白血病是血細(xì)胞的腫瘤。
白血病一般累及白細(xì)胞。大多數(shù)類型的白血病病因未明。一種稱為HTLV-Ⅰ(人類T細(xì)胞嗜淋巴病毒Ⅰ)的病毒與引起艾滋病的病毒很相似，被高度懷疑為導(dǎo)致一種少見類型白血病即成人T細(xì)胞白血病的病因。暴露于射線、某些化學(xué)物質(zhì)如苯以及使用抗腫瘤藥物能增加發(fā)生白血病的危險性�；加心承┻z傳性疾病的病人，如21三體綜合征以及范科尼貧血發(fā)生白血病的機(jī)會更高。
白細(xì)胞來源于骨髓中的造血干細(xì)胞(見第152節(jié)圖)。白血病產(chǎn)生于干細(xì)胞向白細(xì)胞成熟過程障礙并引起癌性改變。這種改變常累及染色體片段的重排(染色體為細(xì)胞的復(fù)雜遺傳物質(zhì))。由于染色體重排(染色體移位)干擾了細(xì)胞分裂的正�？刂�，受累細(xì)胞無限制增殖產(chǎn)生癌變。它們最終占據(jù)骨髓，取代了骨髓中的正常細(xì)胞。這些白血病(癌)細(xì)胞亦可以侵犯其他器官，如肝、脾、淋巴結(jié)、腎臟以及腦。
白血病以發(fā)病快慢及受累細(xì)胞的不同可分為四種主要類型。急性白血病發(fā)展快；慢性白血病發(fā)展慢。淋巴細(xì)胞性白血病累及淋巴細(xì)胞；髓性(髓細(xì)胞性)白血病累及髓細(xì)胞。髓細(xì)胞發(fā)育成粒細(xì)胞，又稱中性粒細(xì)胞。
白血病的主要類型
| 類 型 | 發(fā) 病 | 受累細(xì)胞 | 每年全美診斷例數(shù) |
| 急性淋巴細(xì)胞白血病 | 快 | 淋巴細(xì)胞 | 5 200 |
| 急性髓性白血病 | 快 | 髓細(xì)胞 | 7 000 |
| 慢性淋巴細(xì)胞白血病，包括Sézary綜合征和毛細(xì)胞白血病 | 慢 | 淋巴細(xì)胞 | 8 500 |
| 慢性髓細(xì)胞白血病 | 慢 | 髓細(xì)胞 | 5 800 |
急性淋巴細(xì)胞(淋巴母細(xì)胞)白血病是一種危及生命的疾病，其正常情況下能發(fā)育為淋巴細(xì)胞的細(xì)胞發(fā)生惡變，并迅速取代骨髓中的正常細(xì)胞。
急性淋巴細(xì)胞白血病是兒童最常見的惡性腫瘤，占15歲以下兒童全部腫瘤的25％。多累及3～5歲兒童，亦累及青少年，較少累及成年人。
正�？砂l(fā)育為淋巴細(xì)胞的早期未成熟細(xì)胞發(fā)生惡變。這些白血病細(xì)胞在骨髓中積聚，破壞并取代正常造血細(xì)胞。它們可釋放到血中并到達(dá)肝、脾、淋巴結(jié)、腦、腎以及生殖器官，在這些部位能繼續(xù)生長和繁殖。它們能激惹腦膜引起腦膜炎，亦能引起貧血、肝、腎功能衰竭以及其他器官損害。
【癥狀】
初始癥狀一般是由于骨髓不能產(chǎn)生足夠的正常血細(xì)胞。這類癥狀包括乏力和氣短(貧血所致)；感染和發(fā)熱(正常白細(xì)胞減少所致)，以及出血(血小板減少所致)。一些病人，嚴(yán)重感染可能是首發(fā)癥狀；而另一些病人起病可較隱匿，出現(xiàn)進(jìn)行性乏力、疲倦和蒼白。出血可表現(xiàn)為鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜以及刷牙后出血。顱內(nèi)的白血病細(xì)胞可引起頭痛、嘔吐和煩躁，而骨髓中的白血病細(xì)胞可引起骨和關(guān)節(jié)疼痛。
【診斷】
常用血液檢驗如全血細(xì)胞計數(shù)(見第152節(jié))能提供病人患有白血病的第一個證據(jù)。白細(xì)胞總數(shù)可以降m.gydjdsj.org.cn低、正�；蛟龈�，但紅細(xì)胞和血小板數(shù)量幾乎均有降低。更重要的是，顯微鏡下可見到血液標(biāo)本中出現(xiàn)有未成熟白細(xì)胞(原始細(xì)胞)。由于正常血中無原始細(xì)胞，它們的出現(xiàn)即為白血病診斷所需要的依據(jù)。然而，必須進(jìn)行骨髓活檢(見第152節(jié))以證實(shí)診斷，并確定白血病的分型。
【預(yù)后和治療】
在白血病無有效治療之前，大多數(shù)急性白血病患者均在診斷后4個月內(nèi)死亡。目前，許多病人已能治愈。約90％以上的急性淋巴細(xì)胞白血病患者(多為兒童)給予一個療程的化學(xué)治療即能使病情獲得控制(緩解)。許多病人會復(fù)發(fā)，但50％的兒童病例經(jīng)治療5年后可仍無白血病復(fù)發(fā)跡象。3～5歲兒童預(yù)后最好；20歲以上者預(yù)后較差。初診白細(xì)胞計數(shù)低于25000/μl的兒童或成人患者預(yù)后較好，白細(xì)胞計數(shù)增高者預(yù)后較差。
治療的目標(biāo)是通過摧毀白血病細(xì)胞以獲得完全緩解。此時，正常細(xì)胞能在骨髓中重新生長。接受化療者需住院數(shù)天或數(shù)周，這將視骨髓恢復(fù)的快慢而定。在正常骨髓功能恢復(fù)之前，病人可能需要輸血以糾正貧血，輸注血小板以治療出血，以及使用抗生素以治療感染。
治療常用數(shù)種藥物的聯(lián)合化學(xué)治療，每一劑量的藥物在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)被反復(fù)給予。聯(lián)合化療方案用藥有口服強(qiáng)的松，每周一次長春新堿，以及靜脈給予蒽環(huán)類抗生素或門冬酰胺酶。其他藥物尚在研究之中。
治療顱內(nèi)白血病常用甲氨蝶呤直接注入腦脊液中，并給予顱腦放療。即使醫(yī)生無明確證據(jù)表明顱內(nèi)有腫瘤播散，也常給予局部的某種治療。
m.gydjdsj.org.cn/zhicheng/以摧毀白血病細(xì)胞為目的的初次強(qiáng)化化療完成后數(shù)周或數(shù)月，即應(yīng)開始再次治療(鞏固化療)以殺滅任何殘存的白血病細(xì)胞。治療一般需持續(xù)2～3年。有些療程可能短些。
白血病細(xì)胞在治療后可重新出現(xiàn)(復(fù)發(fā))，常出現(xiàn)在骨髓、腦及睪丸。骨髓中白血病復(fù)發(fā)常較嚴(yán)重�；熜柚匦麻_始，盡管大多數(shù)病人對化療有反應(yīng)，但再復(fù)發(fā)的危險性很大。骨髓移植為這類病人提供了最好的治愈機(jī)會，但只有當(dāng)能獲得組織配型完全相合的骨髓供者時，才能進(jìn)行這種治療。這種供者幾乎都來自病人近親(見第170節(jié))。顱內(nèi)白血病復(fù)發(fā)一般用化療藥物作椎管內(nèi)注射，每周1～2次。睪丸白血病復(fù)發(fā)的治療可用化學(xué)治療加放射治療。
急性髓細(xì)胞(髓細(xì)胞性、髓性、髓性單核細(xì)胞性)白血病是一種危及生命的疾病，其髓細(xì)胞(正常可發(fā)育為粒細(xì)胞)發(fā)生惡變并迅速取代骨髓中的正常細(xì)胞。
此類白血病可累及各年齡組病人，但多見于成人。暴露于大劑量射線以及某些腫瘤化學(xué)藥物的使用可以增加罹患急性髓性白血病的危險。
白血病細(xì)胞積聚在骨髓，毀壞并取代正常的造血干細(xì)胞。它們可釋放到血中，到達(dá)其他器官繼續(xù)生長繁殖。它們能在皮內(nèi)或皮下形成小塊腫瘤(綠色瘤)，亦能引起腦膜炎、貧血、肝腎衰竭以及其他器官損害。
【癥狀和診斷】
初始癥狀多由于骨髓不能產(chǎn)生足夠的正常血細(xì)胞。這類癥狀包括乏力、呼吸急促、感染、發(fā)熱和出血。其他癥狀可有頭痛、惡心、煩躁以及骨和關(guān)節(jié)疼痛。
全血細(xì)胞計數(shù)能提供病人罹患白血病的首要證據(jù)。顯微鏡下可見到血中有未成熟白細(xì)胞(原始細(xì)胞)。當(dāng)然，一般總要做骨髓活檢以確診并確定白血病分型。
【預(yù)后和治療】
50％～85％的急性髓性白血病病人對治療有反應(yīng)。20％～40％的病人在治療后5年仍顯示出無病征象。年齡50歲以上、曾經(jīng)化療或放療后繼發(fā)的急性髓性白血病患者預(yù)后最差。
治療目標(biāo)為迅速達(dá)到緩解，即毀滅所有白血病性細(xì)胞。然而，相對于其他白血病類型而言，急性髓性白血病僅對較少的藥物有效。并且，治療常使病情在緩解前有所加重。病情加重是因為治療所帶來的骨髓抑制作用，使白細(xì)胞尤其是粒細(xì)胞數(shù)量減少，這樣容易招致感染。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取細(xì)致的護(hù)理措施預(yù)防感染，并立即使用抗生素治療發(fā)生的任何感染。有時需要輸紅細(xì)胞及血小板。
首次化療一般用7天的阿糖胞苷和3天的柔紅霉素。有時還會加入其他藥物，如硫鳥嘌呤、長春新堿以及強(qiáng)的松等。但這些藥物的作用是有限的。
病情緩解后一般還應(yīng)接受進(jìn)一步化療(鞏固化療)數(shù)周至數(shù)月，以便能保證盡可能多地殺滅白血病細(xì)胞。
通常不需要針對顱腦的治療。長期的治療亦未顯示出能改善生存率。骨髓移植能根除殘存的白血病細(xì)胞，適用于對化療反應(yīng)不佳的病人，亦適用于第一療程反應(yīng)較好的年輕病人。
慢性淋巴細(xì)胞白血病以大量的異常成熟淋巴細(xì)胞(白細(xì)胞一種類型)增多和淋巴結(jié)腫大為特征。
約3/4以上的病人年齡超過60歲；男性較女性發(fā)病多2～3倍。此類白血病在日本和中國較少見，并且在已移居美國的日本人中仍然少見。這說明遺傳因素在發(fā)病中起著某種作用。
惡變的成熟淋巴細(xì)胞數(shù)量首先在淋巴結(jié)內(nèi)增多。然后可擴(kuò)散至肝、脾并使其腫大。當(dāng)這些淋巴細(xì)胞侵犯骨髓時，逐漸使正常造血細(xì)胞減少，導(dǎo)致貧血、血中白細(xì)胞和血小板減少�？贵w這一幫助防御感染的蛋白質(zhì)其水平和活性均下降。機(jī)體防御外來物質(zhì)的免疫系統(tǒng)亦常常失調(diào)，并與正常機(jī)體組織發(fā)生反應(yīng)，損害正常組織。這種失調(diào)的免疫活性能引起紅細(xì)胞和血小板的破壞、血管炎、關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)，以及甲狀腺的炎癥(甲狀腺炎)。
慢性淋巴細(xì)胞白血病可因受累細(xì)胞不同而分為幾種類型。B細(xì)胞白血病(B淋巴細(xì)胞白血病，見第167節(jié))最常見，約占全部慢性淋巴細(xì)胞白血病的3/4以上。T細(xì)胞白血病(T淋巴細(xì)胞白血病)很少見。其他類型有Sezary綜合征(蕈樣霉菌病的白血病期，見第158節(jié))和毛細(xì)胞白血病，后者是一種少見的白血病類型，產(chǎn)生的大量異常細(xì)胞在顯微鏡下可見到明顯的絨毛狀突出物。
【癥狀和診斷】
在病程早期，大多數(shù)病人無自覺癥狀，僅有淋巴結(jié)腫大。癥狀可有疲倦、食欲不振、體重下降、活動后氣急及因脾大所致的腹脹感。T細(xì)胞白血病可在病程早期侵犯皮膚，出現(xiàn)Sezary綜合征樣的少見皮疹。病情進(jìn)展時，病人可出現(xiàn)面色蒼白和牙齦出血。一般在病程后期才會發(fā)生細(xì)菌、病毒以及真菌感染。
有時，因其他原因查血細(xì)胞計數(shù)時本病才被偶然發(fā)現(xiàn)。血細(xì)胞計數(shù)顯示淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯增高--大于5000個/μl。此時，一般需做骨髓活檢。如病人患有慢性淋巴細(xì)胞白血病，其骨髓中可見到大量異常的淋巴細(xì)胞。血液檢驗還可提示病人有貧血、血小板減少，以及抗體滴度下降。
【預(yù)后】
大多數(shù)慢性淋巴細(xì)胞白血病進(jìn)展較慢。醫(yī)生需確定病程已進(jìn)展到什么程度(分期)以預(yù)測病人將來的恢復(fù)前景。分期基于以下因素：血和骨髓中的淋巴細(xì)胞數(shù)量，脾臟和肝臟大小，貧血的有無，以及血小板數(shù)量。B細(xì)胞白血病確診后常能存活10～20年，病程早期一般不需治療。有重度貧血和血小板數(shù)量低于100萬個/μl的病人較其他病人更容易在數(shù)年內(nèi)死亡。一般來說，死亡的發(fā)生是由于骨髓不再能產(chǎn)生足夠的正常血細(xì)胞以攜帶氧氣、抵御感染以及防止出血�；糡細(xì)胞白血病者預(yù)后多較差。
也許因為與免疫系統(tǒng)的變化有關(guān)，患慢性淋巴細(xì)胞白血病者容易發(fā)生其他腫瘤。
【治療】
由于慢性淋巴細(xì)胞白血病進(jìn)展較慢，許多病人可多年不需治療，直到淋巴細(xì)胞開始明顯增多，淋巴結(jié)腫大以及紅細(xì)胞和血小板減少時才考慮治療。貧血者可輸血及注射紅細(xì)胞生成素(一種刺激紅細(xì)胞形成的藥物)。血小板輸注用于血小板減少者，感染時可用抗生素治療。放射治療用于局部不適者，可使淋巴結(jié)、肝、脾縮小。
用于治療的藥物本身并不能治愈本病，亦不能使存活期延長，并具有嚴(yán)重的副作用。過度治療帶來的危險性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療不足。當(dāng)淋巴細(xì)胞數(shù)量太高時，醫(yī)生可能給予單獨(dú)的抗腫瘤藥物或同時給予皮質(zhì)激素。強(qiáng)的松以及其他皮質(zhì)激素對晚期病人有時能迅速改善病情。然而這種反應(yīng)常較短暫，并且長期使用此類藥物會帶來許多不良反應(yīng)，例如會增加嚴(yán)重感染的危險性。對B細(xì)胞白血病，治療藥物有烷化劑，它通過ＤＮＡ交聯(lián)作用而殺滅腫瘤細(xì)胞。對毛細(xì)胞白血病。α-干擾素和噴司他丁具有很高的療效。
慢性髓細(xì)胞(髓性，骨髓性，粒細(xì)胞性)白血病是骨髓中髓細(xì)胞惡變產(chǎn)生大量異常粒細(xì)胞的一種疾病。
本病可累及任何年齡及性別的人群，但在10歲以下兒童中較少見。
大多數(shù)白血病性粒細(xì)胞產(chǎn)生于骨髓，但部分可產(chǎn)生于脾臟和肝臟。這類細(xì)胞包括有從不成熟到成熟各階段細(xì)胞，而在急性髓性白血病僅能見到不成熟類型細(xì)胞。白血病性粒細(xì)胞能逐漸"逐"出骨髓中的正常血細(xì)胞，常引起正常骨髓被大量纖維組織所取代。病程中可有越來越多的不成熟粒細(xì)胞進(jìn)入血液和骨髓(加速期)。此時可出現(xiàn)貧血和血小板減少，未成熟白細(xì)胞(原始細(xì)胞)比例亦可顯著增加。
有時，白血病性粒細(xì)胞發(fā)生進(jìn)一步改變，病程進(jìn)展到原始細(xì)胞危象。在原始細(xì)胞危象期，惡變的干細(xì)胞僅能產(chǎn)生不成熟粒細(xì)胞，此乃疾病惡化的征象。此時，皮膚、骨骼、顱腦以及淋巴結(jié)等處可出現(xiàn)綠色瘤(即粒細(xì)胞迅速產(chǎn)生的腫瘤)。
【癥狀】
病程早期可無癥狀。亦可有疲乏、無力、納差、體重下降、發(fā)熱或盜汗，可自感腹脹--這一般由脾臟腫大所致。淋巴結(jié)可有腫大。經(jīng)一定時間出現(xiàn)紅細(xì)胞和血小板減少時，病人病情加重，產(chǎn)生面色蒼白、牙齦腫脹及出血。發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大，充滿白血病性粒細(xì)胞的皮膚結(jié)節(jié)形成(綠色瘤)是特別令人擔(dān)憂的征象。
【診斷】
慢性髓細(xì)胞白血病常通過簡單的血液檢驗而明確診斷。血象可顯示白細(xì)胞計數(shù)異常增高，達(dá)5萬～100萬個/μl(正常時低于11000個)。顯微鏡下可見到血中有不同發(fā)育階段的未成熟白細(xì)胞(分化)，這種未成熟細(xì)胞正常情況下只在骨髓中能見到。其他類型的白細(xì)胞如嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞數(shù)量亦增多，還可見到幼稚的紅細(xì)胞。
為建立診斷需要作染色體或染色體片段分析的檢驗。白血病細(xì)胞的染色體核型分析總顯示有染色體的重排。常出現(xiàn)費(fèi)城染色體(粘附有另一染色體的特異性片段)以及其他異常染色體重排。
【治療和預(yù)后】
盡管大多數(shù)治療不能治愈本病，但它們確能延緩本病的進(jìn)展。約20％～30％的病人于確診后2年內(nèi)死亡，以后每年約25％的病人死亡。許多病人能存活4年或4年以上，但最終死于加速期或原始細(xì)胞危象期。原始細(xì)胞危象的治療與急性淋巴細(xì)胞白血病相似。發(fā)生原始細(xì)胞危象后平均存活時間僅約2個月，化學(xué)治療能使存活期延長到8～12個月。
若白細(xì)胞計數(shù)降至5萬/μl以下時即可認(rèn)為治療獲得成功。即使目前最好的治療也不可能殺滅所有的白血病細(xì)胞。唯一的治愈機(jī)會是骨髓移植(見第170節(jié))。骨髓移植在病程早期療效最好，在加速期或急變期時療效較差。移植的骨髓必須來源于組織配型完全相合的某一供者，多為患者的同胞近親。近來，α-干擾素顯示能使骨髓恢復(fù)正常，達(dá)到緩解，但還不知道是否有長期益處。
羥基脲作為口服藥是本病最常用的化療藥物。馬利蘭對本病亦有幫助，但由于其嚴(yán)重的毒性作用，一般只作為短期用藥。
除藥物治療外，脾區(qū)放射治療有時也能降低白血病細(xì)胞的數(shù)量。有時需行外科脾切除以減輕腹部不適，增加血小板數(shù)量，減少輸血次數(shù)。
