柯雪帆《疑難病證思辨錄》
脈象的診斷意義，初看起來簡單明了，浮脈主表，沉脈主里，遲脈主寒，數(shù)脈主熱，虛脈主正虛實脈主邪實。。。。。。。，歷代脈學(xué)著作及教科書中所說，大致相同，似乎沒有分析的必要。其實不然，我們?nèi)缒芗氉x《
傷寒論》與《金匱要略》，便能體會到脈診的診斷意義與病情的發(fā)展|、證候的變化、病人的體質(zhì)、病邪的性質(zhì)等多種因素有關(guān)。一個脈象的的診斷意義往往是多義的，應(yīng)與各種相關(guān)因素綜合分析之后才能明確其對具體病人的診斷意義。茲就《傷寒論》與《金匱要略》中各個脈象的意義作一番窮盡性的簡要的分析。試圖改變一脈一證的脈診觀念，以提高脈診的臨床診斷價值。
一、浮脈
《傷寒論》中共記載浮脈64次。提示表證者43次，占百分之67（其中6次不是典型的表證，但有外邪)。提示熱證者15次，占百分之23，大多在陽明病經(jīng)證中，可見陽明經(jīng)證之熱有外達之勢。提示虛證者4次，占百分之6。虛實相對，治法大異，不可忽視。還有2次是指吐法，提示病邪上越的病機。
《金匱要略》共記載浮脈44次。（五臟風(fēng)寒篇中浮之虛、浮之弱、浮之實、浮之堅四個浮字是指診脈時輕按浮取，不是浮脈，未列入)提示風(fēng)邪外襲者15次，占百分之34，遠較《傷寒論》為低。提示熱證者14次，占百分之32。提示虛證者13次，占百分之30，明顯高于《傷寒論》，可見雜病浮脈應(yīng)高度重視虛證的可能。也有2次是指可吐之證。
二、沉脈
《傷寒論》中記載沉脈24次，所有沉脈全部是指里證。其中里實證12次，里虛證9次，里寒實證2次，虛實夾雜者1次�？梢娫凇秱摗分校� 脈主表的可靠性不足百分之70，沉脈主里的可靠性卻極高，但出現(xiàn)沉脈不能否定表證之存在，如少陰病篇第301條
麻黃細辛附子湯證，表里同病而見沉脈。
《金匱要略》中記載沉脈33次（包括伏脈2次)，其中30次指里證（因水氣病浮腫而出現(xiàn)的沉脈13次)，提示里寒實證者13次，里虛寒者8次，里實熱者8次，分布于下利、
黃疸、黃汗、痰飲、水氣、卒厥等疾病，對此應(yīng)特別重視。此外，
咳嗽病篇
澤漆湯證的沉脈是闡明病機，屬于里證，但寒熱虛實夾雜證情十分復(fù)雜。
三、數(shù)脈（附疾脈)
〈〈傷寒論〉〉中記載數(shù)脈21次。14次指熱證，其中虛熱2次，實熱9次，另有3次病邪屬實熱而正氣略有不足。有5次數(shù)脈為表寒證，宜辛溫解表，用
麻黃湯或
桂枝湯，雖屬寒邪，體溫升高則出現(xiàn)數(shù)脈，不能因脈數(shù)而否定其寒，忌用溫藥。又2次數(shù)脈是指虛寒證。虛寒與實熱性質(zhì)相反，但均可出現(xiàn)數(shù)脈，必要重視。疾脈1次，陽明病篇第214條，脈滑而疾，用
小承氣湯�；咐飳�，可以用
大承氣湯，但疾提示正氣已略有不足，故改用小承氣湯。
〈〈金匱要略〉〉中記載數(shù)脈28次。屬實熱的15次，虛熱或微熱5次，屬虛寒4次，屬寒實的3次，另有1次是正邪盛的危重證（為痰飲咳嗽病)。由此可見，在雜病中，出現(xiàn)數(shù)脈證情很復(fù)雜，大多提示熱證（百分之71)，寒證見數(shù)脈的也不少（百分之25)，既有病證將愈的，也有病情危重的。故對數(shù)脈要慎重辨析。
四、遲脈
〈〈傷寒論〉〉中記載遲脈13次，真正屬于虛寒證的5次，占百分之38，有6次為實證（其中陽明實熱2次，
結(jié)胸實熱1次，痰熱內(nèi)郁1次，寒實結(jié)聚1次，濕邪內(nèi)阻2次)。另有1次為熱退身涼，脈率緩慢。上述數(shù)據(jù)樣本太小，沒有統(tǒng)計意義。但出現(xiàn)遲脈的病證中，實證多于虛證，實熱與虛寒接近，這一點值得注意。
〈〈金匱要略〉〉中記載遲脈18次。屬虛寒者9次，屬實邪阻滯者7次（其中實熱2次，寒實4次，寒熱難定者1次)，另有1次為虛實夾雜，1次為熱退身涼，虛寒證略于〈〈傷寒論〉〉，但未超過半數(shù)。
五、弦脈，
〈〈傷寒論 〉〉中記載的弦脈只有8次。主要指肝�。�5次，有肝火、肝熱、肝氣等)，1次指虛寒用小建中湯，1次指寒實用吐法，1次是陽明重證“脈弦者生，脈澀者死。”
〈〈金匱要略〉〉記載弦脈35次，明顯多于《傷寒論》，弦脈所主病證也與《傷寒論》》不同。真正主肝病只有2次，即使將瘧病7次、痙病2次、轉(zhuǎn)筋1次算作肝病也不過12次，只有百分之34 。弦 脈主里寒偏實者最多，達12次；主虛寒者7次�！督饏T要略》明文指出痛者5次，（其中4次為里寒致痛，1次為蟲痛)。此外，弦脈1次為酒疸可吐，可能與疼痛有關(guān)，1次為正氣恢復(fù)下利將愈。
看來，弦 脈主要不是主虛，而是主寒、主肝病、主痛。
六、緊脈
《傷寒論》中出現(xiàn)緊脈23次。大多主寒邪在表，共11次。指寒實病邪在里者6次，指邪在少陽2次，指里有實熱結(jié)聚者3次。
《金匱要略》中出現(xiàn)緊脈24次。有14次是指寒實病邪在里，指虛寒者5次，指表寒者2次，指里有實熱者3次（宿食與腸
癰)。
看來，緊脈主要指寒邪（占百分之81)，其大多為寒實，少數(shù)為虛寒。指實熱者占百分之18，臨床應(yīng)予重視。
七、滑脈
《傷寒論》中7次出現(xiàn)滑脈，所反映的都是熱證，有
白虎湯證、
小陷胸湯證、協(xié)熱利與熱盛下血。
《金匱要略》中9次記載滑脈，其中8次為熱證，有承氣湯證、肺癰、腸胃實熱、風(fēng)水化熱、下焦?jié)駸岬取Ｖ挥刑碉嫴∑懊}浮而細滑傷飲”一條，不能肯定是熱證。
八、澀脈
《傷寒論》中現(xiàn)澀脈11次。10次是虛證（其中氣血不足6次，陽虛心2次，陰津不足2次)。虛證的輕重相距甚大，虛象最輕的是
脾約證，熱退津傷；最重的是大承氣湯危重證“脈澀者死。”只有1次澀脈是指表證無汗，“何以知汗出不徹，以脈澀故知也”。
《金匱要略》中出現(xiàn)澀 脈10次。9次是虛證（其中6次為虛寒，2次為虛熱，1次為出血)。只有一條條文的澀脈為宿食結(jié)聚，用大承氣湯攻下。
澀脈之實者 澀而力，虛者澀而無力，再結(jié)合菘它見癥不難鑒別。
九、大脈與洪脈
《傷寒論》中出現(xiàn)大脈8次，均提示病情有發(fā)展，符合《內(nèi)經(jīng)》所說的“大則病進”，。此但病情的輕重緩急不同。太陽病上篇第25條：服
桂枝湯大汗出，脈雖一時出現(xiàn)洪大但表證未罷，可以再用桂枝湯。此證最為輕淺，但亦有發(fā)展成里熱證的可能。太陽病下篇第132條：“結(jié)胸證其脈大者不可下，下之則死。”此證正虛邪盛，最重最急。8次大脈中，6次基本上屬于實證，2次已伴有述洪脈，并且均與大脈同時出現(xiàn)，故不另立論。
《金匱要略》中記載大脈14次（還有2次重復(fù)者未計在內(nèi))，洪脈2次，洪大同時出現(xiàn)1次。洪大脈見于蛔蟲痛發(fā)作時。洪脈見于腸癰與水氣病伴
癮疹。大脈中有7次見于中風(fēng)、咳嗽上氣、下利、宿食、瘧病、腹?jié)M等病證，均為實證，提示病情有發(fā)展。另有7次大脈兼有明顯的虛證，特別是在虛實病中4次出現(xiàn)大脈，并有“脈大為勞”的原文，提示雜病虛證見大脈的可能較多，值得重視。
十、小脈與細脈
小脈與細脈形態(tài)、性質(zhì)相同，故合并討論�！秱摗分屑毭}出現(xiàn)11次，小脈僅出現(xiàn)1次，另有1次為小細沉緊的復(fù)合脈，提示復(fù)雜的病機。抽有小脈與細脈都有反映正氣有所不足，但輕重差別很大。如“少陽脈小者欲愈也”是邪去正虛，病已進入恢復(fù)期。而少陰病、厥陰病中的細脈提示正氣虛損嚴重。
《金匱要略》中小脈出現(xiàn)8次，細脈出現(xiàn)6次。這里14次細小脈中，9次提示虛證，包括血痹、
虛勞、
胸痹、中蝎、歷節(jié)、水氣、痙病等；4次提示并病邪阻滯、氣血流行不暢，如
積聚之細而附骨，痰飲之細滑，濕痹之沉細等。此外，婦女妊娠篇：“婦人得平脈，陰脈小弱，。。。。。。名妊娠�！边@個小字可能是形容詞，小弱是指脈力稍稍帶弱，不是明顯的正氣不足，這樣才符合一部分妊娠脈象。
十一、微脈
《傷寒論》中出現(xiàn)微脈34次。其中30次提示正氣不足，以陽氣虛衰為主，也有氣血虧損，包抱陰陽兩虛，但沒有單純的陰虛，這是一個值得思考問題，此處不作平析。少陰病提綱“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”為典型的陽氣虛衰的代表。有4條微脈雖屬正氣不足，但程度較輕。如94條：但陽脈（指輕按)微者，先汗出而解。此脈重按較為有力，故可汗出而解。274條：太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長者為欲愈。陽微也是輕按無力，尺部見長脈，及輕微正虛所以判斷為欲愈。287條少陰病，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者為欲愈也，這是下利之后邪去正虛之象。365條厥陰病，脈微弱數(shù)而判斷為下利“欲自止”。這二條均為邪去正衰之象。另有3處“微”字為形容詞，不是指象。如蓄
血證的脈微而沉，應(yīng)理解為脈略有沉象，否則，怎能用抵當湯攻下瘀熱。太陽上篇第23條“脈微緩者為欲愈也”，應(yīng)理解為脈較為緩慢，是熱退身涼之象�！柏赎幹酗L(fēng)，脈微浮為欲愈”也是脈略有浮象之義。此外，太陽病中篇第94條“但陰脈微者下之而解，”對此微字歷來有疑問，不作解釋。
《金匱要略》中有17條微脈。其中11條提示證情屬于正氣不足，有陽虛、氣血兩虛與氣兩虛等，包括中風(fēng)、血痹、虛勞、胸痹 、痰飲腎虛、水氣病陽虛、
胃反、下利邪惡去正虛、刀斧傷出血與產(chǎn)婦郁冒等10種病證。有6個微字是形容詞，如肺癰之微數(shù)，
百合病的微數(shù)，轉(zhuǎn)筋的微弦，宿食用大承氣湯的微而澀，產(chǎn)后用大承氣湯的脈微實，瘀血現(xiàn)的脈微大來遲。如作微脈解，與病情不符，并且微脈與大脈、實脈不可能同時出現(xiàn)。
十二、弱脈
《傷寒論》有弱脈13條。所有弱脈均提示正氣不足，但程度輕重有明顯差別。有5條提示正氣嚴重不足，其中3條為弱與微相見，1條為弱與澀同見，1條弱脈而見厥逆。有8條弱脈只是正氣略有不足。其中2條為邪去正虛，雖見弱脈而恢復(fù)有望。有4條是浮弱脈同見，如太陽病中篇第42條“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。”正氣雖略有足，但仍屬表證，仍可汗解，但不可用麻黃湯峻汗而已；98條的小
柴胡湯證；陽明病篇251條本應(yīng)用大承氣湯攻下因脈弱而改用小承氣湯；太陽病篇280條因脈弱而減輕祛邪藥的性質(zhì)或用量。還有2條浮弱同見是邪去正虛，恢復(fù)有望。
《金匱要略》中記載脈弱的共有13條。提示正氣輕度不足的有4條，如妊娠脈、
久咳可治脈、下利邪去正虛脈。提示正虛比較明顯的有6條。另有3條弱脈與浮脈同見，而其辨證意義與《傷寒論》中的浮弱同見有別。外感病中的浮脈大多為表證，提示正氣尚能驅(qū)邪外出。雜病中的浮脈大多表示虛證，浮弱脈同見往往提示正虛比較嚴重，如虛勞精氣清冷無子、下血、黑疸
腎陽虛等。
十三、虛脈
《傷寒論》中虛脈僅3見，均屬正氣不足。虛與浮同見證情較輕，虛脈與厥逆同見證情較重。
《金匱要略》中虛脈出現(xiàn)6次，無不提示正虛。也有輕重不同，虛勞病篇中2次稱為“極虛”，婦人雜病篇中“久則羸瘦，脈虛多寒”病情較重，肺痿脈虛數(shù)、痰飲脈虛而眩冒病情較輕。
十四、實脈
《傷寒論》中只有4次記載實脈，其辨證意義十分重要。245條“陽脈實，因發(fā)其汗”是指表實證。240條與394條脈沉實是里實熱證，可用攻下法。369條“下利日十余行，脈反實者死”，是正虛邪實。同樣是實脈，都有有實邪存在，但具體證情差距甚大，必須仔細辨析。
《金匱要略》中也有4處記載實脈。婦人產(chǎn)后篇脈微（形容詞)實是大承氣湯證。肺癰脈數(shù)實是熱毒熾盛、正氣未衰。痰飲病久咳數(shù)歲，其脈。。。。。。實大數(shù)者死。這3條實脈的辨證意義與《傷寒論》基本相同。另有1條實脈在婦人雜病篇中所說的“虛實弦緊”，是指一般辨證中的各種脈象，故置勿論。
十五、芤脈（附革脈)
《傷寒論》中只有1條芤脈。陽明病“脈浮而芤”，是指
陽明熱盛，津氣兩傷。
《金匱要略》中有6次出現(xiàn)芤脈。太陽中蝎的脈“弦細芤遲”是指氣血兩虛。虛勞病的“極虛芤遲”與“芤動微緊”均提示亡血失精。另有3條基本重復(fù)，均為解釋革脈是芤脈而兼弦脈，證情屬于虛寒。虛勞病篇中說：“脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革”。衄血篇與婦人雜病篇各有1條，內(nèi)容大同小異。
十六、緩脈
《傷寒論》中有緩脈7條。
有緩脈2條。緩脈反映三類不同證情：一為濕邪，如太陰病或黃疸病。二為感受外邪但
發(fā)熱不高，如太陽中風(fēng)桂枝湯證或
大青龍湯證兼有濕邪。三為正氣略有不足，如外感恢復(fù)期熱退脈緩，中風(fēng)病氣血略有不足。
十七、動脈
《傷寒論》與《金匱要略》各有1條動脈�！短柌∠缕贰皠觿t為痛，”驚悸篇“動即為驚”，都是氣機紊亂所致。臟腑經(jīng)絡(luò)篇中所說的“寸口脈動者，因其旺時而動”，前一個“動”是指脈搏跳動，后一個動是指脈象有變動，都不是指動脈。
十八、長脈與短脈
《傷寒論》中有1條長脈。太陰病“陽微陰澀而長者為欲愈”，長是指正氣恢復(fù)。還有1條短脈。“譫語脈短者死”短是指陽氣將竭。
《金匱要略》中無長脈、短脈的記載。
十九、促脈、結(jié)脈與代脈
《傷寒論》對兩種脈象均稱為促脈，一是脈率較快，并無停搏，如表證發(fā)熱而見促脈（第34條、第140條)；二是脈率較快，且有停搏，如胸陽不振（第21條)或陽虛厥逆（第349條)�！秱摗分杏�3條結(jié)脈。一為“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙
甘草湯主之”，屬心臟陰陽氣血俱虛；一為“脈沉結(jié)，少腹硬”，用抵當湯攻下瘀熱與上一條證情虛實相差懸殊，不可誤辨；還有一條是對結(jié)脈脈象的描述，沒有證情《傷寒論》中有2條代脈。一為
炙甘草 湯證，見前文；一為對代脈脈象的描述。
《金匱要略》正文中無足、結(jié)、代脈。
二十、其它的脈象描述
仲景著作中，除上述26種脈象之外，還有許多對脈象的描述，如脈平、脈調(diào)和、脈自和、脈卑、脈絕、脈不至、無脈、脈不出、脈還、脈不還、脈暴出、脈微續(xù)、脈陰陽俱停、脈不負、脈脫、脈靜、脈搏已解等等。這些描述，有的文義自明，不必詳解；有的其義難肯，尚有不同認識。茲選擇“脈平”與“脈還”兩面三刀點略做闡述�！秱摗放c《金匱要略》中均有“脈平”的記載。脈平并非無病，有的可以用大承氣湯攻下宿食結(jié)聚，有的是溫瘧，用白虎加桂枝湯主治，有的是痰飲病
氣喘，當然也有病證將愈的�？梢�，并非所有病證都有會出現(xiàn)相應(yīng)的異常脈象，中醫(yī)辨證也并非單憑脈象。仲景根據(jù)實際情況，作出了有病而脈平的記載�？墒悄壳芭R床醫(yī)案、病史，不記脈象者有之，卻沒有有病而記平脈的。神，對脈象作符合臨床實際的記錄。
“晬時脈還”是脈絕之后，搶救24小時，終于恢復(fù)脈搏。在古代條件下，這樣持續(xù)努力搶救危重病人的精神是值得后世學(xué)習(xí)與敬仰的。
