危急難重癥與經(jīng)方:黑疸治驗(yàn)一例

周某某，男，44歲。2007年l1月20日初診。患者兩個(gè)月前因勞累后自覺右上腹脹滿，納差，乏力,便溏，目黃，尿黃，在我院住院治療，檢查TBIL203.5mmol／L，DBIL117.mmol／L，ALT159U／L,ALB30.2g/L.TPA38%,HbsAg、 HBcAb 陽(yáng)性。HBV-DNA 1.4E+7copies/ml. 空腹血糖11.2mmol/l,診為“病毒性肝炎乙型慢性重型 2型糖尿病”，按重肝行綜合支持療法并注射胰島素后，病情好轉(zhuǎn)出院。兩個(gè)月后病情反復(fù)，再次入院。診為“肝炎后肝硬化失代償，2型糖尿病”。診見面色黧黑，皮膚灰黑，目黃，腹膨大，腹脹便溏，尿黃，形寒乏力。病人自述出院后在當(dāng)?shù)胤�用中藥四十余劑，查其處方多為寒涼清解之品。肝功能檢查：TBIL115.7mmol／L，DBIL44.4mmol／L， ALT89U／L， AST105U／L，ALB28.5g/L, B超示肝硬化，脾腫大，大量腹腔積液。舌質(zhì)暗淡苔白，脈沉細(xì)而無(wú)力。證屬脾腎陽(yáng)虛，水氣壅阻，寒濕瘀濁閉阻肝膽。治以：溫陽(yáng)行氣利水化瘀，方擬真武湯合茵陳五苓散加減：熟附子10克、炮姜10克、炒白術(shù)30克、云苓15克、白芍30克、豬苓15克、桂枝10克、澤瀉20克、茵陳20克、垂盆草30克、澤蘭15克、生山楂30克、丹參12克、炙甘草6克。水煎服，每日1劑。患者另訴夜尿較多，腰身困重；四肢怕冷，微覺麻木，囑晚飯后服用金匱腎氣丸一粒。15劑后，畏寒好轉(zhuǎn)，面色黧黑稍退，腹脹便溏減輕，夜尿一至二次。原方服藥1月后，肝功能復(fù)查：TBIL51.9mmol／L，DBIL20.9mmol／L，ALT77U／L，AST89U／L。面頰、鼻根處黑色去大半，唯眼眶四周仍較黑，囑以原方加生黃芪30克，薏苡仁20克加強(qiáng)益氣行水。又服半月后，有少量鼻衄，囑停用金匱腎氣丸。2008年3月13日肝功能復(fù)查：TBIL33 mmol／L，DBIL17.4mmol／L， ALT56U／L， AST44U／L，ALB35g/L,、B超示肝硬化，未見腹水。面部及皮膚顏色變淺且有光澤，精神振奮，體力增強(qiáng)，體重增加。上方稍事加減囑繼續(xù)服用以鞏固療效。

黑疸是祖國(guó)醫(yī)學(xué)病名，多見于各種原因引起的黃疸以及慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（阿狄森氏病)[1]。周學(xué)海的《形色外證診簡(jiǎn)摩》，提出“青黑黯慘，無(wú)論病之新久，總屬陽(yáng)氣不振”。腎在色為黑，面色黧黑故有“色黑者腎氣敗”之理論 。從臨床所見黑疸病癥狀多屬腎陰虛與腎陽(yáng)虛兩類，總以腎陽(yáng)虛為常見，比如患者精神萎靡、氣虛懶言、畏寒肢冷、納呆、大便常溏、小便清長(zhǎng)、毛發(fā)失澤、皮膚枯燥、性欲減退、舌質(zhì)淡、舌體胖嫩有齒痕白滑、脈沉細(xì)等等。《金匱要略》記載：“酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如啖蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之”。 本例乃陽(yáng)黃失治，過服清熱解毒之品，寒涼之品損傷陽(yáng)氣，脾腎衰敗，水濕不化，瘀濁閉阻肝膽之黑疸病。若泥于黃疸、脅痛、腹脹等癥狀而用清解之品，則殘陽(yáng)立絕。此刻必亟復(fù)其陽(yáng)：即為“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。故治以溫陽(yáng)利水之品而獲良效。
參考文獻(xiàn)：
[1] 蔣明.《金匱要略》女勞疸與慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退[J]. 浙江中醫(yī)雜志，2002，04（11)：231-232

此肝硬化病人還在服藥中。此文最近所總結(jié)，已投稿待發(fā)表。

此病案可編入大本教材中!

不知是否合用了西藥。此例奇怪的是膽色素這么高而轉(zhuǎn)氨酶卻不是很高。

好案！
哪位說說酶膽分離

初診時(shí)好像陽(yáng)黃不明顯吧
何來(lái)“陽(yáng)黃失治”？

何謂"酶膽分離"現(xiàn)象?
轉(zhuǎn)氨酶的高低變化對(duì)于肝炎病人來(lái)說是非常重要的化驗(yàn)指標(biāo)。它的變化在肝炎病程中有無(wú)規(guī)律可循呢?

一般來(lái)說，急性肝炎在病程4-6周內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶應(yīng)降至正常。肝炎復(fù)發(fā)時(shí)轉(zhuǎn)氨酶升高可先于癥狀。如病程超過3個(gè)月而轉(zhuǎn)氨酶仍輕度異常，則很容易轉(zhuǎn)成慢性肝炎。肝硬化病人的轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)較大幅度的升高，提示病情可能發(fā)展成活動(dòng)性，須引起警惕。然而，當(dāng)病情發(fā)展到一定的嚴(yán)重程度，肝細(xì)胞大量壞死，肝臟生產(chǎn)轉(zhuǎn)氨酶的能力喪失，這時(shí)血液中的轉(zhuǎn)氨酶降低，但是黃疸卻持續(xù)升高，這種現(xiàn)象即所謂"酶膽分離"，往往提示病情正在惡化。

總之，轉(zhuǎn)氨酶的升高一般可反映肝細(xì)胞受損的程度，但酶值的高低并不能完全提示病程的輕重和預(yù)后。因此，不能單純根據(jù)酶值的細(xì)微波動(dòng)來(lái)判斷病情是好轉(zhuǎn)還是惡化，還需對(duì)癥狀、體征、病理和臨床其他各項(xiàng)檢查的結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

又：
在重癥肝炎時(shí)，由于大量肝細(xì)胞壞死，血中ALT逐漸下降，而此時(shí)膽紅素卻進(jìn)行性升高，即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，這常常是肝壞死的前兆。在急性肝炎恢復(fù)期，如果出現(xiàn)ALT正常而γ－GT持續(xù)升高，常常提示肝炎慢性化�；悸�性肝炎時(shí)如果γ－GT持續(xù)超過正常參考值，提示慢性肝炎處于活動(dòng)期。