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病志上的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)專用名詞 | |||||
| 文章來源：本站收集 更新時(shí)間：2006-5-13 9:00:54 技能論壇 | |||||
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［治愈］ 癥狀消失，功能恢復(fù)，創(chuàng)口或切口愈合。 ［好轉(zhuǎn)］ 癥狀減輕，功能較入院時(shí)明顯改善。 ［無效］ 癥狀與功能和入院時(shí)相比較，改善不明顯。 ［死亡］ 進(jìn)入醫(yī)院（或療養(yǎng)院）后死亡，不論入院時(shí)間長短，統(tǒng)計(jì)死亡人數(shù)均應(yīng)計(jì)入。如尚未辦入院手續(xù)，在急診室或門診部、接診室或直接關(guān)入手術(shù)室搶救死亡，均計(jì)入門診、急診、接診死亡人數(shù)。轉(zhuǎn)院和后送途中死亡者，由原轉(zhuǎn)出單位統(tǒng)計(jì)。 其他 指未治、住院檢查 正常分娩、計(jì)劃生育（人工流產(chǎn)、節(jié)育手術(shù)）、入院后未進(jìn)行診療即自動(dòng)出院等。 二、其他名詞的含義 ［并發(fā)癥］ 指因傷、病、手術(shù)或麻醉等所引起的繼發(fā)性疾病。 ［院內(nèi)感染］ 指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院前存在的感染，要求寫明感染種類、名稱、部位。 ［損傷、中毒起因（或外部原因）］指觸電、火災(zāi)、翻車、跌傷、藥物誤服、自殺、被刺、車門夾傷、不能籠統(tǒng)地寫車禍、外傷。 ［死因（或根本死因）］ 指直接導(dǎo)致死亡的疾病、損傷、事故、暴力、服毒、自殺、撞車等。 三、住院天數(shù)和治愈者住院天數(shù) 1.不論入院、出院在上午或下午，計(jì)算患者住院天數(shù)時(shí)，入院、出院合計(jì)為一天。 2.不論住院期間曾診療若干種疾病，其治愈住院天數(shù)，都只計(jì)算導(dǎo)致住院的主要傷病的治愈住院天數(shù)。 3.因同一疾病住院，不論轉(zhuǎn)院幾次，其治愈住院天數(shù)，由最后的醫(yī)院一并計(jì)算，即把以前轉(zhuǎn)出的每個(gè)醫(yī)院住院天數(shù)加在一起。 4.住院天數(shù)和治愈者住院天數(shù)兩者區(qū)別在于：前者為傷病員從入院到出院的時(shí)間，反映醫(yī)院管理水平；后者為傷病員從開始治療到治愈的時(shí)間，反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平。兩者不能混為一談。 四、收容人數(shù) 醫(yī)院療養(yǎng)院在一定時(shí)間內(nèi)之收容總?cè)藬?shù)，指在此期間內(nèi)新入人數(shù)和他院轉(zhuǎn)來人數(shù)之和。院內(nèi)各科（病區(qū)）間的轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入的患者數(shù)，在編制本院統(tǒng)計(jì)報(bào)表時(shí)應(yīng)互相抵銷，�。ɑ蜍妳^(qū)）計(jì)算收容總?cè)藬?shù)時(shí)，應(yīng)將本省或軍區(qū)各醫(yī)院互轉(zhuǎn)數(shù)抵銷。 五、計(jì)截止時(shí)間 每日統(tǒng)計(jì)截止時(shí)間是18時(shí)，一天的統(tǒng)計(jì)是從昨天18時(shí)起至今天18時(shí)止；一月的統(tǒng)計(jì)是從上月末日的18時(shí)到當(dāng)月末日的18時(shí)止；一年的統(tǒng)計(jì)是從上年12月31日18時(shí)起到當(dāng)年12月31日18時(shí)止。 六、患者身份 工廠工人、城市居民；部隊(duì)的戰(zhàn)士、干部、在編職工、家屬；兒童、其他。 七、實(shí)有床位數(shù) 一般指編制床位數(shù)，當(dāng)有特殊情況經(jīng)上級(jí)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)增加或減少床位時(shí)，則填實(shí)際能展開的床位數(shù)。 八、搶救重�；颊邤�(shù) 如患者到醫(yī)院門診、急診、接診室搶救，為門診、急診、接診室搶救人數(shù)；如患者送到（或醫(yī)務(wù)人員到達(dá)）時(shí)，呼吸心跳停止，經(jīng)多方搶救無效者，不計(jì)入搶救重危患者數(shù)。各臨床科室（病區(qū)）搶救的患者為各科室搶救重�；颊邤�(shù)�；颊呓�(jīng)搶救病情好轉(zhuǎn)、脫離危險(xiǎn)，為搶救成功數(shù)；如經(jīng)搶救病情暫時(shí)減輕但又很快死亡者，不能算搶救成功，而算死亡。如病情好轉(zhuǎn)脫離危險(xiǎn)期后，間隔一段時(shí)間又病情惡化，經(jīng)搶救無效而死亡，前一次搶救仍記為成功后一次記為死亡。搶救記錄應(yīng)包括搶救經(jīng)過及起止時(shí)日。消耗性、慢性病死前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。 九、占用床位總天數(shù) 指每天現(xiàn)有患者數(shù)之和。 十、初診、復(fù)診、輕度不適、過度疲勞、輕微外傷 （一）初診 指現(xiàn)役軍人、在編職工、工廠工人、城市居民等因某病第一次在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而言。（部隊(duì)規(guī)定：初診后在該病病程中，在任何醫(yī)療機(jī)關(guān)就診，不論次數(shù)多少，間隔時(shí)間長短，皆記為復(fù)診）�；颊咴谠摬≈斡螅俚猛患膊』蚱渌膊〉谝淮尉驮\時(shí)，仍應(yīng)記為初診。 經(jīng)治療后難以確定是治愈或癥狀暫時(shí)消失（好轉(zhuǎn)）的一些疾病，如瘧疾、細(xì)菌性痢疾，按以下規(guī)定進(jìn)行登記： 瘧疾 凡間日瘧患者過去一年半以內(nèi)、三日瘧患者過去二年以內(nèi)、惡性瘧患者過去一年內(nèi)無瘧疾史者稱為初發(fā)，否則為復(fù)發(fā)。 細(xì)菌性痢疾 ①凡過去半年內(nèi)無菌痢史、菌痢復(fù)發(fā)史或半年內(nèi)有菌痢病史，但已徹底治愈，此次發(fā)病感染的菌型與上次不同或有明顯接觸史，具有再感染的可能，均算初發(fā)。②凡過去半年內(nèi)有菌痢病史或菌痢復(fù)發(fā)史，此次發(fā)病無再感染的可能，稱為復(fù)發(fā)。③體檢中發(fā)現(xiàn)大便中帶有痢疾桿菌或腸粘膜有病變而無臨床癥狀的慢性隱伏型菌痢，應(yīng)予以隔離治療，但不列入統(tǒng)計(jì)報(bào)表。④新兵編入連隊(duì)或工作單位后，如發(fā)生菌痢，應(yīng)按以上規(guī)定分別統(tǒng)計(jì)。 其他如血吸蟲病、絲蟲病、肺結(jié)核、消化性潰瘍等，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師按當(dāng)時(shí)具體情況和有關(guān)醫(yī)師討論后決定之。 孕婦產(chǎn)前檢查和正常產(chǎn)不記為初診，但因疾病就診，仍按上述規(guī)定記為初診或復(fù)診。 口腔科疾病的初診，指第一次就診于口腔科而言，當(dāng)該患者另發(fā)現(xiàn)新的牙病，或其他牙齒發(fā)生同樣疾病而與以前所患牙病地勻時(shí)，記為初診。 初診的登記是為了獲得有關(guān)人員的發(fā)病數(shù)， 借以計(jì)算發(fā)病率。因此，對(duì)初診、復(fù)診的劃分和登記必須重視。 （二）輕度不適 凡主訴鼻子不通氣，或短暫性頭痛、咳嗽、或咽部不適、腹脹痛等癥狀，經(jīng)物理檢查無陽性體征者，應(yīng)記為輕度不適。 （三）過度疲勞 如因勞累而出現(xiàn)一時(shí)性頭痛、頭暈、腰酸腿痛、四肢無力、失眠等癥狀、應(yīng)記為過度疲勞。 （四）輕微外傷 如手足皸裂、輕度小范圍淺表皮膚外傷而無功能障礙者，應(yīng)記為輕微外傷。 凡是輕度不適、過度疲勞、輕微外傷者，因?yàn)榘Y狀輕微，既未構(gòu)成疾病診斷，也不影響執(zhí)勤、訓(xùn)練和工作，只作登記，不記為初診；但超過此限，應(yīng)記為初診。 十一、部隊(duì)平均人數(shù) 1.部隊(duì)平均人數(shù)是計(jì)算發(fā)病率的依據(jù)，其正確與否，對(duì)部隊(duì)發(fā)病率的計(jì)算有很大影響，必須重視。 2.每月部隊(duì)平均人數(shù)的計(jì)算，是用上月月終的實(shí)力統(tǒng)計(jì)人數(shù)和本月月終的實(shí)力統(tǒng)計(jì)相加，除以2；每季部隊(duì)的平均人數(shù)計(jì)算是用本季三個(gè)月的每月實(shí)力統(tǒng)計(jì)人數(shù)相加，除以3；每年部隊(duì)平均人數(shù)的計(jì)算是用本年十二個(gè)月每月實(shí)力統(tǒng)計(jì)人數(shù)相加，除以12；或以四個(gè)季度的平均人數(shù)相加，除以4。 十二、外科切口愈合的記錄及統(tǒng)計(jì) （一）切口愈合統(tǒng)計(jì)的范圍 記錄及統(tǒng)計(jì)只限于初期完全縫合的切口，切開引流或部分縫合的切口以及片狀植皮的創(chuàng)面，都不在統(tǒng)計(jì)范圍之內(nèi)。 （二）切口可分三類： Ⅰ類 無菌切口 即在充分準(zhǔn)備之下，可以作到從臨床要求來看是無菌的切口。例如單純疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、單純骨折切開復(fù)位及開顱術(shù)等。 Ⅱ類 可能沾染切口 即按手術(shù)性質(zhì)，切口有沾染的可能者。例如闌尾切除術(shù)、胃切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、腎切除術(shù)及肺切除術(shù)等，切口可能受到空腔臟器內(nèi)容物的沾染。又某些部位，例如陰囊及會(huì)陰部，該處皮膚滅菌不易徹底，其切口亦屬此類。重新切開新近愈合的切口，如二期胸廓改形術(shù)的切口、六小時(shí)以內(nèi)創(chuàng)傷口以及經(jīng)過初期外科處理而縫合的切口，均是。 Ⅲ類 沾染切口 即在鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口。例如十二指腸潰瘍穿孔縫合術(shù)切口，闌尾穿孔腹膜炎的手術(shù)切口，絞窄疝手術(shù)切口，結(jié)核性膿腫或竇道切除縫合的切口均是，以及通連口腔的手術(shù)切口，如唇裂、腭裂手術(shù)等。有些腹內(nèi)手術(shù)如某些膽道手術(shù)（膽囊炎穿孔）、腸梗阻（腸穿孔）手術(shù)等，按個(gè)別情況亦屬于此類。 在個(gè)別病例中切口分類有困難時(shí)，一般宜定為下一類；即不能確定為“Ⅰ”者可以“Ⅱ”計(jì)，不能確定為“Ⅱ”者可以“Ⅲ”計(jì)。 （三）愈合情況 可分為三級(jí)： 甲級(jí) 愈合優(yōu)良，即沒有不良反應(yīng)的初期愈合，用“甲”字表示。 乙級(jí) 愈合欠佳，即愈合有缺點(diǎn)但切口未化膿，用“乙”字表示。為了統(tǒng)計(jì)缺點(diǎn)的性質(zhì)，可在“乙”字后邊加括弧注明具體情況，例如縫線感染，紅腫硬結(jié)（超出一般反應(yīng)程度者），血腫，積液，切口邊緣皮膚壞死，及切口裂開等。 丙級(jí) 切口化膿，并因化膿需要敞開切口或切開引流者，用“丙”字表示。 住院醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)后周密觀察切口愈合的情況。于患者出院時(shí)，按上述的分類分級(jí)方法，在病案首頁上手術(shù)名稱之后注明切口愈合情形。例如單純疝修補(bǔ)術(shù)切口愈合優(yōu)良，則記錄為Ⅰ甲；胃部分切除術(shù)切口發(fā)生血腫，則為Ⅱ乙（血腫）；甲狀腺切除術(shù)切口化膿，則為Ⅰ丙；胃腸穿孔已有腹膜炎，但切口愈合優(yōu)良，則為Ⅲ甲。 對(duì)于使用引流的切口，一般于48h內(nèi)取出引流條（管），即按一般切口分類原則分類。引流條（管）存留48h以上的切口，其愈合情形可不在統(tǒng)計(jì)范圍之內(nèi)。個(gè)別病例切口的分類，如有困難，則應(yīng)按照具體情況個(gè)別處理。 （毛惠琴） |
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