默克家庭診療手冊:第180節(jié)　厭氧菌感染

厭氧菌在很多方面不同于其他細(xì)菌，它們在身體內(nèi)含氧很低的地方生長繁殖（如腸道)以及壞死組織中，特別是深部和內(nèi)臟的傷口處。這些部分其他細(xì)菌無法生存，機體的防御功能不易發(fā)揮作用。厭氧菌可不需要氧而生存，甚至某些厭氧菌在有氧存在時不能存活。它們傾向于引起形成膿液積聚的感染（膿腫)（見第175節(jié))。

正常情況下有上千種厭氧菌在人體的皮膚和粘膜上如口腔、腸道和陰道粘膜，正常地?zé)o害地生存。在每一立方英寸的大便中可能存在數(shù)千億細(xì)菌，如果厭氧菌的特定株的正常環(huán)境被外科手術(shù)，循環(huán)很差或其他組織損傷打亂，它們能侵入宿主組織，引起嚴(yán)重的甚至是致死的感染。

致病性厭氧菌包括存在于塵埃、土壤、贅生物和人及動物的腸道的梭狀芽胞桿菌和消化球菌和消化鏈球菌，兩者為口腔、上呼吸道和大腸的正常菌群的一部分。其他的厭氧菌包括脆弱類桿菌m.gydjdsj.org.cn/rencai/為大腸正常菌群的一部分，和產(chǎn)黑桿菌及梭形桿菌為口腔正常菌群的一部分。

【癥狀和診斷】

厭氧菌感染的癥狀取決于感染的部位，感染包括牙齒膿腫、頜骨感染、牙周疾病、慢性鼻竇炎和中耳感染，以及腦、脊髓、肺、腹腔、肝、子宮、生殖道、皮膚和血管的膿腫。

為了診斷厭氧菌感染，醫(yī)生常采集膿液或體液標(biāo)本送實驗室培養(yǎng)。這種標(biāo)本必須要仔細(xì)操作，因為暴露于空氣能殺死厭氧菌，這樣的培養(yǎng)便沒有價值。

【預(yù)防和治療】

及時處理感染使之在擴散前被局限于特定的部位可以預(yù)防嚴(yán)重的厭氧菌感染。仔細(xì)地清潔傷口，清除異物和早期開始抗生素治療是有效的預(yù)防措施。在腹部外科手術(shù)前后及手術(shù)時靜注抗生素被用于預(yù)防感染。

深部傷口感染傾向于由厭氧菌引起，這種感染最初的處理為膿腫引流和外科清除壞死組織（清創(chuàng)術(shù))。因厭氧菌很難在實驗室生長，醫(yī)生常在知道實驗室培養(yǎng)結(jié)果之前開始用抗生素。深部傷口感染常含有一種以上的細(xì)菌，所以同時可給予各種各樣的靜注抗生素。青霉素用在口腔和咽部混合細(xì)菌引起的感染。因為腸源性感染常包括脆弱類桿菌，其對青霉素有耐藥性而應(yīng)用其他的抗生素。

梭狀芽胞桿菌感染

很多厭氧感染是由梭狀芽胞桿菌引起。該菌產(chǎn)生各種毒素可損傷組織或神經(jīng)系統(tǒng)。

最常見的梭狀芽胞桿菌感染是短期的和較輕的食物中毒（見第106節(jié))。此外梭狀芽胞桿菌有時可以引起能破壞大小腸壁的炎癥，此種情況稱為壞死性腸炎。雖然此種感染可以作為獨立的病例發(fā)生，它也可以在食入污染的肉食后引起暴發(fā)形式發(fā)生。

梭狀芽胞桿菌引起的疾病

梭狀芽胞桿菌也感染傷口。致命的梭狀芽胞菌感染包括皮膚壞疽（見第174節(jié))和破傷風(fēng)，雖較罕見，但當(dāng)一個人受傷時或靜脈吸毒者可以發(fā)生。肉毒中毒發(fā)生于食入由某些梭狀芽胞菌產(chǎn)生毒素污染的食品（見第106節(jié))。

梭狀芽胞菌感染�？芍聡�(yán)重的疾病，并由深部組織破壞而使病情復(fù)雜。死亡的危險很大，特別是患有癌癥的患者和老年人。

破傷風(fēng)

破傷風(fēng)（鎖頜癥)是一種由破傷風(fēng)芽胞桿菌產(chǎn)生的毒素引起的疾病。

因頜骨肌痙攣解釋其鎖頜癥而得名，雖然本病在美國罕見，但可發(fā)生在世界各地特別是發(fā)展中國家。

破傷風(fēng)桿菌的芽胞在土壤和動物大便中可存活數(shù)年，一旦破傷風(fēng)桿菌進入人體，感染可發(fā)生在表面?zhèn)�口和深部污染的傷口。在美�?a class="channel_keylink" href="http://m.gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113020231_74897.shtml" target="_blank">燒傷或外科傷口以及注射吸毒者感染破傷風(fēng)具有特別的危險。分娩后可以發(fā)生產(chǎn)婦的子宮感染和新生兒臍帶殘段的感染（新生兒破傷風(fēng))。

破傷風(fēng)桿菌在它們生長繁殖時產(chǎn)生一種毒素。正是這種毒素，而不是細(xì)菌本身引起了感染的癥狀。

【癥狀】

癥狀常在感染細(xì)菌后5～10天出現(xiàn)，但能早至2天，晚到50天發(fā)生。最常見的癥狀為下頜僵硬，其他的癥狀有興奮不安，吞咽困難，易激動、頭痛、發(fā)熱、喉痛、寒顫、肌肉痙攣、頸臂和下肢僵硬。當(dāng)疾病進展時，病人有張口困難。面部肌肉痙攣產(chǎn)生一種固定微笑的面部表情和眉弓上抬。腹部、頸部和背部肌肉發(fā)硬或痙攣引起頭及足跟向后拉，身體向前呈弓狀，下腹括約肌痙攣能導(dǎo)致便秘和尿潴留。

微小的擾亂如聲音、吞水或病床被震動均能引發(fā)痛苦的肌痙攣和全身出汗。當(dāng)全身痙攣時，患者因發(fā)硬的胸部肌肉或喉痙攣而無法哭出聲和說話。這種情況也妨礙正常呼吸引起缺氧和致死性窒息。

病人常無發(fā)熱、呼吸和心跳通常加快，反射可以增強。

破傷風(fēng)也可局限在傷口附近的一組肌肉，傷口鄰近的肌肉痙攣可持續(xù)數(shù)周。

【診斷和預(yù)后】

當(dāng)患者有受傷史以后發(fā)生肌強直和痙攣時，醫(yī)生可懷疑為破傷風(fēng)。雖然有時從傷口處刮取標(biāo)本作培養(yǎng)時可獲得破傷風(fēng)桿菌，但培養(yǎng)陰性不能排除破傷風(fēng)的診斷。在世界范圍內(nèi)破傷風(fēng)的病死率為50％。死亡者主要為非常年幼的嬰兒和年邁的老人以及靜脈吸毒者。如果癥狀迅速加重或治療不及時，預(yù)后是很差的。

【預(yù)防和治療】

預(yù)防破傷風(fēng)采用疫苗接種，這較發(fā)病后再治療它要好得多。在年幼兒童破傷風(fēng)是聯(lián)合疫苗包括白喉和百日咳的一部分。成人每5～10年應(yīng)接受破傷風(fēng)疫苗加強注射。

一個受傷的人如5年內(nèi)已經(jīng)進行過破傷風(fēng)疫苗加強注射，則不需要進一步的疫苗接種。然而如受傷www.med126.com者5年內(nèi)未進行加強注射，則應(yīng)在受傷后盡可能快地進行一次加強疫苗接種。從未接種過破傷風(fēng)疫苗和沒有完成全程疫苗接種的受傷者，則給予破傷風(fēng)免疫球蛋白和每月1次共3針的疫苗接種的第一針。

應(yīng)迅速處理傷口、仔細(xì)的清創(chuàng)——特別是深部的刺傷——因為臟的和壞死的組織促進破傷風(fēng)桿菌的生長，抗生素如青霉素或四環(huán)素亦可給予，但不能替代外科清除損傷的組織。

給予破傷風(fēng)免疫球蛋白中和破傷風(fēng)毒素。給予抗生素如青霉素或四環(huán)素是預(yù)防毒素的進一步產(chǎn)生。另外的藥物提供鎮(zhèn)靜、控制抽搐和松弛肌肉。

病人通常要住院，并保持病房的安靜。有中度到重度感染的人，可能需要人工呼吸機以幫助呼吸，營養(yǎng)可從靜脈給予或經(jīng)鼻腔插入胃管給予。膀胱和直腸常需置入導(dǎo)管以便排尿和解便。病人在床上要頻繁翻身和鼓勵其咳嗽以幫助預(yù)防肺炎。給予可待因以減輕疼痛，可給予其他的藥物控制血壓和心率。

因為破傷風(fēng)感染不會使身體對以后的感染產(chǎn)生免疫，所以在病人恢復(fù)后必須給予全程的預(yù)防接種。

放線菌病

放線菌病是一種主要由存在于牙齦、牙齒和扁桃體的伊氏放線菌引起的慢性感染。

此種感染主要在身體各個部位引起膿腫。它以4種形式最常見于成人。放線菌病偶然發(fā)生于使用宮內(nèi)避孕器的婦女。

腹部感染主要由吞入由本菌污染的口腔分泌物引起。感染可累及腸道和腹腔表面（腹膜炎)。疼痛、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉或便秘和明顯的體重下降均為常見的癥狀。腹部感染可發(fā)展為膿腫，并通過連接膿腫和腹壁的竇道排出膿液。

頸顏面的感染（稱為多發(fā)性頜膿腫)開始為一種在口腔、頸部皮膚上或頜下出現(xiàn)小的、扁平的硬結(jié)。腫塊有時可引起疼痛。緊接著變軟處排出含有小而圓的黃色硫磺顆粒的液體。感染然后可擴散到頸部、舌、喉、唾液腺、顱骨或大腦及腦膜。

胸部感染引起胸痛、發(fā)熱和咳痰。然而，這些癥狀直到在肺部發(fā)生嚴(yán)重感染時才會出現(xiàn)，竇管可以穿通胸壁使膿液由皮膚引流。

全身感染時，帶進血流的感染可再到達(dá)皮膚、脊髓、大腦、肝、腎和婦女的子宮及卵巢。

【診斷】

本病的癥狀、X線檢查發(fā)現(xiàn)和從膿、痰或組織標(biāo)本中分離到伊氏放線菌幫助醫(yī)生作出診斷，某些腸道感染因無法獲得樣本則需要外科手術(shù)來作出診斷。

【預(yù)后和治療】

多發(fā)性頜膿腫為放線菌病最容易治療的類型。而胸部、腹部和全身感染等類型預(yù)后較差。當(dāng)腦和脊髓受累時預(yù)后最差，這類感染者50％以上有神經(jīng)損害，并有25％以上的病人死亡。

多數(shù)病人經(jīng)治后緩慢好轉(zhuǎn)，但常需要數(shù)月的抗生素治療和重復(fù)的外科手術(shù)處理。外科引流大的膿腫和用青霉素或四環(huán)素治療在癥狀消失后可能尚需持續(xù)數(shù)周。