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摘要： 此文的副標(biāo)題是“評(píng)新世紀(jì)《中藥藥理學(xué)》”，卻不是說(shuō)近現(xiàn)代中藥藥理研究的不足都是教材編者之過(guò)。反之，教材是整理有關(guān)研究編成的。有關(guān)不足是近代以來(lái)從沒有解決的。所以，此前的一切類似教材，都存在這些問題。不過(guò)，教材代表著至今通行的見解，又是向下一代傳授知識(shí)的。結(jié)合評(píng)最新教材說(shuō)明錢見不但方便，更有助于糾正普遍流行的錯(cuò)誤理解。
關(guān)鍵詞：《中藥藥理學(xué)》、中醫(yī)特色
按：此文的副標(biāo)題是“評(píng)新世紀(jì)《中藥藥理學(xué)》”，卻不是說(shuō)近現(xiàn)代中藥藥理研究的不足都是教材編者之過(guò)。反之，教材是整理有關(guān)研究編成的。有關(guān)不足是近代以來(lái)從沒有解決的。所以，此前的一切類似教材，都存在這些問題。不過(guò)，教材代表著至今通行的見解，又是向下一代傳授知識(shí)的。結(jié)合評(píng)最新教材說(shuō)明錢見不但方便，更有助于糾正普遍流行的錯(cuò)誤理解。
新世紀(jì)《中藥藥理學(xué)》教材（下文簡(jiǎn)稱“新世紀(jì)”）編者非常謙虛，希望就其中的問題提出批評(píng)[1]。讀過(guò)之后，確實(shí)自覺有些別人沒有說(shuō)過(guò)的話要說(shuō)。于是不揣寡陋，先不說(shuō)該教材的優(yōu)點(diǎn)，單就不盡人意處提出一些粗淺的見解，供“新世紀(jì)”編者和讀者參考。
此文要表達(dá)的中心意思就是題目所說(shuō)：中藥藥理學(xué)應(yīng)說(shuō)清中醫(yī)特色。換言之，如果現(xiàn)代中藥藥理不能滿意地解釋傳統(tǒng)用法，作為中醫(yī)藥專業(yè)教材，缺點(diǎn)就比較大。
“新世紀(jì)”就有不少此類缺點(diǎn)。
編者也自覺有不滿意之處。
如說(shuō)：“傳統(tǒng)理論認(rèn)為，大多數(shù)辛溫解表藥具有較強(qiáng)的發(fā)汗作用，但除麻黃、桂枝、生姜等被證實(shí)有促進(jìn)汗腺分泌或擴(kuò)張血管促進(jìn)發(fā)汗之外，其它解表藥則未（或尚未）被證實(shí)有促進(jìn)汗腺分泌作用。”[2]
不過(guò)，這樣提出問題，說(shuō)明編者對(duì)辛溫藥和發(fā)汗法的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)和現(xiàn)代理解都不準(zhǔn)確。說(shuō)“大多數(shù)辛溫解表藥具有較強(qiáng)的發(fā)汗作用”，沒有充分的文獻(xiàn)依據(jù)。擴(kuò)張血管未必促發(fā)汗。把發(fā)汗理解為藥物促進(jìn)汗腺分泌，尤其不妥。有關(guān)淺見，下文會(huì)提到。
實(shí)際上，“新世紀(jì)”的缺點(diǎn)遠(yuǎn)不止對(duì)辛溫藥和發(fā)汗法認(rèn)識(shí)不請(qǐng)，也遠(yuǎn)不限于解表藥。所以，盡管教材對(duì)每一味藥都先列出“與功效主治相關(guān)的藥理作用”，卻不等于說(shuō)清了傳統(tǒng)用法——尤其某些特色用法，使用的是什么藥理作用。
由于編者已經(jīng)隱約意識(shí)到解表藥的問題，全面指出并說(shuō)清“新世紀(jì)”各方面缺點(diǎn)，又遠(yuǎn)非一篇文章能夠容納，本文先就麻黃、桂枝和柴胡三味藥，簡(jiǎn)略地談?wù)劸唧w看法，以后再看情況指出某些其它類似不足。
1 關(guān)于麻黃
麻黃藥理研究是上個(gè)世紀(jì)20年代，陳克恢氏所作的極有成就的工作。[3]自純西醫(yī)角度看，他給后人留下的需要進(jìn)一步研究的問題很少�？梢哉f(shuō)，至今為止，麻黃仍然是研究最徹底的中藥。然而，陳氏出身藥學(xué)和生理學(xué)家，他未能滿意地解釋中醫(yī)使用麻黃發(fā)汗，通過(guò)何種麻黃藥效，是可以理解的。問題是，“新世紀(jì)”仍然說(shuō)不清中醫(yī)的這種特色用法，甚至使麻黃藥理更加復(fù)雜化，就值得深思了。主要問題有四：
一是關(guān)于發(fā)汗；二是關(guān)于解熱；三是關(guān)于抗病原微生物；四是如何理解麻黃有那么多作用。
以下逐一說(shuō)明淺見。
1.1 關(guān)于麻黃發(fā)汗
這個(gè)問題的關(guān)鍵是：《本經(jīng)》明言麻黃“發(fā)表出汗”，歷代本草對(duì)此無(wú)異說(shuō)。最為人熟知的發(fā)汗經(jīng)方是麻黃湯。此方只有四味藥。甘草、杏仁不可能發(fā)汗。桂枝暫且不論。作為君藥的麻黃應(yīng)該能夠發(fā)汗。然而“新世紀(jì)”說(shuō)：“麻黃發(fā)汗作用機(jī)制尚不清楚”。[4]于是，無(wú)法解釋為什么麻黃湯發(fā)汗。
看來(lái)，盡管發(fā)汗是人人都有過(guò)的切身經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)人也有一定的觀察常識(shí)，說(shuō)清發(fā)汗法治熱病的醫(yī)理卻不容易。這也許是為什么藥理專家至今鬧不清麻黃發(fā)汗的作用機(jī)制。
筆者以為，麻黃確實(shí)能發(fā)汗，而且是唯一發(fā)汗力強(qiáng)的辛溫藥。不過(guò)，它的發(fā)汗作用不是直接的，更不是直接促進(jìn)汗腺分泌。
麻黃到底怎樣發(fā)汗呢？
為了讓非藥理專家也便于理解拙見，有必要結(jié)合麻黃發(fā)汗，較全面地說(shuō)一下關(guān)于發(fā)汗的理論問題。
舊作《傷寒論新解》，第三章、第二節(jié)“麻黃湯新解”，[5]對(duì)有關(guān)理論問題曾作了比較詳細(xì)的說(shuō)明。下面以簡(jiǎn)明問答方式，扼要說(shuō)一下拙見，并結(jié)合中西醫(yī)有關(guān)藥理和熱病臨床，說(shuō)明“新世紀(jì)”的缺憾。
1.1.1 問：什么叫發(fā)汗？它的生理意義是什么？它對(duì)熱病有何意義？
答：作為一種療法，發(fā)汗指通過(guò)某種方法，使無(wú)汗的病人在較短的時(shí)間內(nèi)出汗，而且出汗較多。中西醫(yī)都曾經(jīng)使用過(guò)物理方法發(fā)汗，本文不討論。有的生理書上，把正常人出汗也叫做發(fā)汗，不大準(zhǔn)確。但是，無(wú)論生理狀態(tài)的出汗，還是病理情況下的自行發(fā)汗和用藥發(fā)汗，都關(guān)乎體溫調(diào)節(jié)。它是人體快速散熱的主要手段。除了體質(zhì)性局部多汗（汗腳等）、休克時(shí)的大汗淋漓和精神性出汗（如嚴(yán)重疼痛或恐懼時(shí)），出汗都是人體為了快速散熱。所以，它必然和熱病關(guān)系密切。患熱病時(shí)，出汗的狀態(tài)關(guān)乎病情判斷和治療原則。始終無(wú)汗，熱病必然難愈。出汗過(guò)多，常使病情復(fù)雜。熱病初起，是否有汗，尤其重要。中西醫(yī)處理熱病初起，都常設(shè)法促使汗出。中醫(yī)稱之為“發(fā)汗法”或“汗法”。汗法是中醫(yī)治病八法之首。
不過(guò)，需要牢記，盡管發(fā)汗的結(jié)果是散熱而降低體溫，麻黃發(fā)汗卻不是為了解熱。熱病初起，也不是見發(fā)熱就應(yīng)該發(fā)汗。
1.1.2 問：發(fā)汗都是藥物所致嗎？恰當(dāng)發(fā)汗，熱病就能痊愈嗎？
答：顯然不是。比如，正常人處在高溫環(huán)境或強(qiáng)力勞動(dòng)時(shí)，一般要出汗而且較多。治熱病時(shí)，中西醫(yī)也都用過(guò)烤火和熱浴發(fā)汗。熱病初起，不用任何藥物，是否也會(huì)自行發(fā)汗（有汗而且相當(dāng)多），大概是多數(shù)人都清楚的。恰當(dāng)發(fā)汗，不一定病愈，但大都能緩解痛苦。
1.1.3 問：現(xiàn)代人發(fā)熱似乎都要用藥，可否舉一個(gè)熱病不用藥而出大汗的典型例子呢？
答：最典型的例子是瘧疾�；颊咭坏⿶汉�，立即無(wú)汗、蜷縮、毫毛畢直并寒戰(zhàn)，體溫迅速上升。大約40分鐘之后，患者轉(zhuǎn)而惡熱。這標(biāo)志著體溫升至頂點(diǎn)，隨即是大汗出。其它熱病，不這樣典型，但是，從惡寒到惡熱，進(jìn)而出汗的原理一致。如果沒有切身體會(huì)，又沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，不大熟悉瘧疾，請(qǐng)自己看看書。
1.1.4 問：熱病表證都類似瘧疾嗎？
答：只有典型表實(shí)證（即表寒實(shí)證）類似瘧疾。惡寒、無(wú)汗、蜷縮、毫毛畢直，是典型表實(shí)證必有的，也有的有寒戰(zhàn)。這時(shí)體溫正在上升，多數(shù)情況下，不用藥也會(huì)轉(zhuǎn)而惡熱，隨即出汗，只是惡寒階段一般遠(yuǎn)比典型瘧疾長(zhǎng)。
1.1.5 問：只有表寒實(shí)證才需要發(fā)汗嗎？麻黃湯怎樣發(fā)汗呢？
答：是的，只有表寒實(shí)證才能發(fā)汗。發(fā)汗屬于攻邪法，表寒虛證不能用此種攻邪法治療。關(guān)于麻黃湯發(fā)汗的詳細(xì)拙見，并請(qǐng)參看舊作“麻黃湯新解”。
簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，麻黃湯發(fā)汗，并非其藥效像解熱鎮(zhèn)痛西藥那樣，直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，更不是直接促進(jìn)汗液分泌。相反，其主要有效成分麻黃堿，有輕微抑制汗腺分泌的作用。但是，麻黃堿的擬腎上腺素作用加速產(chǎn)熱過(guò)程，從而使體溫迅速達(dá)到頂點(diǎn)——比不用麻黃應(yīng)稍高。這時(shí)，體溫調(diào)節(jié)的散熱中樞興奮（不是麻黃所致），故汗出且較多�？诜辄S堿或麻黃煎劑，其藥動(dòng)過(guò)程大致與表實(shí)證發(fā)熱過(guò)程相對(duì)應(yīng)。簡(jiǎn)言之，麻黃湯發(fā)汗，是它的擬腎上腺素作用，激化或強(qiáng)化表實(shí)證的急性發(fā)熱過(guò)程的結(jié)果。
再?gòu)?qiáng)調(diào)一下，麻黃發(fā)汗不是直接的。如果麻黃能直接發(fā)汗，使用麻黃后，應(yīng)該立即出汗。出汗最多的階段，應(yīng)該在麻黃有效成分在血液中的濃度最高的時(shí)候。實(shí)際上不是這樣。
按：此文曾經(jīng)請(qǐng)上海楊浦區(qū)中醫(yī)院黃力大夫提意見，他提供的下述資料有助于關(guān)于麻黃解熱的拙見。附于此供讀者參考，并表示謝意。
1、實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)麻黃湯對(duì)內(nèi)毒素發(fā)熱動(dòng)物不僅沒有降溫作用，反使已發(fā)熱動(dòng)物體溫更加上升；同時(shí)，麻黃湯對(duì)正常動(dòng)物也有升溫作用……日本人山原條二等也觀察到麻黃湯升高內(nèi)毒素所致大鼠、小鼠發(fā)熱體溫作用，并認(rèn)為與麻黃中所含L-麻黃堿激活受體有關(guān)。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，麻黃湯在升高內(nèi)毒素致熱家兔體溫的同時(shí)，伴有腦脊液中CAMP的增加，且體溫的升溫與CAMP含量的增加有一定相關(guān)性，故認(rèn)為麻黃對(duì)內(nèi)毒素致熱動(dòng)物的升溫效應(yīng)，與其增加腦脊液中CAMP濃度有關(guān)。（沈映君主編，《中藥解表方藥研究》 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2004年11月第1版85頁(yè)）
2、麻黃湯、香薷飲在人用量40倍的劑量下解熱作用不明顯。桂枝湯小劑量不明顯，大劑量有一定的解熱效果。（沈映君主編，《中藥解表方藥研究》 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2004年11月第1版80頁(yè)）
1.1.6 問：西醫(yī)生理和藥理說(shuō)：腎上腺髓質(zhì)激素的作用是使人體適應(yīng)應(yīng)激狀態(tài)。表實(shí)證用麻黃這種擬腎上腺素藥，莫非這是強(qiáng)化人體的應(yīng)激狀態(tài)嗎？
答：據(jù)我看，是的。比如，上面所舉的瘧疾寒戰(zhàn)期的一系列表現(xiàn)，就酷似人體遇見外部環(huán)境緊急事件時(shí)的反應(yīng)。這是由于大量致熱原突然進(jìn)入血液，人體必須緊急適應(yīng)。因?yàn)榈湫童懠矐?yīng)激反應(yīng)已經(jīng)很強(qiáng)，故麻黃不適用于治療瘧疾（本經(jīng)說(shuō)可以治溫瘧，說(shuō)明曾經(jīng)用過(guò)，但療效不好或多意外，后世不再用）。表實(shí)證的反應(yīng)，接近應(yīng)激狀態(tài)。這時(shí)用麻黃強(qiáng)化應(yīng)激狀態(tài)，就有利于病愈。其前提是，人體必須有足夠的物質(zhì)基礎(chǔ)，器官功能足以耐受這種激化。此即中醫(yī)所謂正氣充實(shí)或未衰。表實(shí)證正是這樣。
1.1.7 問：西醫(yī)有發(fā)汗療法嗎？
和中醫(yī)一樣，近代以前的西醫(yī)曾經(jīng)使用過(guò)物理發(fā)汗療法。自從解熱鎮(zhèn)痛藥發(fā)明后，一般不再使用物理療法。使用解熱鎮(zhèn)痛藥，西醫(yī)不叫發(fā)汗法，但用而有效，也常見大汗，稱之為發(fā)汗法亦無(wú)不可。此類藥物，也有輕微的加速產(chǎn)熱作用。但其發(fā)汗解熱機(jī)理，還是不同于麻黃湯。筆者不盡贊同解熱西藥的理論假說(shuō)，但不宜在此講。
1.1.8 問：按以上所說(shuō)，發(fā)汗只是為了快速散熱而降低體溫，麻黃或麻黃湯等為什么能治好熱病呢？
答：麻黃的直接作用不是發(fā)汗，也不是解熱，按中醫(yī)理論是為了驅(qū)寒，更不是為了解熱。它為什么能促進(jìn)病愈，上文已有部分說(shuō)明。其余機(jī)理，見下文。
1.1.9 問：汗液不是汗腺分泌的嗎？為什么麻黃發(fā)汗不是促進(jìn)汗腺分泌呢？
答：毫無(wú)疑問，汗是汗腺分泌的。但是，這不等于麻黃發(fā)汗是藥物直接促進(jìn)汗腺分泌。有關(guān)機(jī)理，上文已經(jīng)交代。其中提到，麻黃不但不能直接促進(jìn)汗腺分泌，它的主要成分麻黃堿反而能輕微抑制汗腺分泌。真正直接促進(jìn)汗腺分泌的藥物，在西藥是多數(shù)擬膽堿藥。它們是不能用于治療表證的。道理也許不必再講了。
至此，關(guān)于發(fā)汗和麻黃如何發(fā)汗基本說(shuō)清楚了。
不過(guò)，顯然有必要說(shuō)一下，是否辛溫藥大多有較強(qiáng)的發(fā)汗作用。
舊作中曾經(jīng)指出，按仲景原意，只能把麻黃湯、大青龍湯和葛根湯看作發(fā)汗方。這三個(gè)方子，都含有麻黃而且用量較大。據(jù)此，只能說(shuō)麻黃發(fā)汗作用強(qiáng)。特別是，大青龍湯有“發(fā)之”之說(shuō)。[6]此方用麻黃六兩，用量是麻黃湯的2倍，故“發(fā)汗”法更是只限于重用麻黃的方子。中藥教材也只說(shuō)麻黃發(fā)汗力強(qiáng)，沒有說(shuō)還有比較強(qiáng)的。遍查歷代本草，也沒有此說(shuō)。故“新世紀(jì)”說(shuō)“大多數(shù)辛溫藥具有較強(qiáng)的發(fā)汗作用”，不知何所據(jù)。
1.1.10 問：如此說(shuō)來(lái)，麻黃發(fā)汗，就是麻黃堿的擬腎上腺素作用，促進(jìn)快速產(chǎn)熱的結(jié)果嗎？
答：按照拙見，至少主要靠這種作用。
鑒于近現(xiàn)代中藥研究，至今說(shuō)不清麻黃如何發(fā)汗，有必要順便討論一下“新世紀(jì)”和中藥學(xué)的有關(guān)見解。
2002年版《中藥學(xué)》教材說(shuō)，麻黃發(fā)汗是其中揮發(fā)油的作用[7]。此前各版，也多有此說(shuō)。這大概是由于不能說(shuō)明麻黃的主要有效成分L-麻黃堿（占麻黃總生物堿的80%以上）怎樣發(fā)汗，就找其它成分說(shuō)明。其實(shí)，麻黃中揮發(fā)油含量很少，而麻黃素適可略抑制汗腺分泌。這且不說(shuō)。《傷寒論》講麻黃湯煎法，要先煎麻黃（含麻黃的經(jīng)方均先煎麻黃），而且要“去上沫”并煎較長(zhǎng)時(shí)間。這樣的煎法，不是揮發(fā)油更少了嗎？
“新世紀(jì)”采用了近代研究說(shuō)法。說(shuō)：“麻黃水煎劑、水提取物、甲基麻黃堿和揮發(fā)油都有發(fā)汗作用”，[8]卻說(shuō)不清為什么。于是，為什么表實(shí)證用麻黃湯發(fā)汗就更加說(shuō)不清楚。
如果認(rèn)為，麻黃發(fā)汗的上述拙見有理有據(jù)，這個(gè)80多年說(shuō)不清的問題就基本上解決了。
1.1.11 問：近代生藥學(xué)家曾經(jīng)說(shuō)，麻黃素發(fā)汗需達(dá)到中毒劑量。麻黃湯中的麻黃不應(yīng)該達(dá)到中毒劑量，似乎不能發(fā)汗。這個(gè)問題該如何解釋呢？
答：麻黃堿中毒，確實(shí)會(huì)出現(xiàn)大汗并伴有高熱等。解放后亦有報(bào)道。[9]不過(guò)，據(jù)此說(shuō)治療量的麻黃不能發(fā)汗，是脫離熱病臨床看問題。表實(shí)證患者用麻黃，與非熱病患者誤用大劑量麻黃堿的前提不同，目的不同。用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，反證治療量麻黃不能發(fā)汗，尤其不妥。上文已經(jīng)說(shuō)明，麻黃治表實(shí)如何發(fā)汗，按說(shuō)問題已經(jīng)解決了。如果堅(jiān)持以實(shí)驗(yàn)為依據(jù)，那么，古今人已經(jīng)作過(guò)無(wú)數(shù)次的人體直接試驗(yàn)，證實(shí)麻黃確可加速表實(shí)證發(fā)汗，應(yīng)該比動(dòng)物實(shí)驗(yàn)更可靠。如果還認(rèn)為麻黃堿必須達(dá)到中毒量才能發(fā)汗，只能說(shuō)持此論者缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，不懂中醫(yī)，故擺脫不了西醫(yī)藥理學(xué)和治療學(xué)的思維定勢(shì)。這在近代純西醫(yī)藥理學(xué)家，不很奇怪�，F(xiàn)在還這樣看問題，就有些不可理喻了。
看來(lái)，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)特色，不僅要精通中西醫(yī)理論，還要有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)。否則，即便像麻黃研究這么徹底，仍然不足以解釋有關(guān)方法。
總之，麻黃并無(wú)直接發(fā)汗作用。麻黃湯治表實(shí)，是促進(jìn)正邪斗爭(zhēng)，加快產(chǎn)熱過(guò)程，最后機(jī)體為快速散熱而出汗。這一過(guò)程，以大量、快速消耗正氣為代價(jià)。這樣我們才能明白，為什么表虛證不宜用麻黃湯，桂枝麻黃各半湯證等非典型表實(shí)證均用極小量麻黃。
拙見充分借鑒了麻黃實(shí)驗(yàn)藥理研究結(jié)論，而且沒有發(fā)現(xiàn)前人未知的藥理作用，但是，不了解中西醫(yī)發(fā)汗的理論和臨床實(shí)踐，不能對(duì)麻黃湯臨床應(yīng)用做出現(xiàn)代解釋。筆者認(rèn)為，上述解釋沒有漏洞，也毫無(wú)強(qiáng)詞奪理之處。
1.2 關(guān)于麻黃解熱
近代研究似乎沒有提及麻黃的解熱作用，至今西醫(yī)也從沒有這樣用過(guò)。為什么會(huì)有麻黃解熱之說(shuō)呢？這大約是照搬西醫(yī)解熱藥理的結(jié)果。解熱鎮(zhèn)痛西藥是在發(fā)汗的同時(shí)解熱。于是人們猜測(cè)，麻黃既然能發(fā)汗，也應(yīng)該能解熱，并且通過(guò)動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)證實(shí)（模型之不當(dāng)，從略）。于是有關(guān)理論愈理愈亂。
其實(shí)，如上文所說(shuō)，使用麻黃之初，不但不能發(fā)汗解熱，反而加速體溫升高。即便正常人，服用治療量的麻黃或麻黃素，體溫也應(yīng)該略見升高。表實(shí)證用麻黃湯，首先是快速升高體溫。表虛證忌用麻黃，如果誤用，也應(yīng)該體溫升高，但是常出現(xiàn)過(guò)汗等危重情況。
那么，為什么恰當(dāng)使用麻黃湯等，有時(shí)可以一汗而熱退，不再反復(fù)呢？
上文已經(jīng)說(shuō)明，麻黃的直接作用不是發(fā)汗，也不是解熱，按中醫(yī)理論是為了驅(qū)寒，更不是為了解熱。服用麻黃湯后的出汗，不是此方可以改變體溫調(diào)定點(diǎn)或興奮散熱中樞，而是體溫快速達(dá)到頂點(diǎn)，于是散熱中樞興奮而出汗。人體快速散熱的主要方式就是出汗，通過(guò)汗液蒸發(fā)帶走熱量，于是體溫下降。所以，發(fā)汗后雖有不同程度的熱退，卻不是麻黃的直接作用。麻黃真的能直接解熱，西醫(yī)早就這樣用了。
或許有必要說(shuō)明，人體加速散熱的另一種方式是皮膚血管擴(kuò)張。故無(wú)論是否用藥，凡熱病初起急性發(fā)熱，出汗前必見面色發(fā)紅。若面色蒼白而汗出不止，就是將要虛脫，即中醫(yī)所謂過(guò)汗傷陽(yáng)或雖非過(guò)汗而有嚴(yán)重表虛，這時(shí)要用桂枝加附子湯。
需要順便指出的是，麻黃堿有收縮皮膚血管的作用。故至少服用麻黃之初，是不利于解熱的。
故恰當(dāng)使用麻黃湯，一汗而愈，是因?yàn)檫@種表面看來(lái)的發(fā)汗法，還暗含著其它作用，使熱病在表證期結(jié)束病程。
或問：所謂暗含的作用，是指促進(jìn)產(chǎn)熱，體溫升高，進(jìn)而發(fā)汗，就能消滅病原體嗎？
答：產(chǎn)熱進(jìn)而發(fā)汗本身不能直接消滅病原體。但須知，發(fā)熱只是最容易發(fā)現(xiàn)的，正邪斗爭(zhēng)或機(jī)體抗病反應(yīng)的宏觀表現(xiàn)或表面現(xiàn)象。發(fā)熱的背后，是直觀看不到的免疫機(jī)能活躍。熱病早期，體溫與免疫機(jī)能高低大體對(duì)應(yīng)。加速產(chǎn)熱因而體溫升高的背后，是強(qiáng)化免疫機(jī)能。麻黃湯就是調(diào)動(dòng)人體抗病機(jī)能，促使病愈的。
總之，麻黃發(fā)汗是因?yàn)樗龠M(jìn)機(jī)體產(chǎn)熱。一旦機(jī)體感到熱量過(guò)多了——迅速產(chǎn)熱使體溫達(dá)到頂點(diǎn)，人體轉(zhuǎn)而惡熱，于是散熱中樞興奮而出汗。古人只能看到它的發(fā)汗結(jié)果，不能說(shuō)清中間過(guò)程，就說(shuō)麻黃發(fā)汗。古人也企圖說(shuō)明麻黃可以直接發(fā)汗，猜測(cè)性假說(shuō)有開腠理、解肌、開鬼門等。開鬼門略同促進(jìn)汗腺分泌。現(xiàn)代研究證明，麻黃適有輕微抑制汗腺分泌的作用，它還收縮皮膚血管，故不能開鬼門、開腠理、解肌。
不過(guò)，即便典型表實(shí)，也不一定用麻黃湯一汗即愈。如果沒有一汗而愈，這種大量快速消耗正氣的治法就不能再用。即使仍有表證或高熱，也不能再按表實(shí)治。故桂枝湯可以反復(fù)使用多次，麻黃湯卻不能一用再用。由此可知，麻黃和麻黃湯治熱病的目的和藥動(dòng)過(guò)程都不是直接解熱。
又，臨床經(jīng)驗(yàn)不足者，往往認(rèn)為病愈或癥狀緩解只是藥物的作用。其實(shí)大謬。這也是不能理解麻黃發(fā)汗和誤說(shuō)麻黃解熱的重要原因。任何藥物，只是協(xié)助機(jī)體抗病。若機(jī)體完全失去抗病能力，什么藥物也沒有用。
以表實(shí)證而言，并非必須服藥才能發(fā)汗。不服藥的自然病程發(fā)汗，只是體溫升高慢一些，發(fā)汗出現(xiàn)得晚一些，發(fā)汗可能較少。麻黃湯不過(guò)是強(qiáng)化或激化這一過(guò)程而已。
1.3 關(guān)于麻黃抗病原微生物
強(qiáng)調(diào)麻黃的抗微生物作用，也是企圖完全用西醫(yī)藥理解釋中藥。人們想象：外感病既然是微生物所致，麻黃湯治外感初起，很可能有較強(qiáng)的抗病原微生物的作用。于是多方設(shè)法尋找實(shí)驗(yàn)依據(jù)。但是，有關(guān)研究不可能證明，麻黃湯那樣的麻黃劑量，在活體內(nèi)達(dá)到的各種藥理成分濃度，在試管內(nèi)會(huì)有西藥抗菌素或清熱解毒中藥，那樣明顯的抗微生物作用�！靶率兰o(jì)”只提到麻黃揮發(fā)油的此種作用，尤其不足以解釋傳統(tǒng)用法。
有的研究證明：麻黃湯濃度為1000μg/1ml時(shí)，呼吸道合胞體病毒的噬菌體噬斑數(shù)減少到50%以下。[10]且不說(shuō)其可重復(fù)性如何。需指出，這是0.1%的濃度，相當(dāng)于多大劑量在活體內(nèi)達(dá)到的濃度呢？
假如2—10g麻黃煎劑口服，在人體內(nèi)達(dá)到的有效成分最高濃度，體外實(shí)驗(yàn)具有比較強(qiáng)的抗病原微生物作用，拙論即自動(dòng)全部推翻。
其實(shí)，強(qiáng)調(diào)麻黃的體外抗微生物作用，反而更難理解其用法。
如上所說(shuō)，麻黃湯發(fā)汗治熱病只能用一次。如果中醫(yī)利用的是它的直接抗微生物作用，就應(yīng)該多次使用，而且不僅適用于表實(shí)證。
1.4 麻黃為什么有那么多作用
“新世紀(jì)”，列述了麻黃的9種作用，分別用不同的機(jī)理來(lái)解釋，結(jié)果弄得非常混亂。先生這樣講，學(xué)生怎么能夠聽明白呢！
其實(shí)，包括抗病原微生物作用，教材中所列都是麻黃堿的擬腎上腺素作用。所謂抗微生物作用，首先應(yīng)該用麻黃促進(jìn)產(chǎn)熱并調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫能力來(lái)解釋。
什么叫麻黃堿擬腎上腺素作用呢？就是麻黃堿類似腎上腺髓質(zhì)激素——特別是副腎素的作用。副腎素有哪些作用？腎上腺素能神經(jīng)興奮會(huì)作用于哪些系統(tǒng)和器官，出現(xiàn)什么反應(yīng)？詳說(shuō)請(qǐng)查西醫(yī)生理和藥理書。
簡(jiǎn)略說(shuō)來(lái)，副腎素的作用，正如常人遇見特別緊急情況時(shí)的一系列表現(xiàn)。副腎素的生理作用就是使人體具備這種“應(yīng)激”能力。如果讀者曾經(jīng)仔細(xì)觀察過(guò)，臨床使用副腎素時(shí)（最多用于治療嚴(yán)重支氣管哮喘）的表現(xiàn)，就知道此藥的一系列作用了。
麻黃素分子結(jié)構(gòu)酷似副腎素，藥理作用也酷似副腎素，只是比較溫和、持久。所以，麻黃平喘（暗含鎮(zhèn)咳但作用必然不強(qiáng)）、強(qiáng)心、利尿、加速心跳、升高血壓、收縮血管[暗含抗炎、抗過(guò)敏]和中樞興奮作用都是擬腎上腺素作用所致。有的壯陽(yáng)藥含麻黃素，它還是運(yùn)動(dòng)員禁用藥物，就是因?yàn)樗鼜?qiáng)化機(jī)體應(yīng)激能力的緣故。
看來(lái)，不少人沒有弄清什么叫擬腎上腺素作用。比如，所謂麻黃堿抑制腸平滑肌收縮，[11]就是擬腎上腺素作用必然伴有的現(xiàn)象。離體腸管同樣受神經(jīng)介質(zhì)作用，腎上腺素對(duì)抗乙酰膽堿是已知的。特別列出這種作用，讀者必然感到無(wú)所適從。
在此必須指出，只有用麻黃發(fā)汗治表實(shí)時(shí)，是充分利用了它的全部藥理作用。此外，大多利用它的一種作用，其它作用就成了副作用。故使用麻黃時(shí)，必須弄清虛實(shí)、全面考慮。比如小青龍湯，見喘要去麻黃，就是顧忌喘家正奪。今日雖然不必完全尊經(jīng)，卻不可完全按西醫(yī)理解，見喘即用麻黃。外感痰喘或老慢支不能耐受麻黃者，并不少見。
可見，治表實(shí)用麻黃，是最有特色的中醫(yī)用法。純西醫(yī)很難理解這種“煽風(fēng)點(diǎn)火”或“推波助瀾”的外感初起治法。后世醫(yī)家，顧忌麻黃桂枝有汗無(wú)汗、表虛表實(shí)之戒難于掌握，創(chuàng)制了其它辛溫解表方劑。這些方子不但不含麻黃，大多也不含桂枝，發(fā)汗作用遠(yuǎn)不如麻黃湯。局方雖重辛溫，用量多小。據(jù)筆者的理解和經(jīng)驗(yàn)，不含麻黃的方子中，只有至今常用的藿香正氣水[含有較高濃度的酒精]，略有麻黃湯意，正奪明顯時(shí)，當(dāng)慎用。此方用于外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯，方劑學(xué)每歸入祛濕劑，顯然也適于解表。
總之，包括所謂抗病原微生物作用，教材所列都是擬腎上腺作用。中醫(yī)用麻黃治外感初起，并非因?yàn)樗哂休^強(qiáng)的抗病原微生物作用。否則，此方就也適用于里熱虛證，西醫(yī)也該用它的此種作用了。
也許應(yīng)該順便指出，中醫(yī)治陰疽的陽(yáng)和湯也用麻黃。所用藥理，略同治療表實(shí)證�！侗静菥V目》中附有幾個(gè)類似方劑。詳說(shuō)從略。
值得稱道的是，雖然“新世紀(jì)”在解表藥概述中提及此類藥物的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[12]，表5—1[13]也注明麻黃的鎮(zhèn)痛作用，麻黃正文中，卻沒有說(shuō)它有鎮(zhèn)痛作用。這是不盲從某些“實(shí)驗(yàn)”結(jié)果的明智之舉。傷寒初起，表實(shí)證的頭痛、身痛、骨節(jié)煩痛最嚴(yán)重。如果照搬西醫(yī)解熱鎮(zhèn)痛藥理，必然認(rèn)為麻黃更應(yīng)該鎮(zhèn)痛。
2 關(guān)于桂枝
桂枝湯是中醫(yī)第一方。盡管麻黃湯、桂枝湯兩方都有桂枝，桂枝湯卻是另一種最有中醫(yī)特色的，治療傷寒初起的方法。所以，若按照純西醫(yī)思路，像研究麻黃那樣研究作為君藥的桂枝，必然會(huì)更加誤入歧途�！靶率兰o(jì)”就是按照麻黃思路講桂枝藥理的。故先說(shuō)思路問題。
2.1 純西醫(yī)思路不可取
“新世紀(jì)”講桂枝藥理，首重發(fā)汗、解熱，遵循的還是西醫(yī)思路。
其中說(shuō)：“桂枝促發(fā)汗、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗過(guò)敏、抗病原微生物等作用，是其發(fā)汗解肌功效的藥理學(xué)基礎(chǔ)，而對(duì)心血管系統(tǒng)的影響是其溫通經(jīng)脈功效的體現(xiàn)。桂枝主要有效成分是揮發(fā)油�！盵14]
自西醫(yī)看來(lái)，這種解釋天衣無(wú)縫。自中醫(yī)看來(lái)，則漏洞很多。
關(guān)鍵是，以麻黃為君的麻黃湯治表實(shí)，以桂枝湯為君的桂枝湯治表虛。表實(shí)證應(yīng)該發(fā)汗，表虛證禁忌發(fā)汗。于是，說(shuō)桂枝促進(jìn)發(fā)汗，立即陷于矛盾境地。
不少人會(huì)說(shuō)：《傷寒論》不是明言桂枝湯發(fā)汗嗎？為什么不能說(shuō)桂枝促發(fā)汗呢？實(shí)際上，《傷寒論》對(duì)此方功用的說(shuō)法有9種之多，卻沒有一種能解通它治表虛。發(fā)汗說(shuō)尤其自相矛盾。
比如若問：桂枝湯證本來(lái)有汗，甚或汗多，為什么還要用桂枝促發(fā)汗呢？我們大概無(wú)話可說(shuō)。
若再問：如此說(shuō)來(lái)，桂枝不是完全可以治療一切外感，或感染性疾病了嗎，中醫(yī)何必使用那么多復(fù)方治外感初起呢？為什么治表實(shí)不以它為君，治表虛時(shí)又要配伍芍藥、生姜、大棗和甘草呢？為什么桂枝湯倍芍藥、加膠飴竟稱建中湯呢？為什么汗漏不止還要用桂枝（桂枝加附子湯）呢？
特別是最后這一問，按教材所說(shuō)的桂枝藥理根本無(wú)法回答？
不少人可能說(shuō)：復(fù)方中用桂枝，不能和單味桂枝相提并論。
那么再問：為什么“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心、心下悸，欲得按者”[15]還要用桂枝加甘草湯呢？此方只兩味，桂枝用四兩，比桂枝湯用量還大�？偛荒苷f(shuō)桂枝一加甘草，藥理就大變了吧？據(jù)此，只能說(shuō)桂枝是能止汗的，是能補(bǔ)益的。
不少人也許覺得從未聽說(shuō)過(guò)仲景還有這樣的用法。實(shí)際上，中醫(yī)出身的教授們都學(xué)過(guò)此條。但是，思維定勢(shì)會(huì)使人視而不見，充耳不聞。這并不是很奇怪的事。
于是桂枝藥理研究思路，一開始就是錯(cuò)誤的。中藥藥理學(xué)是總結(jié)近代以來(lái)的研究結(jié)果而成，必然說(shuō)不清中醫(yī)使用桂枝的特色。
那么改變思路，證實(shí)目前流行的中醫(yī)成說(shuō)，就沒問題了嗎？答案是，也不行，因?yàn)橛嘘P(guān)成說(shuō)錯(cuò)誤很多。
2.2 中醫(yī)成說(shuō)有誤
桂枝藥理研究誤入歧途，不能全怪藥理學(xué)家。誤說(shuō)桂枝湯和桂枝功用的，首先是方劑和中藥學(xué)。方劑教材說(shuō)，桂枝湯的功用是“解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”。自從第一版教材至今，只有2002年版改為“解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”[16]。實(shí)則越改越不對(duì)。早期中藥教材說(shuō)，桂枝的功效是“發(fā)汗解表，溫經(jīng)通陽(yáng)”。[17]2002年版《中藥學(xué)》改為“發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通脈，助陽(yáng)化氣”[18]，等于沒有改。藥理研究和中藥藥理教材很難不受其影響。
筆者認(rèn)為，方劑和中藥的說(shuō)法基本上是錯(cuò)誤的。
總之，受西醫(yī)束縛，按照麻黃思路研究桂枝固然不可取。按中醫(yī)成說(shuō)證實(shí)桂枝發(fā)汗、解熱等功效也必然自相矛盾。
按說(shuō)，上文已經(jīng)證明，只有重用麻黃的方子才屬于發(fā)汗法。表虛證禁忌發(fā)汗，不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)桂枝的發(fā)汗作用。問題算是基本上解決了。即桂枝湯法不屬于發(fā)汗法，研究桂枝不應(yīng)該首重發(fā)汗、解熱等。
不過(guò)，積久之觀念一般根深蒂固。加之學(xué)術(shù)之外的原因常常使一些人堅(jiān)持成見，錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)就很難改變。積久之觀念必然居于主導(dǎo)地位。藥理學(xué)家處在這樣的環(huán)境中，一般又不大熟悉傷寒學(xué)和熱病臨床，讓他們擺脫舊說(shuō)，接受新說(shuō)不是很容易。筆者不得不先就桂枝湯多說(shuō)幾句。
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