、利膽兩種作用。
3.2.3 關(guān)于柴胡利膽
利膽中藥不以柴胡作用最強(qiáng)，柴胡湯中的黃芩利膽作用就更強(qiáng)。典型的利膽方茵陳蒿湯既不含柴胡，也不含黃芩。拆方研究自然可以確定何者最強(qiáng)。不過，由于阻塞性黃疸和混合性黃疸大多伴有發(fā)熱，柴胡兼有兩種作用，而且解熱作用為其它藥物所不及，它對(duì)肝膽病就更加重要。假如是沒有黃疸的膽汁分泌不暢（筆者認(rèn)為，中醫(yī)所謂肝氣不舒，多有此種病理），不宜于使用典型利膽方，柴胡往往是首選藥。柴胡疏肝解郁大概應(yīng)該這樣理解。
參考文獻(xiàn)：
[1、2]侯家玉.中藥藥理學(xué).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002.編寫說明，21.
[3]張昌紹.現(xiàn)代的中藥研究.上海：中國(guó)科學(xué)圖書儀器公司，1953.4-5.
[4]侯家玉.中藥藥理學(xué).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002.28.
[5]馬堪溫，趙洪鈞.傷寒論新解.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1996.196-202.
[6、15]見《傷寒論》第29、64條.
[7]高學(xué)敏.中藥學(xué).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002.53.
[8]侯家玉.中藥藥理學(xué).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002.28.
[9]上冠芳.麻黃堿中毒3例報(bào)告.中華內(nèi)科雜志，1993，11[2]305.
[10]王潤(rùn)生，楊淑坤，王繼紅.中醫(yī)復(fù)方研究和應(yīng)用.北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1993.328.
[11、12、13、14]侯家玉.中藥藥理學(xué).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002.29、26、27、31.
[16]鄧中申.方劑學(xué).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002.33.
[17]成都中醫(yī)學(xué)院.中藥學(xué).上海：上�？萍汲霭嫔�，1978.38.
[18、24]高學(xué)敏.中藥學(xué).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002.53. 83.
[19、26]馬堪溫，趙洪鈞.傷寒論新解.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1996.175—191. 215—226.
[20]尤在涇.傷寒貫珠集.上海：上�？茖W(xué)技術(shù)出版社，1979.21.
[21、22、32]李時(shí)珍.本草綱目.北京：中醫(yī)古籍出版社，1994.342.
[23]成都中醫(yī)學(xué)院.中藥學(xué).上海：上�？萍汲霭嫔�，1978.51.
[25]侯家玉.中藥藥理學(xué).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002.31.
[27、28、29]見《傷寒論》第387、104、230條.
[30、31]侯家玉.中藥藥理學(xué).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002.30. 31—32.
上一頁(yè) [1] [2]
... |
