熊曼琪論
附子瀉心湯的理論與臨床
附子瀉心湯出于《
傷寒論·辨太陽病脈證并治下》篇。本方在仲景的五瀉心湯中，既不同于
大黃黃連瀉心湯，也不同于
半夏瀉心湯、生
姜瀉心湯、
甘草瀉心湯三方用于寒熱夾雜、虛實(shí)相兼的痞證，而是一首較難掌握的方劑。然而，若是真正把握了它，在臨床上便有較大的實(shí)用意義。
1 歷代醫(yī)家貶褒不一
《傷寒論》原文指出：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之�！睉�(yīng)該如何理解和評價(jià)本條及其方后的煎服法所包涵的全部內(nèi)容，歷代許多醫(yī)家看法頗有分歧�？马嵅f：“心下痞者，當(dāng)有大便硬，心煩不得眠句中，此用此湯，夫心下痞而惡寒者，表未解也，當(dāng)先解表，宜
桂枝加附子，而反用大黃，謬矣。既加附子，復(fù)用苓連，抑又何也，若汗出是胃實(shí)，則不當(dāng)用附子，若汗出為
亡陽，又烏可用芩連乎�！迸c柯氏看法類同的還有許學(xué)士等人。他們都認(rèn)為本條方證，與中醫(yī)理論相悖而不敢茍同，還進(jìn)一步提出修改原文的意見。呂茶村針對柯氏之言作了尖銳的批評，他說：“大凡惡寒汗不出者屬表實(shí)，惡寒汗自出者屬表虛，但汗出惡寒，仲景自有
芍藥甘草附子湯之制，今心下痞而復(fù)惡寒汗出，則表虛而里實(shí)，但固表則里邪愈壅，但清里則表陽將亡，故以三黃附子合用之，……柯氏膠執(zhí)已見，擅改經(jīng)文�！瓜仁O空靈極神變之活法，而妙理無窮�！贝送猓仍诮�(jīng)、錢天來等皆甚推崇此方，并就方證的具體內(nèi)容作了精辟的分析。
盡管意見不一，但事實(shí)勝于雄辯，本方的確切療效，使對本方證持贊同意見的醫(yī)學(xué)理直氣壯地說：“余歷考前賢醫(yī)按，用附子瀉心湯而愈者，不一而足，且余亦曾試驗(yàn)，故敢直辟柯氏之謬�！笨率鲜且晃挥绊戄^大的《傷寒論》注家，然而在對本方的看法上，受到了抨擊。與柯氏之觀點(diǎn)相反的一派，卻取得壓倒的優(yōu)勢，并取得基本一致的意見，即認(rèn)為本方原適應(yīng)證是
熱痞兼表陽虛，證見心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮，惡寒，汗出等，由于邪熱壅滯胃脘，氣機(jī)阻滯而心下滿悶不適，兼有表陽不足者，肌膚失于溫煦而惡寒，不能衛(wèi)外而汗出。正如錢天來所說：“傷寒郁熱之邪，誤入而為痞，原非大實(shí)，而復(fù)見惡寒汗出者，如其命門真陽已虛，以致衛(wèi)氣不密，故玄府不得緊閉而汗出，陽虛不任外氣而惡寒也�！边@里所說的命門陽虛，是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所說的衛(wèi)出下焦，本源于腎，乃腎陽所化的理論而來，前面只言表陽虛，實(shí)腎陽之虛已在言外，近幾年郭子光等用陰陽量的差異性這一理論作指導(dǎo)，將本證的病機(jī)解釋為在表之陰大于陽，弱勢之陽的溫煦性與外固性不足。在胃則陰少于陽，過盛的陽壅滯成熱，使氣機(jī)不暢，因此治宜瀉熱消痞，扶陽固表。
2 極寒大熱、配伍精當(dāng)從病情的需要出發(fā)，將寒性藥物與熱性藥物組合成方，是仲景遣方用藥的獨(dú)到之處，這在六經(jīng)病證的施治中，始終都得以體現(xiàn)。附子瀉心湯由大辛大熱的附子與大苦大寒的大黃黃連
黃芩組成�？梢哉f是仲景寒熱并用方中最簡練、最單純的一首方劑，具有針對性強(qiáng)、副作用小的特點(diǎn)。一般說來，疾病是機(jī)體陰陽失調(diào)所致，平調(diào)陰陽是治療疾病的總則。寒熱并用，溫清兼施，就是從平調(diào)陰陽出發(fā)，以達(dá)到陰陽常閾為目的。本方名為“瀉心”，實(shí)則是以苦寒之大黃芩連清泄心下部位之熱，亦即降低胃脘過盛之陽，同時(shí)用辛熱之附子溫壯在表不足之陽，使之達(dá)到陰陽平衡。況且以三黃與附子共同組方，三黃得附子，其苦寒沉凝不致留滯陰邪，附子得三黃，其慓悍爆烈不致劫傷津液。如此極寒大熱集于一方，全收復(fù)陽驅(qū)邪之效。
更為獨(dú)特的是本方的煎服法。大黃黃連黃芩三味，以麻沸湯漬之，須臾絞去滓，是指三黃不用煎取，且用開水浸泡的時(shí)間也不長，為的是只取其輕清之氣，以清泄
胃熱而消痞；附子另煮取汁，取其醇厚之味，以溫陽固表而消除惡寒并止汗，真可謂寒熱異氣，并行不悖，分建奇功，誠為先圣之妙用。
有人認(rèn)為本方與
黃連湯、
干姜黃連黃芩
人參湯、
烏梅丸、
麻黃升麻湯同屬清上溫下之劑，用以治療
上熱下寒證，此說不無道理。但本方以附子與寒涼藥相配伍，其他四方均以干姜為主與寒藥配伍，附子主表而不守，為整體陽虛而設(shè)；干姜守中而不走，針對中焦局部陽虛有寒。顯然整體包括了局部，因而附子瀉心湯主治的下寒證，可有中焦虛寒的表現(xiàn)，但又遠(yuǎn)遠(yuǎn)不限于此，這一點(diǎn)在臨床實(shí)踐中得到了充分的證實(shí)。
3 靈活化裁 運(yùn)用廣泛
葉天士說：“醫(yī)道在乎識證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵。一有草率，不堪為司命。往往有證既識矣，卻立不出好法者，成法既立矣，卻用不出至當(dāng)不易好方者，此謂學(xué)業(yè)不全。然三者之中，識證尤為緊要。”葉氏以自己的心得諄諄告誡后人，而且在他的醫(yī)療實(shí)踐中也作出了榜樣。如他對上熱下寒、陰陽逆亂的關(guān)格證，認(rèn)為其病機(jī)為陽熱結(jié)于上，令胃氣不得下行，故需通陽泄熱與溫暖中官并行，方用附子瀉心湯；另一病例見脈弦遲，湯水不下，
嘔吐涎沫，斷為
陽結(jié)而致飲邪阻氣，治療重在辛熱通陽，故以附子瀉心湯去大黃，又因陽結(jié)使津液不行而痰氣凝遏，故加人參、干姜、半夏、
枳實(shí)健脾化痰；同時(shí)在給藥方法上，改麻沸湯漬為芩連半枳滾水煎，仿附子濃煎之意，將參附姜先煎，然后二汁和服。葉氏不僅在加減化裁方面作出了示范，同時(shí)也啟迪后人運(yùn)用附子瀉心湯不一定具備惡寒、汗出、心下痞等證，只要病機(jī)相合，論臨床表現(xiàn)有多大差異，均可異病同治。筆者在醫(yī)療實(shí)踐中，也深有體會，下面略舉3例說明。
案例1，黎××，男，64見，住院號：35333。患者因左側(cè)肢體麻木乏力，活動不靈，時(shí)流涎，于1985年4月24日入我院港澳華僑病區(qū)。體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊腫大如拳，內(nèi)容物可自行納入腹腔。中醫(yī)診斷為中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò))、疝氣；西醫(yī)診斷為
腦血栓形成，左側(cè)
腹股溝斜疝。入院后經(jīng)用補(bǔ)氣活血化瘀通絡(luò)的
補(bǔ)陽還五湯、磷酸
川芎嗪、
丹參注射液、針灸等治療，肢體活動有明顯好轉(zhuǎn)。至5月17日因左側(cè)陰囊壁嵌頓性斜疝而行疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后
發(fā)熱、
咳嗽，經(jīng)用麻杏甘石湯合千金
葦莖湯加減，1周后，熱退，咳嗽減輕，但夜晚
盜汗甚多，伴頭暈
頭痛，舌質(zhì)淡暗，苔黃厚膩，脈弦滑。曾先后用
溫膽湯、
玉屏風(fēng)散、
桂枝湯等治療，歷經(jīng)20天，盜汗不止，肢體活動也毫無進(jìn)步。其時(shí)天氣炎熱，雖出汗很多，仍用大毛巾被裹身而睡，面色白光白，氣促，神疲，舌苔仍見黃厚而膩。全面來看，此屬本虛標(biāo)實(shí)，寒熱相兼之證。清其熱恐損其陽，溫其陽又慮助熱，唯附子瀉心湯正合拍。又考慮到厚膩黃苔，乃胃中溫?zé)崴拢瑵裰禺?dāng)通陽，通陽在乎利小便，故用：炮附片15g（先煎)，大黃6g，川黃連3g，黃芩9g，
滑石18g，煅龍牡各30g（先煎)，綿
茵陳15g，
茯苓24g。方中附子溫陽固表，三黃瀉胃火，滑石、茵陳、茯苓利小便以通陽，龍牡斂陰，共奏溫陽固表，泄熱利濕之功。服藥3劑后，盜汗減少，再進(jìn)3劑，完全停止，遂轉(zhuǎn)用補(bǔ)氣
活血通絡(luò)方藥。
有人將附子瀉心湯證的基本病理概括為表陽虛衰，胃中蘊(yùn)熱，本病例正是由于中風(fēng)之后，復(fù)經(jīng)手術(shù)創(chuàng)傷，正氣受損，以致表陽不固，而盜汗不已。同時(shí)長期有黃厚膩苔，說明胃中蘊(yùn)熱，繼而痰濕內(nèi)生，確屬整體反應(yīng)性和局部層次共同構(gòu)成的復(fù)雜證候，故非寒溫并用的本方不效。
案例2，黃×，男，42歲，住院號：46783。因1小時(shí)前昏倒，于1978年11月28日入海南農(nóng)墾醫(yī)院，患者既往有十二指腸球部潰瘍史，經(jīng)常胃脘隱痛。近二日常覺頭暈，1小時(shí)前突然暈倒于廁所。在急診室曾排便400ml，即送檢大便潛血（++++)�，F(xiàn)面色及皮膚蒼白，精神萎靡，表情較淡漠，胃脘部較飽滿，有輕度深部壓痛，胸腹灼熱，四肢末端不溫；舌質(zhì)淡紅，苔黃厚稍干，根部膩，脈濡略數(shù)。中醫(yī)診斷：
胃脘痛，
便血；西醫(yī)診斷：十二指腸球部潰瘍合并出血。當(dāng)時(shí)我正帶七五屆學(xué)生在該院實(shí)習(xí)，診察病人后，有位學(xué)生提出此證屬血熱妄行，宜用
犀角地黃湯治之；另二位學(xué)生則認(rèn)為屬氣虛中寒，宜
黃土湯。以上兩種意見都有對的一面，然而不全面。唐容川在《
血證論》中指出：“血證屬于氣盛火旺者，十有八九�！被颊咝馗棺茻�，舌苔黃厚而干，脈數(shù)，是胃熱熾盛擾動胃絡(luò)，致血溢于外；頭暈，神疲，面色蒼白，四末冷，是陽氣虛衰，失于溫養(yǎng)所致。因此，治宜瀉火與溫陽并用，最為對證的就是附子瀉心湯。為增強(qiáng)止血作用，宜再加
田七。處方：炮附片12g（先煎)，大黃10g，
川連6g，黃芩10g，田七末3g（沖服)。每日2劑，同時(shí)輸入中分子右旋糖酐及
葡萄糖
氯化鈉溶液。經(jīng)上述處理后，未再出血，血壓很快回升且穩(wěn)定在110～125/70～80mmHg。4天后改用一般健脾養(yǎng)血之品調(diào)理善后，3周后出院，其時(shí)面色仍較蒼白，余無不適。案例3,方××, 女，37歲。1985年2月25日來診�；颊呶鸽洳侩[痛10余年。去年以來疼痛加劇，先后服藥已數(shù)十劑，仍未見效。現(xiàn)覺心下脹悶而痛，時(shí)有燒灼感與噯氣，飲食、二便尚可；舌質(zhì)暗紅苔黃，脈細(xì)緩。診脈時(shí)觸及兩后發(fā)涼，據(jù)稱平素常四末不溫，且時(shí)有畏寒，1周前經(jīng)胃鏡檢查診為淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍，翻閱既往病歷，所服中藥多為
四逆散合
金鈴子散、陳夏
六君子湯、
半夏瀉心湯及其他行氣
止痛方藥。其中以寒熱并用的半夏瀉心湯比較適合此證，然亦未見效。原因恐與姜味甚辣，刺激性大有關(guān)。但更很重要的是畏寒與四末冷乃全身陽虛，并非中焦虛寒，故用干姜無益此證。于是我便選用附子瀉心湯合
失笑散加味。方用炮附片10g，川連6g，黃芩10g，大黃6g，
蒲黃10g，
五靈脂6g，fo手6g，
珍珠層粉1支（沖服)。每日1劑，服后逐漸好轉(zhuǎn)，至10劑服完，癥狀消失。后以
香砂養(yǎng)胃丸調(diào)理善后，并囑注意飲食，保證充足睡眠，至今胃病未見復(fù)發(fā)。
以上2例均見心下痞滿、疼痛。1例伴出血，隨之出現(xiàn)蒼白、淡漠、血壓升高；而另1例癥狀較單純，病情顯然輕淺得多，但兩者的病機(jī)均責(zé)在胃中有熱，全身陽虛，故主治之方相同。這也說明，胃中有熱與全身陽虛的證候表現(xiàn)不盡相同。因此附子瀉心湯的運(yùn)用是頗為廣泛的，只要用之得當(dāng)，加減相宜，便能收到良效。臨床上，有時(shí)并未嚴(yán)格按原方煎服之法，或取附子先煎，或三黃煎的時(shí)間短一些，效果也同樣好。大部分病人服藥后，大便次數(shù)可能增多，這是火熱下泄，邪有出路，只要事先向病人說明，便不會引起驚慌，即使有輕度
腹痛，病者也能忍耐而與醫(yī)生充分合作。
4 結(jié)語
古今學(xué)者對附子瀉心湯都進(jìn)行過許多理論研究和臨床實(shí)踐，但本文認(rèn)為，本方是溫清并施的范例。藥物配伍嚴(yán)密，可廣泛運(yùn)用于胃腸道疾患，也可用于胃腸道以外的一些病癥,只要抓住胃中蘊(yùn)熱，陽氣虛衰這一病機(jī)，并能靈活加減運(yùn)用，便可取得滿意療效。
