《傷寒論》第三十二條新議元陽(yáng)道人
《傷寒論》第三十二條原文：太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，
葛根湯主之。
一、文意。首先論述合病的問(wèn)題。合�。褐竷蓚�(gè)或兩個(gè)以上經(jīng)絡(luò)層面同時(shí)發(fā)病的復(fù)雜病癥。它的核心是人體陰陽(yáng)分布的空間位置，即經(jīng)絡(luò)層面。這種局面的出現(xiàn)，表明人體的免疫功能已經(jīng)明顯衰減，換句話說(shuō)，人體的內(nèi)傷狀況已很復(fù)雜。中醫(yī)認(rèn)為人體的陰陽(yáng)分布能級(jí)有六個(gè)層面，這就是我們常說(shuō)的六經(jīng)；陰陽(yáng)就是人身的正氣，使人體抵御外邪的能力，當(dāng)然也是維持生命壯大生命的能量和物質(zhì)源泉，他和西醫(yī)說(shuō)的免疫物質(zhì)——白細(xì)胞，不是相同的概念；就免疫這個(gè)層面來(lái)說(shuō)，陰陽(yáng)包括了控制和合成免疫物質(zhì)的一切物質(zhì)和過(guò)程，包括一般免疫和特異免疫；人身有六經(jīng)，人身就有六道抵御外邪的防線，這六經(jīng)是從外到里逐層分布的立體的有機(jī)聯(lián)系的防護(hù)結(jié)構(gòu)；那一層出了問(wèn)題，那一個(gè)層面就有可能被外邪侵入，形成病變，病邪是由呼吸道和血液等多個(gè)渠道進(jìn)入人體的，所以，這六經(jīng)中的合病是任意的，不會(huì)出現(xiàn)所謂三陽(yáng)經(jīng)有合病，三陰經(jīng)沒(méi)有合病的現(xiàn)象�？v觀《傷寒論》記載的病案，就說(shuō)明了這個(gè)問(wèn)題。
其次，分析本案的病機(jī)。本案的病情是太陽(yáng)經(jīng)層面和陽(yáng)明經(jīng)層面同時(shí)受病。太陽(yáng)病在本案中指的是三十一條所講的
葛根湯證，內(nèi)傷狀況有三處：
心陽(yáng)虛、
脾氣虛、督脈陽(yáng)虛。陽(yáng)明病在本案中指的是什么情況呢？這就要看一看《傷寒論》第一百八十四條的論述：“問(wèn)曰：‘病有太陽(yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？’答曰：‘太陽(yáng)陽(yáng)明者，
脾約是也；正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也；少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥、煩、實(shí)，大便難是也。’”，現(xiàn)在就明白了，本案的陽(yáng)明病是“脾約證”。脾約是什么病呢？約：捆縛，約束；脾約，脾臟傳輸布散津液的功能受到約束。誰(shuí)約束了脾臟呢？胃。胃氣是下降的，脾氣是上升的；當(dāng)胃氣過(guò)分下降，脾氣又虛時(shí)，胃氣就約束了脾氣的上升，形成脾約證。那么胃氣為什么會(huì)過(guò)分下降呢？責(zé)之于胃陽(yáng)虛，陽(yáng)氣的性質(zhì)是上浮的，陽(yáng)氣虛，胃氣失去了上浮的托力，自然過(guò)分下降。加之本病外感的是風(fēng)寒邪氣，寒邪入胃，又加劇了胃氣的下降，而胃氣的下降又約束了脾氣的升騰。這樣一來(lái)，一方面胃氣下降，要推動(dòng)腸道水谷糟粕下行，另一方面脾氣不運(yùn)，水谷精華不能運(yùn)送到身體各個(gè)部位，這就更加劇了水谷糟粕下行的趨勢(shì)，因此說(shuō)“必下利”。
其次，分析葛根湯的功能。葛根湯，如上條剖析，可分為
麻黃湯、
桂枝湯、葛根的有機(jī)結(jié)合，
麻黃湯可解外寒，
桂枝湯可解外風(fēng)，又能振奮心陽(yáng)，補(bǔ)助脾氣，促脾臟運(yùn)化，葛根有提氣作用，胃氣提則脾約除。故可以治療本病。
二、診斷意。本條是仲景的理論性條紋。其學(xué)術(shù)意義有兩個(gè)方面。其一，人體的六經(jīng)就是抗邪的六道防線，那一道防線出了問(wèn)題，都會(huì)出現(xiàn)病癥，因此合病的形式是任意的，絕不限于三陽(yáng)經(jīng)。其二，太陽(yáng)陽(yáng)明合病的病機(jī)是在內(nèi)脾氣受到胃氣的約束，脾氣不能上行，胃氣過(guò)分下降；在外感受風(fēng)寒邪氣。其三，下利，習(xí)慣上都認(rèn)為是腸道病，是三陰病，但也有因三陽(yáng)外感而導(dǎo)致成病的。關(guān)鍵是分析五臟六腑氣機(jī)的變化，所謂知變化則明結(jié)果。其四，里證的癥狀，不一定是里證的原因，治療不一定按里癥治療，關(guān)鍵是分析原因，解除病因，恢復(fù)臟器的正常氣機(jī)。
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回 樓主(元陽(yáng)道人) 的帖子
樓主根據(jù)第179條（不是第184條)中“太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也”的論述，認(rèn)為本條（第32條)“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病”中的“陽(yáng)明病”即是“脾約證”。而樓主把脾約證責(zé)之于胃陽(yáng)虛，卻與第247條“胃氣強(qiáng)”導(dǎo)致脾約的病機(jī)論述相左。至于主癥，本條的“下利”也與第247條的“大便硬”完全相反。不知樓主能否協(xié)調(diào)其間的矛盾。謝謝。
婺源
32條太陽(yáng)陽(yáng)明合病之陽(yáng)明病，似屬外感風(fēng)寒正氣抗邪于表，里氣不足，陽(yáng)明升降失調(diào)。
元陽(yáng)道人
回一樓。此條確有商榷空間。我是這樣想的。首先，外感病有其發(fā)生的原理，內(nèi)傷在先，外感在后，內(nèi)傷決定外感的性質(zhì)和發(fā)展變化。本條記載很簡(jiǎn)，無(wú)充足脈癥作參考。只能從“下利”、“太陽(yáng)陽(yáng)明合病”及葛根湯三方面作推測(cè)。其次，關(guān)于脾約證，我的看法是這樣：脾約是從病機(jī)上名病名的，核心是脾臟的運(yùn)化被胃的不正常氣機(jī)所約束，脾臟的運(yùn)化表現(xiàn)在脾氣上升，而所謂約束就是擬制脾氣的上升。有兩種情況，其一，胃氣過(guò)于亢奮，胃氣是下降的，過(guò)于亢奮下降的胃氣會(huì)擬制脾氣的上行，形成脾約證；其二，胃陽(yáng)不足，寒邪犯胃，促使胃氣更加下降，擬制脾氣上行，形成脾約證。在其一中，由于胃氣亢奮，吸
水過(guò)多，大便是硬實(shí)的；在其二中，胃陽(yáng)不足，無(wú)力吸水，大便是稀溏的。本條應(yīng)是后者，故我這樣解。這種病例臨床中也經(jīng)常碰到，胃陽(yáng)不足又加氣虛的病人在外感風(fēng)寒后不就是這樣嗎？再商榷吧。
回二樓。你說(shuō)的也有道理。大部分注解都是這樣說(shuō)。問(wèn)題是”正氣抗邪，里氣不足”的具體機(jī)理是什么，得要再行推敲。
