常見肝病的證治思考
1．常見肝病證治撮要
(1)
急性肝炎，本病來勢兇猛，眼目及全身黃染，飲食乏味，厭油惡心，腹脹悶，肝區(qū)有壓痛，或無明顯疼痛，小便短赤，大便溏而不爽，或
便秘，舌苔黃膩，脈弦緩。治療大法應(yīng)以疏肝利膽，清利濕熱為主。方以小
柴胡湯合
四逆散加味：柴胡、
黃芩、
半夏、
太子參、炙
甘草、
虎杖、
茵陳、
郁金、
川楝子、炒
谷芽、炒
麥芽、
青皮、
陳皮、
赤芍、
厚樸、
枳殼。每日1劑，水煎分2次，宜稍涼服。本方旨在疏肝利膽，肝氣舒暢，膽汁分泌正常，退黃快，飲食恢復(fù)較好。適當(dāng)加茵陳、虎杖，使?jié)駸嶂坝谐雎�。若轉(zhuǎn)氨酶高者，可適當(dāng)配以護(hù)肝藥，但不宜大量輸液。液體過多，滋生內(nèi)濕。本病治則重在疏肝利膽，佐以清利濕熱，不宜過用通利水濕藥，如
四苓散等，以免利水傷陰。如見舌紅或絳，應(yīng)即改滋養(yǎng)肝陰之藥，以
一貫煎加減。
例1：劉××，男，46歲。1995年4月6日就診。患者
發(fā)熱2天后，即見全身性
黃疸，食納差，厭油惡心，大便溏而不爽，腹脹氣滯，小便短赤灼熱，尿三膽強(qiáng)陽性，SG-PT6001.2nmol·s-1/L,廠醫(yī)予以輸液、護(hù)肝治療未見明顯緩解�？淘\：精神疲憊，兩目及全身黃染，惡心噯氣，食納差，夜寐不寧，腹脹，大便日2～3次，便溏不爽，小便短赤，復(fù)查尿三膽強(qiáng)陽性，SG-PT7 668.2nmol·s-1/L，舌苔黃白厚膩，脈弦數(shù)。診斷為急性黃疽性肝炎。方用
小柴胡湯加味。處方：柴胡、半夏、黃芩、郁金、枳殼、川楝子、炒黑
梔子、炒谷芽、炒麥芽、青皮、陳皮各10g，太子參、虎杖、白
馬骨各15g，茵陳20g，每日2劑，水煎2次取汁，每隔4小時服一次。3天后，小便轉(zhuǎn)清，全身黃疸明顯消退，精神好轉(zhuǎn)，食納增加，惡心止，大便通暢，腹中無不適，舌苔薄黃白相兼徽膩，脈緩稍弦。上方去黑梔子、虎杖，加
山藥、
扁豆，10劑，每日1劑，水煎分2次服。藥后黃疽消退，尿三膽轉(zhuǎn)陰，SG-PT2 500.5nmol·s-1/L。病去八九，仍宜鞏固治療。處方：
黨參、山藥、茵陳、
忍冬藤、
白花蛇舌草各15g，柴胡、黃芩、半夏、郁金、川楝子、枳殼、谷芽、麥芽、炒
雞內(nèi)金、青皮、陳皮各10g，
炙甘草5g，每日1劑，共服50劑，肝功能正常，上方再服1個月，隔日1劑，以鞏固療效。
(2)乙型肝炎：本病目前發(fā)病率甚高，有的并無明顯癥狀，僅檢查有三陽，或有肝區(qū)不適，飲食不香，腹脹氣滯，大便溏而不爽，小便時黃時清，口苦不渴，舌苔正�；螯S，或口舌黏膩，脈緩或弦或數(shù)，呈時隱時顯、纏綿不已之勢。治法以疏肝健脾，清解濕毒為主。方用小柴胡湯加味：柴胡、太子參、黃芩、半夏、炙甘草、郁金、
白花蛇舌草、
白馬骨、忍冬藤、
野菊花等�；蚣庸妊�、麥芽、青皮、陳皮、炒雞內(nèi)金；或加赤芍、
丹參、
白茅根。第1個月每日1劑，第2、3月隔日1劑，水煎分2次服。3個月后復(fù)查乙肝五項。
對乙肝的治療，切忌過早進(jìn)補。因為本病多有肝膽
脾胃濕熱之癥，過早服用補益藥，易出現(xiàn)腹脹氣滯，內(nèi)濕壅滿。同時也不宜用過多滲利濕熱之品，如茵陳、
澤瀉、
豬苓等，以免傷陰。而應(yīng)選用滋養(yǎng)肝陰藥，如一貫煎加味，頗合病機(jī)。
久服柴胡有無傷陰之虞?筆者認(rèn)為應(yīng)視其體質(zhì)而定。如素體陰虛者，多用柴胡容易出現(xiàn)傷陰之蔽。預(yù)防的方法，可用小劑量并間隔應(yīng)用，或用青皮、川楝子、谷芽、麥芽代柴胡，使之疏肝而不傷陰。
例2：郭××，男，43歲，1995年3月5日就診�；颊咦允龈螀^(qū)隱痛脹痞，食納差，睡眠不實，夜寐多夢，苔黃膩，脈緩稍弦。肝功能多次檢查均正常。兩對半1、3、5陽性。擬方小柴胡湯加減。處方：柴胡、半夏、黃芩、郁金、青皮、陳皮、枳殼、
大腹皮各10g，太子參、白花蛇舌草、白馬骨、忍冬藤各15g，炙甘草5g。15劑，每日1劑，水煎分2次服。盡劑后肝區(qū)隱痛有所緩解，食納增進(jìn)，小便較清，大便多偏稀，腹中氣滯減輕，舌苔白膩，脈緩有力，守原方加
白術(shù)、扁豆各10g，山藥15g，每日1劑，囑服15劑。服前方后，飲食量增，大便正常成形，腹無所苦，精神好轉(zhuǎn)，舌苔薄白，脈緩有力。守前方加炒谷芽、炒麥芽、炒雞內(nèi)金各10g，隔日服1劑，水煎分2次服。再服30余劑，自覺癥狀消失，復(fù)查兩對半，第5項陽性，其他均轉(zhuǎn)陰。舌淡紅，苔薄白，脈緩有力。囑其用前方作鞏固治療，仍隔日服1劑。又陸續(xù)服50余劑，停藥觀察。至1996年元旦前復(fù)查兩對半全部轉(zhuǎn)陰。
(3)
肝硬化：癥見腹大如鼓，青筋暴露，下肢浮腫，食納差，精神疲憊，大便或軟或硬等，小便無力，脈弦緩�；蚱⑴K腫大，肝功能正常。治療以疏肝健脾，軟堅散結(jié)。方用
四逆散加味：柴胡、赤芍、
白芍、枳殼、郁金、白術(shù)、山藥、炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金、炙甘草。每日1劑，水煎分2次服。若下肢浮腫加
海桐皮、
茯苓皮、
防己；若腹脹氣滯加大腹皮、青皮、陳皮；若腹脹甚，飲食正常，加
三棱、
莪術(shù)；若腹脹大便不爽快，
腹水明顯，小便偏少，加
牽牛子末沖服，便通之后則隔日服用。若腹脹氣滯，腹水不顯，加生
牡蠣，益
母草、
旱蓮草；若下肢浮腫，精神疲憊，加生
黃芪、
漢防己、黨參等。本病的治療，應(yīng)注意養(yǎng)陰，不能傷陰損津，用藥切忌剛燥，消散軟堅以漸消漸散為宜，用藥以柔中有剛為是，三棱、莪術(shù)小量輕用，
桃仁、
土鱉蟲以不用少用，總之攻伐勿過是為上策。治療肝硬化雖使用軟堅散結(jié)之品，但總以保護(hù)胃氣為先，使病者能食能化，方有生機(jī)。因而適時靈活擇用健胃補脾藥十分必要。在脾胃功能健運的前提下，采用軟堅散結(jié)藥，以漸消漸散為宗旨，切忌圖速效，強(qiáng)行攻破于病無益。且往往用活血化瘀過猛，有促使門脈高壓動血之虞，務(wù)必審慎。
例3：楊××，男，46歲，教師。1993年4月10日就診。患者有慢性肝病史，除外
血吸蟲病因。自覺腹脹氣滯，食后尤甚，肝區(qū)隱痛，大便時干時稀，小便偏少。面色晦黯，形體偏瘦，精神疲憊，腹部臍周青筋暴露，雙手肝掌明顯，頸下有兩粒蜘蛛痣，兩下肢輕度浮腫，舌淡潤，脈細(xì)弱。B超示：肝硬化伴中度腹水，膽囊壁粗糙，脾臟腫大。診為鼓脹。緣由肝郁氣滯血瘀，脾胃不足所致。方擬四逆散加味。處方：柴胡、赤芍、白芍、青皮、陳皮、枳殼、扁豆、郁金、炒雞內(nèi)金、大腹皮各10g，海桐皮20g，山藥、
茯苓皮、
益母草、旱蓮草各15g，炙甘草5g，每日1劑，水煎服。服上藥15劑后，腹脹明顯減輕，食量增加，食后無脹痞，大便偏軟。精神好轉(zhuǎn)，睡眠安靜，舌淡潤，脈緩有力。B起復(fù)查：腹
水消退。守原方去大腹皮、海桐皮，加三棱、莪術(shù)各6g，白術(shù)10g。另服健脾益氣沖劑(本院自制藥品，以參苓
白術(shù)散加味組成，每包含生藥量15g)，每日1包，早晨開水沖服。上方服40余劑，自覺病去七八，體重略增，并能上班工作。舌淡苔潤，脈緩有力。仍守上方去三棱、莪術(shù)，加生黃芪15g，
香附、炒谷芽、炒麥芽各10g。每日仍服健脾益氣沖劑1包。并囑患者每半個月吃1次甲魚(將甲魚切細(xì)，文火燉8～10小時服用)，旨在滋陰軟堅，輔助治療。又服藥30余劑，B超復(fù)查：肝硬化未見腹水，脾臟縮小。守上方再進(jìn)40余劑，自覺身體狀況正常，無腹脹，腹部青筋暴露減少，無浮腫，面色潤澤，脈緩不弦，舌苔淡潤。繼以上方加黨參、茯苓各15g，三棱、莪術(shù)各5g。30劑，每日1劑。自覺身體較前壯實，少有
感冒，守上方長期服用，隔日1劑，以資鞏固。隨訪3年，患者間斷服上藥，病情穩(wěn)定，能堅持工作。
2．幾點思考
(1)肝病治貴調(diào)達(dá)：因肝稟木質(zhì)，其性剛燥，從生理病理特點看，宜舒展，不宜抑郁。所以，在肝病治法中突出條達(dá)的宗旨是符合臨床實際的。如各型肝炎、肝硬化、肝膽結(jié)石，乃至某些胃腸疾病，均涉及肝氣的抑郁。前人提出肝病及胃、肝郁犯胃等病理機(jī)制，推而廣之，凡消化道疾病，無不關(guān)乎肝郁，故條達(dá)肝氣乃治肝的首要大法。用藥亦講究清靈活潑，既有條達(dá)之功；又無傷氣耗氣之弊。
(2)肝病治忌壅補助：肝病波及脾胃，多呈濕熱并存之證，治以清靈活潑的條達(dá)肝氣、清利濕熱為法。用藥切忌壅補。凡補益藥，或滋陰補血，或益氣補血等，多為滋膩壅滯，如病邪囂張之時過早用補益藥，滋濕助熱，使?jié)駸嶂半硽枥p綿，會給治療帶來一定的難度。而肝陰不足者并不鮮見，非但要補，而且要盡快扭轉(zhuǎn)肝陰不足之機(jī)，但應(yīng)以滋而不膩，補而不滯的藥物，或佐以疏利之品，才能證藥合機(jī)，恰到好處。
(3)肝病治勿傷陰：肝病由于濕熱為患，治療應(yīng)當(dāng)清熱利濕，但若濕熱久稽，深入血分，苦燥通利，藥過病所，釀成傷陰者不少。傷陰最敏感的反應(yīng)是舌苔、脈象。如見舌紅苔少，脈象弦勁有力，即是傷陰之兆，務(wù)必采用滋陰養(yǎng)肝之藥，如一貫煎類方，權(quán)宜應(yīng)變，絕不可錯失良機(jī)。
綜上所述，肝病病因多屬濕熱合邪，病位則不獨主肝，且與脾胃密切相關(guān)，病機(jī)則以氣機(jī)郁滯為關(guān)鍵。治療應(yīng)以疏達(dá)肝氣為貫穿始終的基本大法。急性初期積極配合清利濕熱，緩解期注重扶助脾胃，后期(尤其晚期惡化)應(yīng)防止傷陰動血
