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神經(jīng)精神疾病診斷學(xué):第四節(jié) 副交感神經(jīng)功能不足parasympathetic inaclequatefunction

副交感神經(jīng)功能不足是由各種原因所致副交感神經(jīng)興奮性減低而表現(xiàn)出的臨床綜合病征,主要表現(xiàn)為麻痹性瞳孔散大、排尿障礙和陽(yáng)萎。病因和機(jī)理1.麻痹性瞳孔散大的原因:(1)眼窩病變:血栓性靜脈炎,骨膜炎、外傷骨折等。(2)顱底病變:腦膜炎,特別是梅毒性腦膜炎,骨折、…

副交感神經(jīng)功能不足是由各種原因所致副交感神經(jīng)興奮性減低而表現(xiàn)出的臨床綜合病征,主要表現(xiàn)為麻痹性瞳孔散大、排尿障礙和陽(yáng)萎

病因和機(jī)理

1.麻痹性瞳孔散大的原因:

(1)眼窩病變:血栓性靜脈炎,骨膜炎、外傷骨折等。

(2)顱底病變:腦膜炎,特別是梅毒性腦膜炎,骨折、動(dòng)脈瘤、轉(zhuǎn)移癌。

(3)大腦病變伴中腦部損害:腫瘤、腦出血、腦血栓常伴有大腦腳的病變。

(4)動(dòng)眼神經(jīng)核病變:多數(shù)性硬化、流行性腦炎等。

上述病變使E—M氏核或動(dòng)眼神經(jīng)纖維睫狀神經(jīng)節(jié)受損,動(dòng)眼神經(jīng)的副交感纖維興奮性減弱或消失,乙酰膽硂釋放減少或不釋放,使瞳孔擴(kuò)約肌麻痹,瞳孔擴(kuò)大。

2.排尿障礙原因:

(1)脊髓排尿反射弧病變:脊膜脊髓膨出外傷,圓錐馬尾腫瘤,蛛網(wǎng)膜炎,脊髓癆。上述病變使反射弧受損,反射中斷,引起無(wú)張力型膀胱。

(2)脊髓病變:急性脊髓炎、外傷、脊髓蛛網(wǎng)膜炎,多發(fā)性硬化等。上述病變時(shí)上位神經(jīng)元的抑制解除,由于S2-4未受損,反射性排尿尚存。

(3)腦部病變:多發(fā)性硬化、腦炎、巴金森氏病、額葉病變、腦外傷、腦動(dòng)脈硬化等。上述病變損害了排尿中樞上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或其下行纖維,受損不完全,對(duì)膀胱的反射抑制作用減弱,出現(xiàn)無(wú)抑制性神經(jīng)原性膀胱。

3.性功能減低或消失病因:

(1)骶髓病變:腫瘤、脊髓癆。

(2)副交感勃起神經(jīng)損害:脊髓癆、糖尿病性神經(jīng)炎等。

上述病變破壞了下位反射徑路引起陽(yáng)萎。

臨床表現(xiàn)

1.麻痹性瞳孔散大,對(duì)光反射和調(diào)節(jié)反射作用,用2.5%乙酰甲膽堿點(diǎn)眼可使瞳孔縮小。同時(shí)伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀:上臉下垂、外斜視、復(fù)視、眼球不能向內(nèi)、向上運(yùn)動(dòng)。

2.排尿障礙:排尿困難如排尿延遲或斷續(xù)性排尿障礙;尿頻;緊迫性排尿如尿急或不自主排尿;尿溜留;尿失禁;自動(dòng)性排尿等。病損部位不同,排尿障礙表現(xiàn)不一樣。

3.性功能減弱或消失 主要表現(xiàn)為陽(yáng)萎。

鑒別診斷

一、麻痹性瞳孔散大

(一)海綿竇血栓性靜脈炎。ㄒ姳菊碌诙(jié))。

(二)眶上裂綜合征(superior orbital fissure syndrome)和眶尖綜合征(orbital apex syndrome) 為副鼻竇炎蔓延引起眶上裂或視神經(jīng)孔處骨膜造成?羯狭丫C合征主要表現(xiàn)為動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)及三叉神經(jīng)眼支的功能障礙,但沒有局部炎癥的表現(xiàn),若兼有視力障礙者為眶尖綜合征。

(三)腦膜炎(meningitis) 可見動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)麻痹癥狀,同時(shí)有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、腦膜刺激征及腦脊液改變。梅毒性者可見阿羅氏瞳孔(暗孔縮小、對(duì)光反應(yīng)消失、調(diào)節(jié)反射存在)。

(四)顱底骨折 有明確外傷史,鼻腔或外耳道有血性腦脊液流出,有眼瞼青紫、眼球突出?羯狭押鸵暽窠(jīng)孔處骨折可引起視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支麻痹表現(xiàn)。X線片及顱腦CT可明確診斷。

(五)顱底動(dòng)脈瘤 多見于腦底動(dòng)脈環(huán)瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、大腦后動(dòng)脈瘤、小腦上動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈瘤均可導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。主要表現(xiàn)為眼肌癱瘓、瞳孔擴(kuò)大、固定,患側(cè)眼痛和頭痛,上瞼下垂。顱腦CT增強(qiáng)掃描、MRI、DSA或腦血管造影可確診。

(六)腦腫瘤(brain tumur) 原發(fā)性中腦腫瘤損害動(dòng)眼神經(jīng)核引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹;大腦半球腫瘤致天幕裂孔疝引起同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)偏癱;蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤涉及眶上裂,鞍旁腫瘤壓迫海綿竇,斜坡上的脊索瘤、松果體瘤垂體瘤、顱咽管瘤均可壓迫動(dòng)眼、滑車、外展和三叉神經(jīng)而發(fā)生麻痹,同時(shí)有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和局灶癥狀。顱腦CT及MRI可明確診斷。

(七)腦出血和腦血栓形成(cerebral huemorrhage and cerbrac ehrombosis) 中年以后發(fā)病,起 病急,腦水腫嚴(yán)重時(shí)致天幕疝壓迫動(dòng)眼神經(jīng)使之麻痹,中腦出血?jiǎng)友凵窠?jīng)核受損,表現(xiàn)為昏迷、嘔吐、肢體癱瘓、感覺障礙、病理征等。顱腦CT或MRI可明確診斷。

(八)流行性腦炎(epidemic encephalitis) 起病急,多見于青少年,有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、昏厥、抽搐、腦膜刺激征及病理征,損害中腦動(dòng)眼神經(jīng)核時(shí)出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。

(九)多發(fā)性硬化(multiple sclerosis) 多發(fā)生于20~40歲之間,女性多,病灶多發(fā),病程常有緩解和復(fù)發(fā),亞急性起病多,病損部位不同,臨床表現(xiàn)不一。①精神障礙;②顱神經(jīng)功能障礙;③感覺障礙;④運(yùn)動(dòng)障礙;⑤言語(yǔ)障礙;⑥少數(shù)病人有尿頻、尿急、后期尿潴留、尿失禁,部分有陽(yáng)萎、性欲減退。顱腦或脊髓CT、MRI、脊髓造影有助于鑒別。

二、排尿及性功能障礙

(一)脊膜脊髓膨出(meningomyelocele) 腰底部可見膨出物,基底寬廣,一側(cè)或雙側(cè)下肢完全或不完全弛緩性癱或感覺缺失,肛門反射消失,括約肌松弛,大小便失禁,有的并發(fā)腦積水m.gydjdsj.org.cn/job/畸形足。

(二)脊髓外傷 有明確外傷史,早期出現(xiàn)脊髓休克。受損平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)障礙及排尿障礙、植物神經(jīng)功能障礙。脊柱X線片有助于診斷。

(三)脊髓腫瘤(spinal tumor) 馬尾部腫瘤起病緩慢,進(jìn)行性發(fā)展,有雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛,會(huì)陰部馬鞍狀感覺消失及兩下肢無(wú)力,括約肌障礙,常有尿潴留,麻痹性膀胱及陽(yáng)萎。骶髓以上腫瘤有m.gydjdsj.org.cn/wsj/脊髓壓迫征及反射性神經(jīng)原性膀胱,多不影響性功能。腦脊液呈淡黃色,蛋白增多,奎克氏試驗(yàn)(一),脊髓CT、MRI、造影可明確診斷。

(四)脊髓蛛網(wǎng)膜炎(spinal arachnoiditis) 病程長(zhǎng),進(jìn)展緩慢,囊腫型有緩解期。癥狀為散在性或階段性感覺障礙,范圍較廣,水平不固定,運(yùn)動(dòng)障礙較明顯,常伴肌萎縮。馬尾部病變表現(xiàn)為進(jìn)行性坐骨神經(jīng)痛,明顯下肢萎縮,肌無(wú)力,腱反射減弱或消失及感覺缺失,括約肌功能障礙。腦脊液蛋白增高,白細(xì)胞增多,奎克氏試驗(yàn)(一),脊髓造影可明確診斷。

(五)急性脊髓炎(acutemyelitis) 起病急,常伴全身不適,發(fā)熱、肌肉酸痛、脊髓損害癥狀驟然出現(xiàn),數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰,受累平面較清楚,肢體呈弛緩性癱,合并有感覺和括約肌障礙。腦脊液白細(xì)胞增多,以單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主,蛋白輕度增高。

(六)脊髓癆(tabesdorsalis) 有梅毒感染史,閃電樣疼痛,軀體束帶感,深感覺障礙,阿—羅氏瞳孔,括約肌功能障礙。S2-4節(jié)段后根損害影響膀胱感覺,引起尿潴留或充盈性尿失禁?捎嘘(yáng)萎及感覺性共濟(jì)失調(diào),腦脊液FTA—Abs陽(yáng)性。

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