默克家庭診療手冊:第195節(jié)　皮膚炎性反應(yīng)

皮膚炎性反應(yīng)可出現(xiàn)各種皮疹、潰瘍和水皰。有時(shí)很快恢復(fù)正常，但有些皮疹可能長期存在，甚至威脅生命，往往找不出病因。藥物也可能引起皮膚炎性反應(yīng)。

藥疹

藥疹是藥物的一種副作用（見第10節(jié))。

藥物引起皮疹有幾種方式。大多數(shù)藥疹是藥物的過敏反應(yīng)。第一次（或第二次)服用某一特定藥物后，就可能被該藥物致敏。以后再接觸該藥物就可引起過敏反應(yīng)。常在用藥幾分鐘內(nèi)，m.gydjdsj.org.cn/jianyan/有時(shí)在幾小時(shí)或幾天后，出現(xiàn)皮疹。其他過敏癥狀包括流涕、流淚或哮喘發(fā)作，可與皮疹一起出現(xiàn)。

藥物也可在沒有過敏反應(yīng)的情況下直接引起皮疹。例如，皮質(zhì)類固醇（可的松類藥物)可引起痤瘡、皮膚變薄，抗凝血藥可使皮下滲血，出現(xiàn)淤斑。

有些藥物使皮膚對日光特別敏感（光過敏)。這類藥物包括某些抗抑郁藥物、四環(huán)素、含磺胺的抗生素、氯噻嗪和某些糖精。服藥時(shí)沒有出現(xiàn)皮疹，暴露于日光后，皮膚潮紅、瘙癢，或出現(xiàn)灰藍(lán)色的色素沉著。

藥物可引起幾乎所有類型的皮疹，其中最主要是蕁麻疹（見第169節(jié))、中毒性表皮壞死松解、多形性紅斑、斯-約氏（Stevens-Johnson)綜合征和結(jié)節(jié)性紅斑。

【癥狀】

藥疹的嚴(yán)重程度差異很大，從小面積伴丘疹的輕微潮紅到全身皮膚剝脫。皮疹可在用藥后立即出現(xiàn)（如服用青霉素后，出現(xiàn)風(fēng)團(tuán))，或經(jīng)過幾小時(shí)或幾天后才出現(xiàn)。很少數(shù)在幾年后才出現(xiàn)藥疹。例如，攝入砷后幾年可引起皮膚鱗屑、顏色改變，甚至癌變。

【診斷】

引起皮疹的原因很多，常常不用作實(shí)驗(yàn)室檢查就可確診為藥物引起的皮疹。要判定是哪種藥物引起的就很困難，因?yàn)橹灰�很少量的藥就可引起藥疹，又可在服藥后很久才出現(xiàn)，在停藥后可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。服用的每種藥都是引起皮疹的可疑藥物，包括非處方藥，甚至眼藥水、滴鼻劑和栓劑都可能是病因。有時(shí)確定致敏藥物的唯一方法是不得不停用所有藥物，但維持生命的藥物除外。只要可能，用與其化學(xué)結(jié)構(gòu)無關(guān)的藥物代替。如果沒有藥物代替，可將這些藥物，每種單獨(dú)用一段時(shí)間，看哪種引起反應(yīng)。然而，如果患者對這種藥物已有嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，這種方法可能是危險(xiǎn)的。

【治療】

大多數(shù)藥疹在致敏藥物停用后消失。若皮疹干燥或發(fā)癢，可用皮質(zhì)類固醇軟膏緩解癥狀。雖然大多數(shù)蕁麻疹未經(jīng)治療會很快消失，但還是需要口服抗組胺藥物或皮質(zhì)類固醇。嚴(yán)重的皮疹可注射腎上腺素或皮質(zhì)類固醇激素治療。

常見由藥物引起的皮疹

中毒性表皮壞死松解癥

中毒性表皮壞死松解癥（TEN)是一種表皮成片剝脫、威脅生命的皮膚病。

本病1/3病例是由藥物引起的，最常見的是青霉素、含磺胺的抗生素、抗驚厥藥、非類固醇抗炎藥或別嘌呤醇：另外1/3伴隨某些其他嚴(yán)重疾病出現(xiàn)；其余1/3原因不明，在兒童中很少見。

【癥狀】

中毒性表皮壞死松解癥典型發(fā)病開始為一塊局限性痛性紅斑，并迅速擴(kuò)展。出現(xiàn)水皰或在沒有水皰情況下表皮剝脫。通常，只要輕輕觸摸或牽拉就會導(dǎo)致大面積脫皮。受累皮膚廣泛剝脫（類似葡萄球菌皮膚燙傷樣綜合征，由葡萄球菌感染引起，多發(fā)生在嬰幼兒和免疫系統(tǒng)異常的成年人)。中毒性表皮壞死松解癥患者在病程中可有不適、寒戰(zhàn)和發(fā)熱。在3天內(nèi)，大面積皮膚剝脫，波及眼、口腔粘膜和生殖器。

同嚴(yán)重燒傷一樣，皮膚大面積受累導(dǎo)致大量的體液和電解質(zhì)滲出，可危及生命。暴露的組織很容易感染，感染是患者死亡的最常見原因。

【治療】

中毒性表皮壞死松解癥患者應(yīng)住院治療，并立即停用可能引起皮疹的一切可疑藥物。如有可能，患者應(yīng)在燒傷病房治療，給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)避免感染。醫(yī)務(wù)人員接觸病人前要洗手，要與醫(yī)院其他病人隔離，并用保護(hù)繃帶包裹病人皮膚。靜脈補(bǔ)充丟失的液體和電解質(zhì)。用皮質(zhì)類固醇治療尚有爭論，有些醫(yī)生認(rèn)為在最初幾天內(nèi)給予大劑量是有益的，另一些醫(yī)生認(rèn)為不應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇，因這類藥物抑制免疫系統(tǒng)，增加嚴(yán)重感染的潛在危險(xiǎn)。如果出現(xiàn)感染，應(yīng)立即給予抗生素。

多形性紅斑

多形性紅斑是一種以高出皮膚呈靶形的紅斑為特征的皮膚病，常對稱分布。

本病有50％可能是單純皰疹病毒引起。常在多形性紅斑出現(xiàn)以前有明顯的該病毒感染。其余的病因可能有藥物（最常見的是青霉素、含磺胺的抗生素和巴比妥類)和其他感染性疾�。ㄈ缈滤_奇病毒或�？刹《靖腥尽⒅г�體肺炎、鸚鵡熱和組織胞漿菌病)。極少數(shù)是某些疫苗引起。單純皰疹病毒和藥物如何引起多形性紅斑尚不清楚，推測可能為某種類型的變態(tài)反應(yīng)。

【癥狀】

多形性紅斑突然發(fā)病，多在手掌、足跖或面部出現(xiàn)紅斑和水皰。唇和口腔內(nèi)的水皰可為血性。多形性紅斑為扁平、圓形紅斑、對稱地分布在身體兩側(cè)，這些紅斑可出現(xiàn)中心為紫灰色的色素沉著同心環(huán)（靶形或虹膜狀損害)。紅斑有時(shí)瘙癢�；颊呖赡苡袉渭儼捳睿ɑ蛞郧坝羞^)、乏力、關(guān)節(jié)痛和發(fā)熱。多形性紅斑可持續(xù)２～４周。數(shù)年內(nèi)，可在春秋季節(jié)復(fù)發(fā)。

斯-約氏綜合征，水皰發(fā)生在口腔粘膜、喉、肛門和外生殖器以及眼，為重癥多形性紅斑。紅斑也可發(fā)生在其他部位的皮膚。口腔粘膜損害使患者進(jìn)食困難，口腔緊閉、疼痛、流涎。眼睛疼痛、水腫，膿性分泌物較多使上下眼瞼粘連，可殘留角膜瘢痕。尿道口受累，使排尿困難和疼痛。

【治療】

通常多形性紅斑可以治愈，但斯-約氏綜合征可能危及生命。應(yīng)治療感染原因，禁用可疑為病因的藥物。單純皰疹引起的多形性紅斑，可給予口服阿昔洛韋。

皮膚水皰或潰瘍用浸有消毒液的紗布覆蓋。對嚴(yán)重、頑固、多發(fā)性病例，可口服皮質(zhì)類固醇，但尚有爭論。

輕度感染可給予抗生素。若多形性紅斑已發(fā)展到不能進(jìn)食或飲水時(shí)，應(yīng)靜脈輸入營養(yǎng)和液體。

結(jié)節(jié)性紅斑

結(jié)節(jié)性紅斑是在皮下出現(xiàn)有壓痛紅斑結(jié)節(jié)的炎性皮膚疾病，常出現(xiàn)在脛前，偶爾也出現(xiàn)在上臂和其他部位。

通常結(jié)節(jié)性紅斑不是一種單獨(dú)的疾病，而是某些疾病或藥物致敏的表現(xiàn)，多見于年輕人，數(shù)月或數(shù)年后可復(fù)發(fā)。兒童常在患感冒或咽喉疼痛（特別是鏈球菌感染)后出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑。在成年人，鏈球菌感染和結(jié)節(jié)病是最常見的病因。其他病因包括麻風(fēng)病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、結(jié)核病、鸚鵡熱、性病性淋巴肉芽腫和潰瘍性結(jié)腸炎。本病也可能是一種藥物反應(yīng)，特別是對含磺胺的抗生素、碘化物、溴化物和口服避孕藥。

癥狀與診斷

結(jié)節(jié)性紅斑通常出現(xiàn)在脛前，開始像碰傷的淤斑，顏色由粉紅逐漸變?yōu)樯詈稚�。常有發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛，偶爾胸部淋巴結(jié)長大。

痛性結(jié)節(jié)常常提示診斷，結(jié)節(jié)活檢有助于確診，沒有特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查來明確原發(fā)病因。

【治療】

停用可能引起結(jié)節(jié)性紅斑的藥物，治療所有原發(fā)感染。如www.med126.com果是鏈球菌感染引起，患者要用一年以上的抗生素。

臥床休息可緩解結(jié)節(jié)引起的疼痛。如果沒有證實(shí)是由感染或藥物引起，可使用阿司匹林，療效較好。單個(gè)結(jié)節(jié)可注射皮質(zhì)類固醇；若患者有多個(gè)結(jié)節(jié)，有時(shí)也可口服皮質(zhì)類固醇片劑。

環(huán)狀肉芽腫

環(huán)狀肉芽腫是一種原因不明的慢性皮膚病，由小而硬的結(jié)節(jié)呈環(huán)形分布，中心皮膚正�；蛏园枷荨�

結(jié)節(jié)呈淡黃色或與周圍皮膚顏色一致，可形成一個(gè)或數(shù)個(gè)環(huán)。一般不引起疼痛或瘙癢，常出現(xiàn)在兒童和成人的足、腿、手或手指上。少部分患者在皮膚暴露日光后，出現(xiàn)成群的環(huán)狀肉芽腫結(jié)節(jié)。

環(huán)狀肉芽腫通常不需治療就可痊愈。涂敷皮質(zhì)類固醇霜劑防水繃帶包裹，用含皮質(zhì)類固醇的膠布敷貼或注射皮質(zhì)類固醇都有助于皮疹消退。