某男，72歲。身高172cm，體重45kg（初診時)。
膚白，皮膚紋理較細(xì)膩，臉微有醉色。
患者二尖瓣脫垂，房顫病史8年。2007年9月江蘇省人民醫(yī)院超聲心動圖檢查提示：房顫，左右房增大。二尖瓣前葉脫垂。中度二尖瓣不全，輕度
三尖瓣關(guān)閉不全。服用貝塔勒克，
地高辛，
麝香保心丸，安定等藥物。
初診時患者胸悶
心悸氣短，時有頭暈，動則疲乏，陰雨、氣壓低不適感加重。冬季肢冷明顯，07年
凍瘡嚴(yán)重。近來體重下降明顯，易汗，兩下肢浮腫，睡眠不佳，舌暗淡苔薄潤，脈虛弦，三五不調(diào)。
處方【1】；
服用上藥后心慌胸悶好轉(zhuǎn)，睡眠改善，腹部有不適疼痛感，大便欠暢，有排不凈感，下肢略有浮腫，舌暗苔薄。
處方【2】。
（請按順序逐一回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀挠梅剿悸芳皩Ρ景傅乃伎?
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身高172cm/體重45kg＝消瘦
膚白，皮膚紋理較細(xì)膩
從以上2點可判定桂枝體質(zhì)。
舌暗淡苔薄潤－為桂枝舌。
“
傷寒，脈結(jié)代（脈虛弦，三五不調(diào))，心動悸（胸悶心悸氣短)，
炙甘草湯主之�！�
第一方可選用炙甘草湯。
二診：
為濕邪阻滯，又兼有器質(zhì)性病變，
故可用炙甘草湯合真武湯。
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同意二樓第一方用炙甘草湯的意見,但本人以為應(yīng)該加入茯苓30克
白術(shù)10克
茜草紅花各10克,去麻仁
生地大棗等陰膩之品為好,方中桂枝亦當(dāng)用量略大一些,考慮以15克以上為宜;第二方考慮用桂枝加
芍藥湯合真武湯加減,一方面溫少陰之陽一方面行太陰之滯,當(dāng)為至當(dāng)妙法矣.
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1、胸悶心悸氣急，頭暈，雙下肢腫，舌苔潤，為陽虛水飲上泛，可用真武湯合苓桂術(shù)甘湯振奮心陽。
2、
桂枝茯苓丸合
四逆散＋
丹參、懷
牛膝－－－－－－－－－－－--------
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1.桂枝 10g
肉桂 6g 茯苓 20g 白術(shù) 10g
豬苓 10g 澤瀉 10g 附子 6g
薤白 6g
2.1方加
枳實、
厚樸－－－－－－－－－－－--------
桂枝體質(zhì)
1、真武湯合四味健步湯加肉桂
附子15白術(shù)15茯苓20干
姜6
赤芍12
石斛12丹參12懷牛膝20肉桂9
2、真武湯合四味健步湯加肉桂重加白芍
附子10白術(shù)12茯苓15
干姜6白芍20赤芍12石斛12丹參12懷牛膝20肉桂9
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該患者雖然陽虛之象較著,但請注意他比較消瘦,也就是說不只是功能不足而且作為物質(zhì)基礎(chǔ)的形體亦顯不足,所以單純選用則燥的用藥似乎有點偏頗了,故首診選用炙甘草湯陰陽兼顧較為合適.
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1苓桂術(shù)甘湯合當(dāng)歸
四逆湯2真武湯
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用防己黃芪湯好象不太對吧,患者大便不暢并有腹部疼痛用黃芪似乎有點壅滯之嫌.
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[1]同意用炙甘草湯，12樓說得有道理，由于患者睡眠不佳，可加入
龍骨，
牡蠣[2]可用上方再加白芍，牛膝治療腹部疼痛和下肢浮腫
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第一感覺是用真武湯合苓桂劑,觀黃師服第一方后有腹部不適疼痛感,估計用過大量生地了,那就是用了炙甘草湯,如開始沒用到真武湯,第二方可能就用真武湯加減了!(推求師意,才疏學(xué)淺,錯誤難免)
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塞因塞用,患者諸病皆明顯由脾胃中氣不足引起,治病當(dāng)治本,方為上工!
引用第16樓王曉軍于2008-05-29 20:10發(fā)表的 :
用防己黃芪湯好象不太對吧,患者大便不暢并有腹部疼痛用黃芪似乎有點壅滯之嫌.
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1.同意用炙甘草湯，17樓說得有道理，由于患者睡眠不佳，可加入龍骨，牡蠣
2.同意６樓 桂枝茯苓丸合四逆散＋丹參、懷牛膝
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黃師處方，供參考：
處方【1】
肉桂10克，桂枝10克，生甘草6克，龍骨12克，牡蠣12克，茯苓20克，
五味子10克，
黨參12克，
麥冬20克，干姜6克，
紅棗30克。
處方【2】
肉桂10克，桂枝10克，赤白芍10克，生甘草10克，茯苓25克，五味子10克，干姜6克，紅棗30克，龍骨20克，黨參15克。
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黃師的方子開得真是出神入化!看來我還得再重新復(fù)習(xí)一下劉老師的水證論啊,第一方用桂檎五味甘草湯合
生脈散加龍牡,溫陽化飲與補氣養(yǎng)陰并舉,更加入龍牡以改善睡眠,輔以干姜紅棗守住中焦,我只考慮到炙甘草湯去陰藥嫌其呆膩,,獨不知其陰虛乃由陽氣不足為本發(fā)展而來,;二診見其大便不暢而去牡蠣之澀,加大苓草之量以照顧其下肢之浮腫,再加赤白芍以治療其
腹痛而緩其急,真?zhèn)�是固定安排不變,而臨證察機靈活運用自如,非熟讀仲景且精熟于臨床者斷不能如此也,我等學(xué)子敢不加倍而努力乎?
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一診 栝樓 寫百
半夏 桂枝 白芍 升降 干草 大早 防己 黃芪 白術(shù)
二診 白芍 白術(shù) 茯苓 澤瀉 豬苓
