物理診斷學(xué):第二節(jié)　內(nèi)分泌系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)檢查法

一、甲狀腺功能檢查

1.碘是合成甲狀腺激素的主要原料，能被甲狀腺攝取和濃聚，被攝取的量和速度在一定程度上與甲狀腺功能有關(guān)。受試者試驗(yàn)前半月禁用含碘食物和有關(guān)藥物于試驗(yàn)當(dāng)日空腹口服¹³¹I－Nal 74～185kBq（2～5uCi)、之后3、6、24h測(cè)量甲狀腺攝¹³¹I率，繪出攝¹³¹I動(dòng)態(tài)曲線。甲功正常者攝¹³¹I率隨時(shí)間遞增，至24h達(dá)高峰。參考正常值：3h 5～25％,6h 10～30％,24h 15～45％。甲功低下者24h小于15％。甲功亢進(jìn)者各時(shí)相值均大于正常上限，并伴攝¹³¹Ｉ速率加快。缺碘性甲狀腺腫僅見(jiàn)24h攝¹³¹I率增高而攝¹³¹I速率正常（圖16-2-1)。

2.過(guò)氯酸鉀（KCLO₄)釋放試驗(yàn)：KCLO₄與鹵素元素相似，可阻止甲狀腺攝取¹³¹I離子，并促進(jìn)甲狀腺內(nèi)未與酪氨酸結(jié)合的無(wú)機(jī)碘釋放。按同上方法測(cè)量服¹³¹I后2h攝¹³¹I率，之后立即口服KCLO₄（成人800mg，兒童10mg/Kg)1h后再測(cè)甲狀腺攝¹³¹I率，減本底后按下式計(jì)算¹³¹I釋放率

釋放率（％)=服¹³¹后2h攝¹³¹率-服KCIO₄后1h攝¹³¹率/服¹³¹I后2h攝¹³¹率× 100%

釋放率大于10％者為異常。本試驗(yàn)可用于診斷某些臨床上有甲功低下但攝¹³¹I率不低，疑為酪氯酸碘化障礙的甲狀腺疾患，如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、先天性過(guò)氯酸缺乏癥等。

圖16-2-1幾種甲狀腺疾病時(shí)甲狀

腺攝¹³¹碘率的變化

圖16-2-2TRH興奮試驗(yàn)反應(yīng)曲線

①原發(fā)位甲低②下丘腦甲低③正常④垂體性甲低⑤甲亢

3.甲狀腺素抑制試驗(yàn)：甲功正常者，當(dāng)給予外源性T₃或T₄后血中T₃、T₄濃度增高反饋引起TSH下降，致使甲狀腺攝¹³¹I率明顯下降。甲亢患者，雖血中TSH值很低，但由于存在長(zhǎng)效甲狀腺刺激素（LATS)等病理性甲狀腺刺激物，故在給予T₃或T₄后，攝¹³¹I率并無(wú)明顯下降，甚至有的呈反跳增高。試驗(yàn)方法：作第一次攝¹³¹I率后，口服甲狀腺素片60mg每日3次，連服2周后的次日作第二次攝¹³¹I率，按下式計(jì)算抑制率。

抑制率（％)=第一次24h攝¹³¹I率-第二次24h攝¹³¹I率/第一次24h攝¹³¹I率×100%

抑制率>50％者為甲功正常，小于50％者符合甲亢。此法有助于確診甲亢，和判斷甲亢是否治愈或復(fù)發(fā)。

4.血清中垂體－甲狀腺軸激素的RIA檢測(cè)：檢測(cè)方法按各RIA試劑盒說(shuō)明書(shū)。

（1)甲狀腺激素（總T₄、總T₃)濃度的檢測(cè)：檢測(cè)T₄是判斷垂體－甲狀腺軸功能的重要指標(biāo)，對(duì)甲功低下的診斷價(jià)值更大。T₃主要由T₄在外周脫碘生成，它比T₄具有更大的生物活性，在甲亢的早期或復(fù)發(fā)初期、T₃值常早于T₄值升高，故測(cè)定T₃深度是診斷甲亢最靈敏的指標(biāo)，尤其對(duì)T₃型甲亢的診斷具特殊價(jià)值經(jīng)治療后的甲亢患者或輕型甲低患者、T₄值下降，而T₃值常代償性維持正�；蚋哂谡�常，因此聯(lián)合檢測(cè)血清T₃、T₄值，能更全面地反映病情及治療后的甲功能狀況。成人正常值范圍：T₃1.08～3.08nmol/L，T₄63.2～157.4nmol/L，由于T₃、T₄均為蛋白結(jié)合激素，故其檢測(cè)值常受血清中甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG)容量的影響。除垂體和甲狀腺疾病外，使TBG容量降低的因素有遺傳性TBG減少、蛋白缺乏癥、肝硬化、皮質(zhì)類固醇或雄激素治療等；使TBG容量增高的因素有遺傳性TBG增加、妊娠、傳染性肝炎、血m.gydjdsj.org.cn/Article/卟啉癥、雌激素治療及口服避孕藥等。在解釋血清T₃、T₄的檢測(cè)結(jié)果時(shí)，應(yīng)考慮上述各種影響因素，應(yīng)由醫(yī)生全面評(píng)價(jià)病人的臨床和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果做出，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行血清游離T₃、游離T₄的檢測(cè)（見(jiàn)下法)。

（2)血清游離T₃（FT₃)、游離T₄（FT₄)濃度測(cè)定

由甲狀腺分泌入血的T₄絕大部分（99.95％)立即與血漿中甲狀腺素結(jié)合蛋白質(zhì)結(jié)合。血清中T₃僅小部分來(lái)自甲狀腺，大部分是由血中T₄脫碘轉(zhuǎn)換而成，絕大部分T₃（99.5％)也與血漿中的蛋白質(zhì)結(jié)合。因此，血清FT₃、FT₄比結(jié)合狀態(tài)的T₃、T₄低得多，但只有FT₃、FT₄才能進(jìn)入細(xì)胞發(fā)揮生理效應(yīng)，且影響其濃度檢測(cè)的因素較少，故檢測(cè)血清FT₃、FT₄濃度能最直接、最靈敏和最正確地反映甲狀腺功能狀態(tài)，聯(lián)合檢測(cè)FT₃、FT₄，對(duì)甲狀腺功能的診斷率近于100％。參考正值：FT₄為10.9～25.0pmol/L；FT₃為4.0～7.5pmol/L。

（3)血清促甲狀腺激素（TSH)的檢測(cè)：TSH由垂體前葉分泌，受下丘腦的促甲素釋放激素（TRH)的刺激而產(chǎn)生和釋放，同時(shí)也受血中甲狀腺激素的負(fù)反饋調(diào)控。當(dāng)血中T₃、T₄濃度減低（或增高)可刺激（或抑制)TSH的分泌，兩者間呈現(xiàn)負(fù)函數(shù)相關(guān)關(guān)系。當(dāng)T₃、T₄輕度降低時(shí)，TSH呈低水平升高（10～15mlU/L)；T₃、T₄明顯降低時(shí)，TSH呈高水平升高（15～200mlU/L)、故檢測(cè)血清TSH值是早期診斷原發(fā)性甲低（尤其對(duì)亞臨床型)的靈敏指標(biāo)。若血清T₃、T₄值低，TSH值亦低，可考慮為垂體性或下丘腦性甲低。甲低患者在用甲狀腺制劑做替代治療期間，血清TSH值可用作調(diào)整藥量的重要指標(biāo)。甲亢患者，由于血中T₃、T₄升高，反饋引起血中TSH值明顯低于正常下限，唯垂體腫瘤伴甲亢者會(huì)出現(xiàn)血清TSH增加。血清TSH的正常值與年令有關(guān)，在出生幾分鐘內(nèi)明顯上升，至30min達(dá)高峰（13～140mlU/L)48h后下降。兒童期TSH水平與成人相同，一般在10mlU/L以下。

5.TRH興奮試驗(yàn)：TRH可刺激垂體合成與釋放TSH、使血中TSH水平升高。當(dāng)垂體和甲狀腺功能正常時(shí)，靜脈注射TRH300～400ug后30min，血中TSH可達(dá)高峰，常比基礎(chǔ)值升高2倍（“倍增反應(yīng)”)。甲亢時(shí)，血中T₃、T₄濃度的增高可抑制TRH對(duì)垂體的興奮反應(yīng)（“無(wú)反應(yīng)”)；原發(fā)甲低時(shí)，血中T₃、T₄濃度的降低，可提高垂體對(duì)TRH的興奮反應(yīng)，使血中TSH更顯著增高（數(shù)倍至十多倍)，稱為“活躍反應(yīng)”；繼發(fā)于垂體的甲低，在注射TRH后，TSH值不升高（無(wú)反應(yīng))；繼發(fā)于下丘腦的甲低，在靜注TRH后60min才出現(xiàn)TSH增高的反應(yīng)（“延遲反應(yīng)”)（圖16-2-2)由此看出，TRH興奮試驗(yàn)是檢查下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能的重要手段，對(duì)鑒別上述三種甲低具有特別重要的意義。

二、血中甲狀腺自身抗體的RIA檢測(cè)

甲狀腺球蛋白（TG)抗體和甲狀腺微粒體（TM)抗體，在正常人血清中滴度不高（前者<30％、后者<15％)，當(dāng)患者有某些甲狀腺自身免疫性疾患、如橋本氏甲狀腺炎、彌漫性甲亢或特發(fā)性甲低時(shí)，TG抗體和（或)TM抗體的滴度會(huì)顯著升高，故可作為診斷此類患者的免疫學(xué)指標(biāo)，特別對(duì)橋本氏甲狀腺炎的診斷，同時(shí)檢測(cè)該兩項(xiàng)自身抗體的互補(bǔ)陽(yáng)性率可達(dá)98％以上。

三、甲狀腺顯像檢查

目前臨床上廣泛采用放射性碘或锝的標(biāo)記藥物作為顯象劑，以顯示甲狀腺的位置，形態(tài)、大小及病變的位置、范圍和功能狀態(tài)。本法主要用來(lái)診斷異位（如胸內(nèi)或舌根部)甲狀腺，及觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)。依據(jù)結(jié)節(jié)攝碘（或锝)功能的高低可分為：①熱結(jié)節(jié)、此為攝碘功能高于正常甲狀腺的功能亢進(jìn)性腺瘤，發(fā)生甲癌的機(jī)率極��；②溫結(jié)節(jié)，攝碘功能與正常相仿、多為組織增生或腺瘤，發(fā)生甲癌的機(jī)率也不高（<18％)；③冷結(jié)節(jié)，攝碘功能低或無(wú)攝碘功能，多為組織增生或腺瘤伴囊性變、出血等，發(fā)生甲癌的機(jī)率大于溫結(jié)節(jié)（7.1～54.5％)。

甲狀腺顯像還可用于甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷和定位。分化較好的甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶若具攝¹³¹I功能即可能顯影，但轉(zhuǎn)移灶攝¹³¹I量較少常使影像不清，為提高轉(zhuǎn)移灶的顯影效果可采取下列措施：①若還存在正常甲狀腺，可服用抗甲狀腺藥物2～3個(gè)月，使正常甲狀腺激素合成障礙；②注射TSH以提高功能性轉(zhuǎn)移灶的攝¹³¹I功能；③必要時(shí)手術(shù)切除全部正常狀腺，或用大量www.med126.com¹³¹（1850～3700MBq，50～100lmCi)破壞正常甲狀腺；給患者服用甲T₃連用4周，停服2周以使血TSH上升，當(dāng)升至30～50mlU/L時(shí)再行顯像；④加大患者服用的¹³¹I顯像用量，一般成人在185～370MBq（5～10mCi)范圍，服后48～72h進(jìn)行全身顯像。

注意，當(dāng)存在剩余甲狀腺組織時(shí)，或當(dāng)轉(zhuǎn)移灶分化不良時(shí)，轉(zhuǎn)移灶可能不顯像，故陰性結(jié)果并不能完全排除轉(zhuǎn)移灶的存在。

四、腎上腺顯像

1.腎上腺皮質(zhì)顯像：膽固醇是合成皮質(zhì)激素的原料，故靜脈注射的¹³¹I-碘代膽固醇能被腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞攝取。其攝取的數(shù)量和速度與皮質(zhì)的功能相關(guān)。臨床上可用此法對(duì)各種腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)性疾病進(jìn)行定位診斷和初步鑒別；也可用此法監(jiān)測(cè)移植的腎上腺組織、作導(dǎo)位腎上腺定位以及腎上腺皮質(zhì)癌的輔助診斷。

2.腎上腺髓質(zhì)顯像：間位碘代卡胍（MIBG)能與腎上腺素受體特異性結(jié)合，故用131I－MIBG可作為該受體的高特異性顯像劑。正常的腎上腺髓質(zhì)多不顯像或少數(shù)人僅顯示小而不清晰的影像。嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為放射性提早濃集且濃集度增強(qiáng)。本法對(duì)腎上腺內(nèi)和異位的嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷靈敏度、特異性高達(dá)90％、95％以上，是嗜鉻細(xì)胞瘤及其惡性瘤轉(zhuǎn)移灶定位診斷的首選檢查法；也可對(duì)變感神經(jīng)母細(xì)胞瘤及其轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行定位診斷。

五、其它幾種內(nèi)分泌激素的RIA檢測(cè)

1.胰島素及其抗體：檢測(cè)胰島素有助于了解胰腺B細(xì)胞分泌胰島素的功能，常結(jié)合葡萄糖激發(fā)胰島素釋放試驗(yàn)進(jìn)行，已廣泛應(yīng)用于糖尿病的診斷、分型和治療隨訪。血清胰島素的正常范圍：7.22～25.5mlU/L。糖尿病患者接受外源性胰島素治療后，血清中將出現(xiàn)抗胰島素抗體而干擾繼后的治療，檢測(cè)病人血中的此類抗體，對(duì)調(diào)整臨床用藥有實(shí)際價(jià)值。

2.C－肽：胰島素原包括一個(gè)分子的胰島素和一個(gè)分子的連續(xù)肽即C－肽。C－肽雖無(wú)生物活性，但由于它和胰島素以等克分子的比例，從B細(xì)胞釋放入血、測(cè)定C－肽又不會(huì)受到外源性胰島素及其抗體的影響，故檢測(cè)C－肽對(duì)接受胰島素治療者能更精確地反映B細(xì)胞的功能，對(duì)糖尿病的分裂、治療和予后估計(jì)亦有重要意義。正常成人C－肽<4.0ug/L。

3.皮質(zhì)醇及促皮質(zhì)素（ACTH)：前者是腎上腺皮質(zhì)分泌的一種糖皮質(zhì)類固醇激素，其主要功能是增加糖異生。皮質(zhì)醇的含量有明顯的晝夜節(jié)律變化，晨6～8點(diǎn)最高，22～24點(diǎn)最低。正常值一般采用晨8點(diǎn)的測(cè)定值40～200ug/L、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)患者的血漿皮質(zhì)醇明顯增高，可達(dá)300～400ug/L；腎上腺皮質(zhì)機(jī)能低下患者則減少至<10ug/L。長(zhǎng)期使用類固醇激素治療后，可反饋抑制ACTH分泌，使皮質(zhì)醇分泌減少。一些產(chǎn)生異位A－CTH的腫瘤，如燕麥型肺癌、乳腺癌等幾種癌瘤患者的血漿中，可出現(xiàn)ACTH和皮質(zhì)醇升高。ACTH的正常值1.1～11.0pmol/L（上午8時(shí))。