神經(jīng)系統(tǒng)病變的定位定性診斷

神經(jīng)系統(tǒng)病變的定位定性診斷

作者：唐麗君

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，是根據(jù)一般查體與神經(jīng)系統(tǒng)檢查所獲得的資料，結(jié)合有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，加以分析而推斷出來的。一般分為定位和定性診斷兩方面。 

由于神經(jīng)系統(tǒng)各部位的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能不同，當(dāng)損傷時(shí)即出現(xiàn)不同的神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)出不同的臨床癥狀和體征，定位診斷是根據(jù)這些癥狀和體征，結(jié)合神經(jīng)解剖、生理和病理知識(shí)，推斷其病灶部位的一種診斷過程。定性診斷乃系確定病變的病理性質(zhì)和原因，即對(duì)疾病作出病理、病因診斷的過程。因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)與其它系統(tǒng)有密切聯(lián)系，且神經(jīng)系統(tǒng)疾病不僅可由神經(jīng)系統(tǒng)本身疾病所致也可繼發(fā)于其它系統(tǒng)疾病，故在考慮定性診斷時(shí)，必須從整體出發(fā)，根據(jù)起病急緩、病程長(zhǎng)短、癥狀和體征出現(xiàn)的先后次序以及其演變過程，參照有關(guān)輔助檢查的結(jié)果進(jìn)行分析。常見病因有：感染、外傷、血管性疾病、中毒、代謝障礙、腫瘤、變性疾病、先天性疾病和寄生蟲病等。 

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷和定性診斷不可截然分開，如某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在確定病變部位的同時(shí)也可推斷出病變的性質(zhì)，如內(nèi)囊附近病損，多由動(dòng)脈硬化合并高血壓性血管疾病所致。因而在不少情況下，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位、定性診斷是相互參考同時(shí)進(jìn)行的。 

常見病癥的定位診斷 

一、顱神經(jīng)損害的定位診斷 

（一）視神經(jīng)損害的定位：視神經(jīng)通路自視網(wǎng)膜、經(jīng)視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射至枕葉視覺皮質(zhì)，徑路很長(zhǎng)，易于受損，但由于行走各部的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的不同，損害后的視野改變也各異，故由此可判斷視路損害的部位。 

1．視神經(jīng)損害：
病側(cè)眼視力減退或全盲（圖2），伴直接光反應(yīng)消失，但間接光反應(yīng)存在，眼底可見視乳頭萎縮。多見于各種原因引起的視神經(jīng)炎，脫髓鞘性病變以及外傷、腫瘤壓迫等。 

2．視交叉損害：

視交叉中央損害時(shí)，視神經(jīng)雙鼻側(cè)纖維受損，產(chǎn)生雙顳側(cè)偏盲（圖2），多見于鞍區(qū)腫瘤，特別是垂體瘤。如病變擴(kuò)及視交叉外側(cè)累及病側(cè)的顳側(cè)纖維時(shí)，則患側(cè)眼全盲，對(duì)側(cè)眼顳側(cè)偏盲。見于鞍區(qū)腫瘤、視交叉蛛網(wǎng)膜炎等。

3．視束損害：病灶同側(cè)視神經(jīng)顳側(cè)纖維和對(duì)側(cè)視神經(jīng)鼻側(cè)纖維受損，產(chǎn)生病側(cè)眼鼻側(cè)偏盲，對(duì)側(cè)眼顳側(cè)偏盲，即對(duì)側(cè)同向偏盲（圖2），伴有“偏盲性瞳孔強(qiáng)直”（光束自偏盲側(cè)照射瞳孔，不出現(xiàn)瞳孔對(duì)光反射，自另側(cè)照射時(shí)則有對(duì)光反射）。多見于鞍區(qū)腫瘤。 

4．視放射病變：也出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向偏盲，但因瞳孔光反射的傳入纖維已進(jìn)入丘腦外側(cè)膝狀，故無(wú)偏盲性瞳孔強(qiáng)直（圖2）。此外，視放射向后其上方和下方纖維逐漸分開，故可出現(xiàn)同向上象限性盲（下方纖維受損）或同向下象限性盲（上方纖維受損）。多見于內(nèi)囊血管性病變和顳頂葉腫瘤。

5．視覺皮質(zhì)損害：一側(cè)病變時(shí)視野改變同視放射病變，出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向偏盲或上下象限性盲，但恒有黃斑回避。雙側(cè)視皮質(zhì)損害時(shí)，視力喪失，但對(duì)光及調(diào)視反射存在，稱皮質(zhì)盲；刺激病變時(shí)，可出現(xiàn)光幻視或形象紀(jì)視。多見于枕葉的腦血管病、腫瘤及變性病變。 

（二）眼動(dòng)障礙的定位診斷：眼球運(yùn)動(dòng)由動(dòng)眼、滑車及外展神經(jīng)完成，眼動(dòng)障礙可由上述神經(jīng)單個(gè)或同時(shí)損害引起。臨床以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和外展神經(jīng)麻痹多見。 

1．動(dòng)眼神經(jīng)損害：
 
（1）核性損害：動(dòng)眼神經(jīng)核群為一細(xì)長(zhǎng)的細(xì)胞團(tuán)塊，位于中腦的上丘水平大腦導(dǎo)水管周圍，雙側(cè)自上而下的排列為提上瞼肌核、上直肌核、內(nèi)直肌核、下斜肌核和下直肌核，各核兩側(cè)相距甚近，而前后距相對(duì)較遠(yuǎn)。因此，中腦病變時(shí)，多表現(xiàn)為雙側(cè)的某些眼肌單個(gè)麻痹，而前端的Edinger-wesphal核常不累及，故瞳孔多正常。見于腦干腦炎、腦干腫瘤及脫髓鞘病變。 

（2）核下性損害：表現(xiàn)為眼瞼下垂，眼球外下斜位、向上、向下、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。因走行各段鄰近結(jié)構(gòu)不同的表現(xiàn)也不同：①中腦病變：為髓內(nèi)段動(dòng)眼神經(jīng)纖維受損，常累及同側(cè)尚未交叉的錐體束，故出現(xiàn)病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，伴對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱及肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（Weber綜合征）。見于中腦梗塞，腫瘤及腦干腦炎等。②顱底病變：僅有一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，多見于大腦后動(dòng)脈瘤，小腦幕切跡疝等。③海綿竇病變：早期可僅有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，但此處病變常累及滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)，故多為全眼麻痹。此外，因同側(cè)三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ支也受損害，而有顏面該兩支神經(jīng)范圍內(nèi)感覺減退或三叉神經(jīng)痛發(fā)作，角膜反射減弱或消失，如眼球靜脈回流受阻，尚有眼球突出、結(jié)合膜充血、水腫等。見于海綿竇血栓形成、海綿竇動(dòng)靜脈瘺等。④眶上裂病變：同海綿竇病變，但無(wú)眼球靜脈回流受阻癥狀，并因動(dòng)眼神經(jīng)入眶上裂進(jìn)分為上、下兩支，故有時(shí)僅表現(xiàn)為部分眼肌麻痹。見于該處腫瘤、外傷等。⑤眶內(nèi)病變：同眶上裂病變外，因同時(shí)累及視神經(jīng)，而出現(xiàn)視力減退，視乳頭水腫。見于眶內(nèi)腫瘤、炎癥等。

（3）核上性損害：表現(xiàn)為雙眼協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙，如雙眼側(cè)視麻痹或同向偏斜，或雙眼上視或（和）下視不能（可伴瞳孔對(duì)光反應(yīng)或（和）調(diào)視反射消失），系腦干或皮質(zhì)眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)中樞受損引起，詳見神經(jīng)系統(tǒng)檢查一節(jié)。多見于腦干腫瘤、炎癥、脫髓鞘病變以及大腦半球血管病變、腫瘤等。 

2．外展神經(jīng)損害：表現(xiàn)為眼球內(nèi)斜視、外展受限。 

（1）核性損害：外展神經(jīng)核位于橋腦面丘水平，被面神經(jīng)所環(huán)繞。該處病變時(shí)表現(xiàn)為病灶同側(cè)眼球外展不能，內(nèi)斜視和周圍性面癱，因病變常累及同側(cè)未交叉的錐體束，故還出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（Millard-Gubler綜合征）。多見于腦干梗塞及腫瘤。 

（2）核下性損害：①顱底病變：外展神經(jīng)在顱底行程較長(zhǎng)，故很易受損，可為單側(cè)或雙側(cè)，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)眼球外展受限或不能。見于顱底炎癥、斜坡腫瘤、顱底轉(zhuǎn)移癌、顱內(nèi)壓增高等。②海綿竇、眶上裂和眶內(nèi)病變：見上。 

3．核上性損害：表現(xiàn)為雙眼同向運(yùn)動(dòng)障礙，系腦干或皮質(zhì)眼球同向中樞病變引起。 

（1）側(cè)視麻痹：同向側(cè)視中樞有二：①橋腦側(cè)視中樞：位于外展神經(jīng)核附近或其中，發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束至同側(cè)外展神經(jīng)核及對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核的內(nèi)直肌核，使同側(cè)外直肌和對(duì)側(cè)內(nèi)直肌同時(shí)收縮，產(chǎn)生雙眼球向同側(cè)的側(cè)視運(yùn)動(dòng)。②皮質(zhì)側(cè)視中樞：主要在額中回后部，下行纖維支配對(duì)側(cè)橋腦側(cè)視中樞，使雙眼受意志支配同時(shí)向?qū)��?cè)側(cè)視。上述兩個(gè)側(cè)視中樞的病變均可引起側(cè)視麻痹。腦干側(cè)視中樞病變時(shí)，常損及鄰近的面神經(jīng)核和未交叉的皮質(zhì)脊髓束，而出現(xiàn)同側(cè)周圍性面癱和對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓及雙眼不能向病灶側(cè)注視而凝視病灶對(duì)側(cè)（病人凝視自己的癱瘓肢全，F(xiàn)oville綜合征）。見于橋腦梗塞、腫瘤和脫髓鞘病等。皮質(zhì)側(cè)視中樞病變時(shí)，雙眼不能向病灶對(duì)側(cè)注視，且因受對(duì)側(cè)（健側(cè)）側(cè)視中樞的影響，雙眼向病灶側(cè)偏斜（病人凝視自己病灶）；但當(dāng)病變較輕產(chǎn)生刺激癥狀時(shí)，則雙眼向病灶對(duì)側(cè)偏斜。由于皮質(zhì)其它部位的代償作用，皮質(zhì)側(cè)視中樞產(chǎn)生的側(cè)視麻痹多為一過性。見于內(nèi)囊部位的腦血管病、額葉腫瘤等。 

（2）垂直運(yùn)動(dòng)麻痹：垂直運(yùn)動(dòng)腦干中樞位于中腦四迭體和導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，皮質(zhì)中樞不明。中腦病變時(shí)引起雙眼不能同時(shí)上視或（和）下視，可伴瞳孔對(duì)光反應(yīng)或（和）調(diào)視反射消失。見于中腦的血管病變和脫髓鞘病以及腫瘤，刺激癥狀時(shí)偶可產(chǎn)生雙眼痙攣性上視，見于巴金森氏綜合征等。 

（三）面肌癱瘓的定位診斷：面部表情肌的運(yùn)動(dòng)由面神經(jīng)主司。面神經(jīng)主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，其核位于橋腦，接受來自大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)下1/3面肌代表區(qū)發(fā)出的皮質(zhì)腦干束支配，其中面神經(jīng)上組核（發(fā)出纖維支配額肌、皺眉肌及眼輪匝肌等）接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，而下組核（發(fā)出纖維支配頰肌、口輪匝肌、笑肌及頸闊肌等）僅接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束支配。面神經(jīng)出腦后與位聽神經(jīng)伴行經(jīng)內(nèi)耳孔及內(nèi)耳道后折入面神經(jīng)管內(nèi)，最后出莖乳孔至支配的肌肉。其行程中發(fā)出蹬骨神經(jīng)至蹬骨肌，接受司舌前2/3味覺的鼓索神經(jīng)等。行程各部因鄰近解剖結(jié)構(gòu)不同，故臨床表現(xiàn)也多異，據(jù)此可進(jìn)行面肌癱瘓的定位診斷。 

1．中樞性面癱：即核上性損害，相當(dāng)于肢體的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)下組面肌癱瘓—口角下垂、鼻唇溝變淺、示齒口角歪向健側(cè)、鼓腮及吹口哨不能等。 

（1）皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)病變：除中樞性面癱外，多合并有面癱同側(cè)以上肢為主的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性肢體癱瘓及舌癱；也可為刺激癥狀，表現(xiàn)為面部或同時(shí)有肢體的局限性運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作。見于額葉占位性病變、腦膜腦炎等。 

（2）內(nèi)囊病變：除中樞性面癱外，因病變同時(shí)累及皮質(zhì)脊髓束、丘腦皮質(zhì)束及視放射，而出現(xiàn)面癱同側(cè)的肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、偏身感覺障礙及同側(cè)偏盲，稱為“三偏征”。見于腦血管病及占位性病變。

2．周圍性面癱：即核下性損害，相當(dāng)于肢體的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。除下組面肌癱瘓外，還有上組面肌癱瘓（如抬額、皺眉不能、額紋消失，眼瞼閉合不全等）。 

（1）橋腦病變：在橋腦內(nèi)，面神經(jīng)核發(fā)出纖維環(huán)繞外展神經(jīng)核出腦。當(dāng)橋腦病變累及面神經(jīng)時(shí)，外展神經(jīng)及位于橋腦腹側(cè)的錐體束均難于幸免，故出現(xiàn)病灶同側(cè)的周圍性面癱、外展神經(jīng)麻痹，及病灶對(duì)側(cè)肢體的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（Millard-Gubler綜合征）。見于橋腦梗塞、腫瘤及多發(fā)性硬化等。 

（2）小腦橋腦角病變：除面神經(jīng)受損外，因累及鄰近的三叉神經(jīng)、位聽神經(jīng)及小腦，故周圍性面癱外，還分別出現(xiàn)面部麻木、疼痛、咀嚼肌無(wú)力及萎縮，耳鳴、耳聾、眩暈以及共濟(jì)失調(diào)等，稱為“小腦橋腦角綜合征”。多見于該部腫瘤（尤以聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤多見），蛛網(wǎng)膜炎等。 

（3）面神經(jīng)管病變：除周圍性面癱外，因蹬骨神經(jīng)和鼓索神經(jīng)也常受累，常伴聽力過敏和舌前2/3味覺喪失。多見于面神經(jīng)炎、乳突炎及手術(shù)損傷等。如病變位于膝狀神經(jīng)節(jié)，則因多系帶狀皰疹病毒感染所致故有耳廓部的帶狀皰疹（Ramsay-Hunt綜合征）。 

（4）莖乳孔以外：僅有病側(cè)周圍性面癱。見于腮腺腫瘤等。 

3．肌源性面癱：雙側(cè)面肌肌肉活動(dòng)障礙引起，雙眼閉合及示齒不能、表情呆滯、飲水自口角外流。見于重癥肌無(wú)力、肌營(yíng)養(yǎng)不良等。 

（四）球（延髓）麻痹的定位診斷：司掌咽、喉、腭肌和舌肌運(yùn)動(dòng)的顱神經(jīng)核，為位于延髓內(nèi)的疑核和舌下神經(jīng)核，發(fā)出纖維經(jīng)由舌咽、迷走和舌下神經(jīng)出腦，支配軟腭、咽肌、聲帶和舌肌。疑核和舌下神經(jīng)核的中樞支配為源自中央前回下方的皮質(zhì)腦干束。當(dāng)上述神經(jīng)通路受損而出現(xiàn)構(gòu)音、發(fā)聲及吞咽障礙時(shí)，稱之為“球麻痹”。 

1．真性球麻痹：為一側(cè)或雙側(cè)延髓病變或舌咽、迷走及舌下神經(jīng)病變所致，表現(xiàn)為聲音嘶啞、構(gòu)音不清、吞咽困難、軟腭下垂、咽反射消失、伸舌偏斜或不能、舌肌萎縮并有肌纖維震顫。急性者見于急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎，椎一基底動(dòng)脈閉塞等。慢性者多見于肌萎縮側(cè)索硬化癥，腦干腫瘤、延髓空洞癥等。 

2．假性球麻痹：為雙側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)或皮質(zhì)腦干束損害所致，因疑核受雙皮質(zhì)干腦側(cè)束支配一側(cè)病變時(shí)不發(fā)生癥狀。除構(gòu)音、發(fā)聲及吞咽障礙外，與真性球麻痹不同處為咽反射存在，無(wú)舌肌萎縮及震顫，且常伴有雙側(cè)錐體束征和病理性腦干反射如及吮反射（以手指觸碰患者上唇，引起吸吮樣動(dòng)作）和掌頜反射（快速劃手掌尺側(cè)，引起同側(cè)下頜收縮），智力多減退，雙側(cè)內(nèi)囊病變時(shí)尚有哭強(qiáng)笑表現(xiàn)。見于二側(cè)先后發(fā)生的腦血管病、散發(fā)性腦炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等。 

二、癱瘓的定位診斷 

癱瘓是指肌肉的收縮無(wú)力至完全不能。根據(jù)其無(wú)力程度分為不完全性癱瘓，（輕癱、肌力檢查為1-4度）和完全性癱瘓（肌力為0度）兩種。產(chǎn)生癱瘓的原因有三種： 

（一）神經(jīng)原性癱瘓：根據(jù)運(yùn)動(dòng)通路受損的部位又分為： 

1．上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓：皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)至支配脊髓前角的錐體束發(fā)生病變所產(chǎn)生的癱瘓。特點(diǎn)是：①癱瘓范圍較廣泛。②由于錐體束損害后牽張反射的釋放，癱瘓肢體上肢屈肌、下肢伸肌肌張力增高，稱為痙攣性癱。但急性期（休克期）肌張力低下，呈弛緩性癱。③正常受抑制的腱反射被釋放，出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)。④正常被抑制的原始反射又復(fù)出現(xiàn)，即病理反射陽(yáng)性。⑤除久病后癱瘓肢體呈廢用性萎縮外，無(wú)肌肉萎縮。⑥電檢測(cè)無(wú)變性反應(yīng)。皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)損害引起的癱瘓雖也屬上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元生癱瘓但臨床表現(xiàn)多不全同（詳見后文）。 

2．下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓：脊髓前角、前根、神經(jīng)叢及周圍神經(jīng)損害后引起的癱瘓，其特點(diǎn)是：①癱瘓多較局限。②由于牽張反射弧的中斷引起癱瘓肢體肌張力減低，呈現(xiàn)弛緩性癱瘓。③反射弧傳出通路的損害導(dǎo)致腱反射減低或消失。④不出現(xiàn)病理反射。⑤因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮傳導(dǎo)障礙至一部分肌纖維廢用，加之末梢部位的乙酰膽堿釋放減少，致使交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用減弱，肌肉萎縮明顯。⑥電檢測(cè)呈變性反應(yīng)。 

（二）肌原性癱瘓：

肌肉本身或神經(jīng)肌接頭部位病變所引起的癱瘓。 

（三）功能性癱瘓： 

為癔癥引起的癱瘓，詳見精神病學(xué)。 

癱瘓的定位可根據(jù)臨床上肢體癱瘓的部位和范圍，按單癱、雙下肢癱、偏癱和四肢癱分別進(jìn)行定位診斷如下： 

（一）單癱（指一個(gè)肢體或一個(gè)肢體的某一部分的癱瘓）的定位診斷： 

1．大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)（前中央回）損害：司掌軀體各部位運(yùn)動(dòng)的錐體細(xì)胞，在前中央回呈特殊的倒入狀排列，故其下部病變出現(xiàn)對(duì)側(cè)上肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，如病變?cè)趦?yōu)勢(shì)半球累及額下回后部Broca區(qū)時(shí)，還可伴有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。上部病變出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。病變?nèi)缇窒抻谄べ|(zhì)時(shí)，癱瘓始終為弛緩性，與一般上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓后期為痙攣性者不同。當(dāng)病變引起刺激癥狀時(shí)，癱肢還可出現(xiàn)局限性運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作而無(wú)明顯癱瘓。多見于腫瘤、血管病和外傷等。 

2．脊髓半橫貫性病變：①胸段病變：因同側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損，引起同側(cè)下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓：病變同時(shí)累及后索及脊髓丘腦束，分別引起損害水平以下同側(cè)感覺和對(duì)側(cè)痛溫覺減退，稱為“脊髓半橫貫綜合征”（Brown-Sequard綜合征）。②腰段病變：損及同側(cè)脊髓前角，出現(xiàn)病變側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，常伴有下肢放射性痛和感覺減退等馬尾癥狀，以上均多見于脊髓壓迫病的早期。 

3．脊髓前角病變：頸膨大（頸5-胸1）支配上肢的肌肉運(yùn)動(dòng)，腰膨大（腰2-骶2）支配下肢的肌肉運(yùn)動(dòng)，上述部位病變可分別引起上、下肢部分肌肉下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，并因刺激作用，伴有癱肌的肌纖維震顫。病變?nèi)鐑H限于前角時(shí)，無(wú)感覺障礙，多見于脊髓前角灰質(zhì)炎等。伴淺感覺分離則見脊髓空洞等。 

4．脊神經(jīng)前根病變：所產(chǎn)生的癱瘓與前角損害者相同，但肌纖維震顫較粗大，稱肌纖維束性震顫，此外病變常同時(shí)累及鄰近的后根，故多伴有相應(yīng)的根性分布的感覺障礙，如上下肢的放射性疼痛，淺感覺的減退、喪失呀過敏等。多見于神經(jīng)根炎，增生性脊柱炎，早期椎管內(nèi)占位性病變。 

5．神經(jīng)叢損害：近端損害同相應(yīng)的脊神經(jīng)前根損害的癥狀，遠(yuǎn)端者則表現(xiàn)為其組成的有關(guān)神經(jīng)干損害癥狀。以臂叢近端病變?yōu)槔�：①臂叢上干型損害（上臂從癱瘓，Erb-Du-chenne癱瘓）：為頸5-6神經(jīng)根受損，表現(xiàn)上肢近端和肩胛帶肌肉癱瘓、萎縮、上肢不能上舉、屈肘和外旋。二頭肌腱反射和撓骨膜反射消失，上肢撓側(cè)放射性疼痛和感覺障礙，前臂肌肉和手部功能正常。多見于外傷、產(chǎn)傷等。②臂叢下干型（下臂叢癱瘓，Klumpke-Dejerine癱瘓）為頸7-胸1神經(jīng)根受損表現(xiàn)，肌肉癱瘓和萎縮以上肢遠(yuǎn)端包括手部為主，尺側(cè)有放射性疼痛和感覺障礙，可有Horner征。多見于肺尖腫瘤、鎖骨骨折、頸肋等。 

6．神經(jīng)干病變：神經(jīng)干為混合神經(jīng)，損害后除引起該神經(jīng)支配的肢體部份肌肉的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓外，并有相應(yīng)區(qū)域內(nèi)的感覺和植物神經(jīng)障礙，后者如皮膚發(fā)涼、紫紺、指（趾）甲脆變或呈現(xiàn)溝狀，嚴(yán)重時(shí)皮膚出現(xiàn)難愈的潰瘍等。以下介紹常見的神經(jīng)干損害：①撓神經(jīng)損害：撓神經(jīng)主要支配上肢伸肌肌群，損害后突出表現(xiàn)為手腕下垂，腕及手指不能伸直，感覺障礙僅見于拇、食指背側(cè)小三角區(qū)。高位損害時(shí)則上肢伸肌全癱瘓，前臂撓側(cè)感覺亦受累。多見于外傷和壓迫性病變，少數(shù)也見于鉛、砷及酒精中毒。②尺神經(jīng)損害：尺神經(jīng)主要支配尺側(cè)腕，指屈肌和骨間肌，損害后表現(xiàn)為掌屈力弱，小指活動(dòng)和拇指內(nèi)收不能，各指分開、拼攏不能，骨間肌、小魚際肌萎縮而呈爪狀。③正中神經(jīng)損害：尺神經(jīng)主要支配前臂的旋前、掌屈、指屈和拇指對(duì)掌等肌肉，損害后出現(xiàn)前臂旋前困難，手腕外展屈曲以及第一、二、三指屈曲不能，魚際肌明顯萎縮形成“猿手”，伴第一至三指及無(wú)名指的撓側(cè)感覺減退，早期可有灼性神經(jīng)痛。外傷及壓迫性病多見。腕部操作時(shí)主要表現(xiàn)為拇指運(yùn)動(dòng)障礙，見于腕管綜合征。④坐骨神經(jīng)干損害：坐骨神經(jīng)主要支配股后側(cè)肌群和小腿肌肉，損傷后的主要特點(diǎn)有：沿坐骨神經(jīng)走行（從臀部向股后、小腿后外側(cè)）的放散性疼痛，股后側(cè)肌群、小腿和足部肌力減退肌肉萎縮，致屈膝及伸屈足困難。小腿外側(cè)痛覺減退，牽拉坐骨神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，故Kernig征Laseque征等陽(yáng)性。多見于炎癥、梨狀肌綜合征等。⑤腓總神經(jīng)損傷：腓總神經(jīng)支配下肢的腓骨肌及脛骨前肌群，損傷后出現(xiàn)足下垂（致行走呈跨閾步態(tài)），足、趾不能背屈，足不能轉(zhuǎn)向外側(cè)，小腿前外側(cè)肌肉萎縮，小腿前外側(cè)及足背皮膚感覺障礙。常見于外傷。 

（二）雙下肢癱瘓的定位診斷

1．雙側(cè)旁中央小葉病變：雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，但多呈弛緩性，可有雙下肢運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作，并有失抑制性高張力型膀胱障礙。見于該部位占位性病變及上矢狀竇病變。 

2．脊髓病變： 

（1）脊髓橫貫性損害：損害平面所支配的肌肉因前角受損，呈現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，損害平面以下肢體因皮質(zhì)脊髓束受損，呈現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（脊髓休克期可為弛緩性癱）；損害平面以下所有深淺感覺減退或消失；括約肌障礙因脊髓損害水平不同而異，骶髓以上急性病變的休克期，表現(xiàn)為失張力性膀胱，但休克期過后，如膀胱反射弧的功能恢復(fù)，可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉瓷湫园螂�，此外損害平面以下尚有泌汗、皮膚營(yíng)養(yǎng)及血管舒縮障礙。多見于脊髓壓迫性病變、急性脊髓炎及脊髓餐傷。胸、腰節(jié)段損害的具體表現(xiàn)如下：①胸段（胸髓2-12）：雙下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)癱瘓，病灶水平以下的全部感覺缺失，大、小便障礙，受損髓節(jié)支配的軀干部位常有神經(jīng)根性痛或束帶感。②腰膨大（腰髓1-骶髓2）：雙下肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，下肢及會(huì)陰部全部感覺喪失，大小便障礙，伴有下腰或（和）下肢的神經(jīng)根性痛。 

（2）脊髓其它損害：①腰膨大部的兩側(cè)脊髓前角損害：出現(xiàn)雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓而不伴有感覺和括約肌障礙，偶見于脊髓前角灰質(zhì)炎。②胸髓兩側(cè)側(cè)索損害：引起雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓而無(wú)其它脊髓橫貫損害癥狀，見于脊髓壓迫病的早期和原發(fā)性側(cè)索硬化癥。③胸髓兩側(cè)側(cè)索和后索損害：雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，伴有深感覺喪失和感覺性共濟(jì)失調(diào)，肌張力和腱反射改變視側(cè)索和后索何者損害為主而定，如當(dāng)后索損害為主時(shí)下肢肌張力減退，腱反射消失。見于營(yíng)養(yǎng)代謝障礙引起的后側(cè)索硬化綜合征和Friedrich型家庭遺傳性共濟(jì)失調(diào)癥。 

3．雙側(cè)腰骶神經(jīng)根病變：雙下肢呈現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，伴有下肢放射性疼痛和根性分布的淺感覺障礙，因骶神經(jīng)根受損，出現(xiàn)失張力性膀胱。見于脊髓蛛網(wǎng)膜，中央型椎間盤突出及脊髓膜炎等。 

(三)偏癱的定位診斷

1．大腦皮質(zhì)損害：大腦廣泛性損害累及整個(gè)中央前回時(shí)，可引起對(duì)側(cè)中樞性偏癱及面、舌癱，可伴對(duì)側(cè)肢體局限性運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作。優(yōu)勢(shì)半球病變時(shí)，并伴有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，累及后中央后回時(shí)常有皮質(zhì)覺障礙。多見于腦膜炎。 

2．內(nèi)囊病變：由于錐體束、丘腦皮質(zhì)束及視放射均在內(nèi)囊通過，因此內(nèi)囊損害后除出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)中樞性偏癱及面、舌癱外，可伴有對(duì)側(cè)偏身感覺障礙以及對(duì)側(cè)同向偏盲，即“三偏綜合征”。常見于腦血管病變和腫瘤等。 

3．半卵園中心病變：由于上、下行的感覺和運(yùn)動(dòng)通路及其支配顏面和上、下肢的纖維在此呈扇形分散排列，病變常使各種纖維受損程度不同，因此偏癱常表現(xiàn)為上下肢和顏面受累程度不同，運(yùn)動(dòng)與感覺障礙的輕重也不相平行。多見于顱內(nèi)腫瘤及血管病變。 

4．腦干病變：因腦干病變損害所在平面同側(cè)的顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核和髓內(nèi)的核下纖維，以及未交叉到對(duì)側(cè)去的皮質(zhì)脊髓束，而出現(xiàn)病灶同側(cè)顱神經(jīng)的周圍性癱瘓，對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，稱為交叉性癱瘓。多見于腦干腫瘤、炎癥及血管病變。不同損害平面其表現(xiàn)也各異。如：①中腦病變：病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱及肢體癱瘓（Weber綜合征）。②橋腦病變：病灶同側(cè)外展神經(jīng)及面神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)中樞性舌癱及肢體癱瘓（Millard Gubler綜合征）。③延髓病變：病灶同側(cè)球麻痹或舌下神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體癱瘓。 

5．脊髓病變：見于頸髓半橫貫性損害。高頸段病變表現(xiàn)為病灶同側(cè)上、下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，頸膨大病變則表現(xiàn)為病灶側(cè)上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，同時(shí)伴有病灶側(cè)損害水平以下深感覺障礙，對(duì)側(cè)痛溫覺障礙（脊髓半切綜合征，Brown-Sequard綜合征）。 

（四）四肢癱的定位診斷 

1．大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下廣泛病變：雙側(cè)中樞性面、舌癱、四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，同時(shí)因雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損而有吞咽和構(gòu)音障礙等假性球麻痹癥狀，因皮質(zhì)感覺區(qū)病變而有皮質(zhì)性感覺障礙，并有失語(yǔ)和癲癇大發(fā)作等。見于腦膜腦炎。內(nèi)囊雙側(cè)病變除雙側(cè)偏癱和軀體感覺障礙外有強(qiáng)迫性哭、笑等精神癥狀。多見于先后兩次發(fā)作的腦血管病。 

2．腦干雙側(cè)病變：雙側(cè)偏癱伴感覺障礙外，并有雙側(cè)損害水平的顱神經(jīng)麻痹。見于腦干腫瘤、腦干腦炎等。 

以上病變?nèi)鐑H侵及雙側(cè)錐體束，表現(xiàn)為雙側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓伴有假性球麻痹而無(wú)感覺障礙。見于原發(fā)性側(cè)索硬化癥。 

3．頸髓雙側(cè)病變： 

（1）頸髓橫貫性損害：①高頸段病變：四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，病灶水平以下全部感覺喪失，大小便障礙，可能出現(xiàn)膈肌麻痹或刺激癥狀（呼吸困難或呃逆），以及后頸部向枕部放散的神經(jīng)根性疼痛。②頸膨大部病變：雙上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、病變水平以下全部感覺缺失、大小便障礙、常伴有霍納（Horner）征（頸髓1側(cè)角受損）、并可有向上肢放射的神經(jīng)根性疼痛。 

（2）其它脊髓損害：①頸髓側(cè)索雙側(cè)損害：四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，不伴感覺障礙，極少數(shù)病人可有括約肌障礙。見于原發(fā)性側(cè)索硬化癥。②雙側(cè)頸髓前角及側(cè)索損害，因損及頸膨大前角細(xì)胞而呈現(xiàn)上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；下肢則因側(cè)索受損而呈現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。見于肌萎縮側(cè)索硬化癥。③脊髓雙側(cè)前角病變：四肢呈現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，無(wú)感覺及膀胱障礙。見于進(jìn)行性脊肌萎縮癥。 

4．周圍神經(jīng)損害：四肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，伴有套式感覺障礙。見于格林-巴利（Guillain-Barre綜合癥）。 

5．肌原性癱瘓：四肢呈現(xiàn)弛緩性癱瘓，無(wú)感覺障礙。見于周期性麻痹、重癥肌無(wú)力、癌性肌病、多發(fā)性肌炎等。 

（三）感覺障礙的定位診斷： 

由于感覺通路各部位損害后，所產(chǎn)生的感覺障礙有其特定的分布和表現(xiàn)，故可根據(jù)感覺障礙區(qū)的分布特點(diǎn)和改變的性質(zhì)，判定感覺通路損害的部位。臨床可分為以下幾型： 

1．末梢型： 

表現(xiàn)為四肢末梢對(duì)稱性手套式和襪套式分布的各種感覺減退、消失或過敏，主觀表現(xiàn)為肢端的麻木、疼痛和各種異常感覺，如燒灼感、蟻行感等。由于植物神經(jīng)纖維也同時(shí)受損，還常有肢端發(fā)涼、紫紺、多汗以及甲紋增粗等植物神經(jīng)功能障礙。有的則有不同程度的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓癥狀。見于四肢末梢神經(jīng)炎。

 2．神經(jīng)干型：

神經(jīng)干損害后表現(xiàn)該神經(jīng)干支配區(qū)出現(xiàn)片狀或條索狀分布的感覺障礙，伴有該神經(jīng)支配的肌肉萎縮和無(wú)力。如撓神經(jīng)、尺神經(jīng)及腓神經(jīng)損傷等。

 3．神經(jīng)根型：

脊神經(jīng)后根、脊神經(jīng)節(jié)、后角或中央灰質(zhì)損害后出現(xiàn)的感覺障礙，表現(xiàn)為節(jié)段性（也稱根性）分布的各種感覺障礙。①后根病變：各種感覺均有障礙并常伴有沿神經(jīng)根分布的放射性疼痛。見于脊神經(jīng)根炎、脊柱腫瘤、增生性脊椎病等。病變常同時(shí)累及前根而出現(xiàn)相應(yīng)的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓癥狀。②脊神經(jīng)節(jié)病變：同神經(jīng)根病變所見，尚伴有受累神經(jīng)根支配區(qū)內(nèi)的皰疹。見于帶狀皰疹。③后角病變：因痛、溫覺纖維進(jìn)入后角更換神經(jīng)元而受損，但部分觸覺纖維及深感覺纖維則經(jīng)后索傳導(dǎo)而幸免，因而出現(xiàn)一側(cè)節(jié)段性分布的痛、溫覺障礙，而觸覺及深感覺正常的感覺障礙，稱為淺感覺分離。病變累及前角時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)范圍內(nèi)的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓癥狀，頸8胸1側(cè)角受累時(shí)出現(xiàn)該節(jié)段內(nèi)的植物神經(jīng)功能障礙，如Horner征等。見于脊髓空洞癥、早期髓內(nèi)腫瘤等。④脊髓中央灰質(zhì)病變：雙側(cè)痛溫覺纖維受損而觸覺及深感覺保留，出現(xiàn)雙側(cè)節(jié)段性分布的分離性感覺障礙。其特點(diǎn)和常見病因同上。 

4．脊髓傳導(dǎo)束型： 

脊髓感覺傳導(dǎo)束損害后產(chǎn)生損害平面以下的感覺障礙。①后索損害：病灶水平以下同側(cè)深感覺減退或消失，同時(shí)出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)、肌張力減低、腱反射消失。見于后側(cè)索聯(lián)合變性、早期脊髓腫瘤及神經(jīng)梅毒等，單側(cè)見于脊髓半切綜合征。②脊髓側(cè)索損害：因脊髓丘腦側(cè)束受損。產(chǎn)生病灶以下對(duì)側(cè)的痛、溫覺障礙。因側(cè)索中的錐體束也難免，故常同時(shí)伴有損害水平以下肢體的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。病變?cè)�因同上。③脊髓橫貫損害：損害水平以下所有深、淺感覺消失。見截癱節(jié)。 

5．腦干損害：一側(cè)病變時(shí)，典型表現(xiàn)為“交叉性感覺障礙”，系因傳導(dǎo)對(duì)側(cè)軀體深淺感覺的脊髓丘腦束受損，出現(xiàn)對(duì)側(cè)軀體深淺感覺障礙；同時(shí)尚未交叉的傳導(dǎo)同側(cè)顏面感覺的三叉神經(jīng)傳導(dǎo)通路也受損，因此出現(xiàn)同側(cè)顏面的感覺特別是痛覺障礙。見于腦血管病、腦干腫瘤等。 

6．內(nèi)囊損害：丘腦皮質(zhì)束經(jīng)內(nèi)囊后肢的后1/3投射至大腦皮層中央后回及頂上小葉，病損后出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身的深、淺感覺障礙，伴有對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓和同向偏盲。