結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。以兒童、青壯年多見。女略多于男，為1.2~2.0：1。
【病因及發(fā)病機(jī)理】
結(jié)核性腹膜炎絕大多數(shù)繼發(fā)于其它器官的結(jié)核病變。本病的感染途徑可由腹腔內(nèi)結(jié)核直接蔓延或血行播散而來。前者更為常見，如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管結(jié)核等，均可為本病的直接原發(fā)病灶。女性多于男性，可能由于盆腔結(jié)核逆行感染所致。
【病理】
本病的病理特點(diǎn)可為三型，即滲出型、粘連型及干酪型。以粘連型為最多見，滲出型次之，干酪型最少。在疾病的發(fā)展過程中，可由一個(gè)類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活愋�，或二、三種類型同時(shí)存在。
一、滲出型 又稱腹水型。腹膜的臟層與壁層有不同程度的充血、水腫及大量纖維滲出物。整個(gè)腹膜包括大網(wǎng)膜、腸系膜，可見天數(shù)黃白色或灰白色的細(xì)小結(jié)核結(jié)節(jié)，并可互相融合呈塊狀。積聚在腹腔的漿液滲出液可形成腹水，一般為草黃色，有時(shí)為血性。
二、粘連型 腹膜有大量纖維增生，明顯增厚，并和附近臟器形成廣泛粘連，致使腸曲受壓而引起梗阻。大網(wǎng)膜也因纖維化而增厚變硬，并卷縮成團(tuán)塊，嚴(yán)重病例，腹腔可完全閉塞。本型可由滲出型病變腹水吸收后形成，也可在開始時(shí)即為粘連型。
三、干酪型 此型以干酪壞死性病變?yōu)橹�。腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其它臟器，相互間粘連并分隔成許多小房，房內(nèi)滲出液多系混濁膿性，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)常參雜其中，形成結(jié)核性膿腫。久之，膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內(nèi)瘺或外瘺。本型病變最為嚴(yán)重，多由另外兩型轉(zhuǎn)變而來。
【臨床表現(xiàn)】
結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病灶、感染途徑、病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異，本病的起病緩急不一。多數(shù)起病較緩，但急性發(fā)病者亦為數(shù)不鮮。起病時(shí)，主要癥狀為倦怠，發(fā)熱、腹脹和腹痛，亦有畏寒、高熱驟然起病者。輕型病例開始呈隱襲狀態(tài)。
一、全身表現(xiàn) 發(fā)熱與盜汗最為常見，約占67－95％，熱型以低熱與中等熱居多，約三分之一患者呈馳張熱，滲出型、干酪型病例或合并有嚴(yán)重的腹外結(jié)核的患者可呈稽留熱，盜汗嚴(yán)重，后期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏癥等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。在育齡婦女中，停經(jīng)不育者較常見。
二、腹痛 約有三分之二的患者可出現(xiàn)不同程度的腹痛，多為持續(xù)性隱痛或鈍痛，疼痛多位于臍周、下腹、有時(shí)在全腹部。當(dāng)患者出現(xiàn)急腹癥時(shí)，應(yīng)考慮是否因腸系膜淋巴結(jié)或腹腔其它結(jié)核干酪樣壞死病灶潰破后，引起的急性腹膜炎，也可由腸結(jié)核急性腸穿孔等原因所致。
三、腹脹與腹水 多數(shù)患者有腹脹感，可因結(jié)核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。約有三分之一患者可出現(xiàn)腹水，以小量、中等量為多見。腹水量超出1000ml時(shí)可發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音。少量腹水需借助B超檢查。
四、腹壁柔韌感 柔韌感是由于腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥所造成的，可見于本病的各型，但一般認(rèn)為是粘連型結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。絕大多數(shù)患者均有不同程度的壓痛，一般較輕微，少數(shù)壓痛明顯并有反跳痛，后者多見于干酪型。
五、腹部腫塊 粘連型及干酪型患者的腹部�？捎|及腫塊，多位于中下腹部。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不齊，有時(shí)呈橫形塊狀物或有結(jié)節(jié)感，多有輕微觸痛。
六、其它 部分患者可出現(xiàn)腹瀉，通常是由于腹膜炎癥刺激所致，也可因腸曲間瘺m.gydjdsj.org.cn/wszg/管形成所引起。一般每日3－4次。粘連型患者，便秘較為常見，有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。肝腫大并不少見，可由營養(yǎng)不良所致脂肪肝或肝結(jié)核引起。如并發(fā)腸梗阻時(shí)，可見蠕動(dòng)波，腸鳴音亢強(qiáng)。
【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】
一、血象 、紅細(xì)胞沉降率和結(jié)核菌素試驗(yàn) 部分患者有輕度至中度貧血，后者多見于病程較長而病變活動(dòng)的患者，特別是干酪型或有并發(fā)癥者。白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正�；蛏云�，少數(shù)偏低。腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散者或干酪型患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，紅細(xì)胞沉降率可作為病變活動(dòng)的簡易指標(biāo)，在本病活動(dòng)期一般增快，病變趨于靜止時(shí)逐漸正常。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性者對診斷本病有幫助，但在粟粒型結(jié)核或重癥病人反而可呈陰性。
二、腹水檢查 腹水為草黃色滲出液，靜置后自然凝固，少數(shù)呈血性。偶見乳糜性，比重一般超過1.016 ，蛋白含量在30g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超出5×108／L（500／ul)，以淋巴細(xì)胞為主。但有時(shí)因低蛋白血癥，腹水性質(zhì)可接近漏出液，必須結(jié)合全面進(jìn)行分析。近年主張對感染性腹水的判斷應(yīng)增加實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35時(shí)，指示細(xì)菌感染，特別是腹水腺苷脫氨酶活性增高時(shí)，提示結(jié)核性腹膜炎。本病腹水的一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，濃縮找到結(jié)核桿菌的陽性機(jī)會很少，結(jié)核菌培養(yǎng)的陽性率也低，但腹水動(dòng)物接種陽性率可達(dá)50％以上。
三、胃腸X線檢查 鋇餐檢查如發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等現(xiàn)象，對本病診斷有輔助價(jià)值。腹部平片有時(shí)可見到鈣化影，多系腸系膜淋巴結(jié)鈣化。
四、腹腔鏡檢查 有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。一般適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙，活組織檢查有確診價(jià)值。
【診斷及鑒別診斷】
典型病例診斷一般無困難，主要依據(jù)有：
一、青壯年患者有原因不明的發(fā)熱、持續(xù)兩周以上，伴有盜汗，經(jīng)一般抗生素治療無效者；
二、有結(jié)核密切接觸史或本人有肺結(jié)核其它腸外結(jié)核者；
三、腹壁柔韌感，有腹水或可觸及腫塊者；
四、血沉增速，腹水為滲出液；
五、X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象。
由于本病的臨床表現(xiàn)常不典型，往往m.gydjdsj.org.cn/zhuyuan/給診斷帶來困難，誤診率較高，國內(nèi)報(bào)告達(dá)14％，約有四分之一病人經(jīng)剖腹探查、腹腔鏡檢查或尸檢才確診，因此應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷。
一、與有腹水的疾病鑒別 ①肝硬化失代償，患者有肝功異常、門脈高壓、脾功亢進(jìn)、肝病面容及蜘蛛痣等表現(xiàn)。腹水為漏出液。典型病例不難鑒別，但需注意肝硬化腹水的病人有時(shí)可合并結(jié)核性腹膜炎；②癌性腹水多為血性腹水，反復(fù)腹水檢查可找到瘤細(xì)胞；③其它縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征均可產(chǎn)生腹水，但二者均有相應(yīng)的心包和肝臟體征，腹水頑固難消。
二、與發(fā)熱為主要表現(xiàn)的疾病鑒別 結(jié)核性腹膜炎有稽留熱時(shí)需與傷寒鑒別。傷寒常有表情淡漠、相對緩脈、血清widal及反應(yīng)及血培養(yǎng)陽性。
三、與腹痛為主要癥狀的疾病鑒別 應(yīng)注意與克隆病、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、消化性潰瘍、異位妊娠等疾病鑒別。合并有腸梗阻、穿孔及腹膜炎時(shí)，應(yīng)與其它原因引起的急腹癥鑒別。
四、與腹塊為主要體征的疾病鑒別 本病有時(shí)與卵巢囊腫、結(jié)腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤相混淆，應(yīng)注意鑒別。
【治療】
治療原則及藥物可參照肺結(jié)核，但仍需注意以下幾點(diǎn)：
一、抗結(jié)核藥對本病的療效略低于腸結(jié)核。因此用藥及療程應(yīng)予加強(qiáng)或適當(dāng)延長。一般以鏈霉素、異菸肼及利福定聯(lián)合應(yīng)用為佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改為異菸肼與利福定或異菸肼口服加鏈霉素每周2次，療程應(yīng)在12個(gè)月以上。
二、對腹水型患者，在放腹水后，于腹腔內(nèi)注入鏈霉素、醋酸可的松等藥物，每周一次，可以加速腹水吸收并減少粘連。
三、對血行播散或結(jié)核毒血癥嚴(yán)重的患者，在應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，亦可加用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀，防止腸粘連及腸梗阻發(fā)生。
四、鑒于本病常繼發(fā)于體內(nèi)其它結(jié)核病，多數(shù)患者已接受過抗結(jié)核藥物治療，因此，對這類患者，應(yīng)選擇以往未用或少用的藥物，制訂聯(lián)合用藥方案。
五、在并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎時(shí)，可行手術(shù)治療。與腹內(nèi)腫瘤鑒別確有困難時(shí)，可行剖腹探查。
【預(yù)防】
預(yù)防措施參見《肺結(jié)核》，對肺、腸、腸系膜淋巴結(jié)、輸卵管等結(jié)核病的早期診斷與積極治療，是預(yù)防本病的重要措施。
