呼吸監(jiān)護(hù)主要對(duì)象是呼吸功能不全或呼吸衰竭的危重患者。呼吸衰竭的特點(diǎn)是低氧血癥和高碳酸血癥。以海平面為準(zhǔn)，當(dāng)病人呼吸室內(nèi)空氣不能繼續(xù)將靜脈血充分氧化為動(dòng)脈血，其動(dòng)脈血PaO2低于8.0kPa（60mmHg)或PaCO2 高于6.6kPa（50mmHg)，或兩者兼并存在時(shí)，即為呼吸衰竭。
呼吸監(jiān)護(hù)病房的危重病人以成人呼吸窘迫綜合征（ARDS)的急性呼吸衰竭，或慢性阻塞性肺疾患（COPD)的急性肺功能不全最多見(jiàn)，兩者常需依賴(lài)輔助通氣挽救生命。肺水腫病人亦常需監(jiān)護(hù)，除了急性左心室衰竭或ARDS引起的肺水腫，有時(shí)因補(bǔ)液過(guò)多，超過(guò)心臟的負(fù)荷也可引起肺水腫。近年已經(jīng)發(fā)現(xiàn)與睡眠有關(guān)的呼吸紊亂，或睡眠呼吸暫停可造成嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥，有時(shí)甚至發(fā)生突然猝死。
理解呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)理和掌握監(jiān)護(hù)技術(shù)是保證呼吸監(jiān)護(hù)病人得到預(yù)期療效的關(guān)鍵。
一、呼吸衰竭的病理生理改變
（一)高碳酸血癥性呼吸衰竭 此類(lèi)呼吸衰竭的發(fā)生是由于肺泡通氣不足，不能提供
充分氧化和將二氧化碳排出。從而體內(nèi)二氧化碳積聚，動(dòng)脈PaCO2增高。
動(dòng)脈PaCO2是測(cè)定肺泡通氣最重要的指征，正常值為4.8～5.8kPa（36～44mmHg)，由于二氧化碳在肺泡和毛細(xì)血管床之間迅速平衡，所以肺泡PACO2和動(dòng)脈PaCO2接近等值。肺泡PACO2數(shù)值的改變?nèi)Q于二氧化碳的產(chǎn)生和肺泡通氣對(duì)CO2的排出。健康人每分鐘體內(nèi)產(chǎn)生的二氧化碳量為200ml，肺泡每分鐘通氣量大約為4L，則PaCO2= .jpg)
A,CO2
若
依公式 AEAAEOEO
1. EAE
2.VO上升 肺泡通氣部分取決于死腔量，包括解剖死腔和由于疾病而產(chǎn)生的非解剖死腔。當(dāng)無(wú)效的通氣死腔量增加，則有效的肺泡通氣量反而減少，造成通氣與血流灌注比例失調(diào)，出現(xiàn)伴有高碳酸血癥性的低氧血癥。此類(lèi)呼吸衰竭多見(jiàn)于COPD因感染促使病情急劇加重。
(二)低氧血癥性呼吸衰竭通氣與血流灌注比例失調(diào)為此類(lèi)呼吸衰竭的主要病理基礎(chǔ)。根據(jù)供氧后PaCO2的反應(yīng)，將此類(lèi)呼吸衰竭m.gydjdsj.org.cn/job/分為兩類(lèi)。
1.吸氧后低氧血癥可改善的呼吸衰竭 引起這種變化的病理生理基礎(chǔ)是通氣／血流比例失調(diào)，肺內(nèi)存在較廣泛的低
.jpg)
區(qū)域。例如：慢性阻塞性肺疾患、肺不張、肺梗死、肺水腫或氣胸等。
2.吸氧后仍難糾正的低氧血癥 此類(lèi)呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)是肺內(nèi)存在巨大的右左分流（正常值低于5％)，例如ARDS。ARDS的主要病理特點(diǎn)是肺間質(zhì)和肺泡水腫。①肺泡水腫阻礙了肺泡通氣，即使灌注相對(duì)充足，而這些流經(jīng)無(wú)通氣肺泡的血流未經(jīng)氧化就進(jìn)入肺循環(huán)，分流為其低氧血癥的首要因素；②由于ARDS病人其肺泡表面活性物質(zhì)受損或缺乏，因而導(dǎo)致廣泛的肺泡塌陷，從而加重低氧血癥的程度；③ARDS病人的肺間質(zhì)水腫和透明膜形成造成彌散功能減退，為低氧血癥進(jìn)一步惡化的原因。
二、呼吸監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)
對(duì)呼吸衰竭的搶救，特別是急性呼吸衰竭的搶救應(yīng)積極、迅速，否則會(huì)造成腦、腎、心、肝等重要臟器因嚴(yán)重缺氧而發(fā)生不可逆性的損害。監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)包括病人的氧合狀態(tài)、通氣狀態(tài)、酸堿平衡和液體與電解質(zhì)的調(diào)整。
（一)保持呼吸道通暢是呼吸復(fù)蘇搶救的第一步。當(dāng)自主呼吸微弱，不足以維持肺泡通氣時(shí)，立即從氣管插入有套囊的導(dǎo)管，以便必要時(shí)進(jìn)行輔助機(jī)械通氣。如果病人需要較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣，或不能耐受氣管插管時(shí)，可行氣管切開(kāi)。如氣道被痰液、血液等物質(zhì)堵塞時(shí)，應(yīng)行充分有效的負(fù)壓吸引和順位排痰，以便解除氣道梗阻。
表80-1 動(dòng)脈低氧和高二氧化碳的生理測(cè)定
| 呼吸衰竭原因 | PAO2 | PaO2 | PA-aO2 | PaCO2 | |
| I低PO2 | |||||
| 低通氣 | 有 | ↓ | ↓ | 正常 | ↑ |
| 低PiO2 | 無(wú) | ↓ | ↓ | 正常 | 正�！颉� |
| 彌散障礙 | 有 | 正常 | ↓ | ↑ | 正常,或↓ |
| 有 | 正常 | ↓ | ↑ | 正�！颉� |
| 分流 | |||||
| 心源性 | 無(wú) | 正常 | ↓ | ↑ | 正�；颉� |
| 肺源性 | 有 | 正常 | ↓ | ↑ | 正常，↑或↓ |
| 0 | |||||
| Ⅱ高PCO2 | 0 | ||||
| 肺泡通氣降低，VD增加，VE不足，CO2產(chǎn)生 | 有 | ↓ | ↑ | 正�；颉� | ↑ |
| VD正常，VE降低或不足 | 有 | ↓ | ↓ | 正常 | ↑ |
（二)氧合作用 糾正低氧血癥為搶救呼吸衰竭最重要的因素。首先應(yīng)立即進(jìn)行血?dú)夥治�，以便�?duì)病情和預(yù)后進(jìn)行初步估價(jià)。下述指標(biāo)可做為監(jiān)護(hù)氧合作用的參考。
1．PaO2吸氧為治療低氧血癥的重要手段，糾正低氧血癥的難易取決于呼吸衰竭的類(lèi)型。高碳酸血癥性呼吸衰竭，其低氧的原因是低通氣和通氣／血流比例失衡，充分吸氧后可明顯改善低氧狀態(tài)。這類(lèi)病人吸氧最低濃度應(yīng)保持PaO2介于8.0～12.0kPa（60～90mmHg)之間。高濃度吸氧往往并不必要。不伴有PCO2增高的低氧血癥性呼吸衰竭，例如ARDS，其低氧血癥的原因是肺內(nèi)分流存在，即使吸入60%～100%高濃度的氧，有時(shí)也難保持PaCO2在8.0kPa（60mmHg)以上。
2．肺內(nèi)分流量（QS／QT)ARDS時(shí)因肺水腫和彌漫性肺泡氣道關(guān)閉，不能進(jìn)行正常的氣－血交換，肺內(nèi)分流量顯著增高，這是一項(xiàng)重要的診斷指標(biāo)。QS／QT正常值小于5％，ARDS患者的常常高于10％，當(dāng)高于15％時(shí)，應(yīng)考慮采用呼吸器。
3.肺泡氣－動(dòng)脈血氧分壓差（PA－aDO2)肺內(nèi)分流與通氣／血流灌注分布不均可增加PA－aDO2數(shù)值。吸入空氣的條件下（FiO2＝21)，PA－aDO2的正常值為1.33～2.67kPa（10～20mmHg)，吸純氧（FiO2=1.0)20min后，PA－aDO2正常值為3.33-10.0kPa（25～75mmHg)，如果PA－aCO20.21數(shù)值大于6.67kPa（50mmHg)，或吸純氧時(shí)PA－aDO2大于13.3kPa（100mmHg)，則需要考慮輔助通氣。
4.混合靜脈血氧分壓的測(cè)定（PVO2) PaO2正常，有時(shí)不一定說(shuō)明組織氧合充分。通過(guò)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測(cè)定PVO2可以了解組織內(nèi)的氧合狀態(tài)。如果PVO2高于4.0～4.67kPa（30～35mmHg)，說(shuō)明組織氧化充足。而PVO2低于4.0kPa（30mmHg)，則表明組織處于缺氧的危急狀態(tài)。Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管又可監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)，通過(guò)PCWP可以鑒別肺水腫的產(chǎn)生系由左心衰竭引起（PCWP增高)或系A(chǔ)RDS肺部損傷所致（PCWP正常)。
（三)通氣狀態(tài) 當(dāng)病人自主呼吸減弱或暫停，難以維持每分鐘正常通氣量；或低氧血癥呼吸衰竭的病人，面罩給氧濃度≤40％，動(dòng)脈PaO2仍不能達(dá)到8.0kPa（60mmHg)；或吸氧濃度為100％，而其PA－aDO2高于13.3kPa（100mmHg)時(shí)，應(yīng)考慮輔助通氣。
1.輔助通氣的目的 ①可以獲得更多的高濃度氧；②通氣機(jī)提供的正壓比病人自行呼吸有更大的潮氣量；③通過(guò)呼吸周期轉(zhuǎn)換，保持氣道在正壓狀態(tài)，即終末正壓呼吸（positive end-expiratory pressure,PEEP)。
2.使用通氣機(jī)的指征 當(dāng)呼吸頻率快于35次／min，肺活量（VC)低于15％預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1.0低于10％，面罩吸氧后SaO2 低于70％，或PaCO2高于7.33kPa（55mmHg)（除外慢性高碳酸血癥的情況)時(shí)，可以考慮使用通氣機(jī)。但最主要的指征是病人呼吸肌趨向疲勞狀態(tài)。當(dāng)哮喘病人處于危急情況下，低氧、低碳酸血癥和呼吸性堿中毒；COPD病人低氧高碳酸血癥伴呼吸性酸中毒，這些病人呼吸衰竭嚴(yán)重，陷入耗竭狀態(tài)，輔助通氣迫切需要。
3．通氣機(jī)的選擇
(1)壓力周期轉(zhuǎn)換通氣機(jī)：使用相對(duì)簡(jiǎn)單。其缺點(diǎn)是氣道阻力的改變能影響通氣機(jī)釋放肺總量，使吸入氧的濃度降低。
(2)容量周期轉(zhuǎn)換通氣機(jī)：更接近于生理性能而且可靠，當(dāng)氣道阻力或肺順應(yīng)性改變時(shí)，仍能保持相當(dāng)恒定的肺容量，具有高壓和良好的流速性能，為吸氣期提供優(yōu)越的氧濃度。
4.輔助通氣時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng) 病人依靠通氣機(jī)維持呼吸時(shí)，潮氣量一般為15ml／kg體重。呼吸頻率為20－30次／min，呼吸器的固有頻率應(yīng)稍低于病人的自主呼吸頻率。如果病人的呼吸頻率減慢或停止，則呼吸器將接替工作。輔助通氣后20min，應(yīng)進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)。如果增高的PaCO2經(jīng)輔助通氣后恢復(fù)正常，則各項(xiàng)已定數(shù)值無(wú)需變動(dòng)。假如PaCO2升高，則應(yīng)當(dāng)增加肺泡通氣。增加呼吸頻率，提高每分鐘通氣量對(duì)COPD呼吸衰竭的病人尤為適宜。如果PaCO2過(guò)高，特別是當(dāng)血漿碳酸氫鹽的水平太高時(shí)，應(yīng)避免使PaCO2降低過(guò)快。因?yàn)镻aCO2的迅速降落易引起嚴(yán)重的堿血癥和驚厥，甚至發(fā)生昏迷。當(dāng)ARDS病人為了保持充分氧化而出現(xiàn)通氣過(guò)度進(jìn)，人工死腔的建立可以保證通氣和繼續(xù)釋放大的容量而避免PaCO2過(guò)分降低。
5.機(jī)械通氣的方式應(yīng)結(jié)合病情而定 ①控制通氣（control ventilation)：用于無(wú)自主呼吸的病人，通氣機(jī)提供所需的潮氣量和呼吸頻率。②輔助控制通氣（assist control mode of ventilation)：用于清醒有自主呼吸但極度微弱者。通氣機(jī)提供特定的潮氣量，病人可以自主呼吸調(diào)整呼吸頻率。通氣機(jī)為病人提供每分鐘呼吸次數(shù)。例如，通氣機(jī)補(bǔ)充頻率固定為每分鐘10次，經(jīng)過(guò)6秒鐘而尚無(wú)自主呼吸時(shí)，通氣機(jī)將自行釋放一次呼吸。如果病人的呼吸頻率發(fā)生明顯改變，則通氣機(jī)可以接替，充分發(fā)揮作用。③間歇強(qiáng)制通氣（IMV)：又稱(chēng)同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV)。通氣機(jī)按預(yù)先調(diào)整的潮氣量、吸氧濃度定時(shí)釋放呼吸頻率。病人可以從通氣機(jī)中吸入同樣濃度的氧，但通氣機(jī)不能幫助自主呼吸，因而其潮氣量是在呼吸中進(jìn)行測(cè)定。IMV一般用于呼吸功能趨向好轉(zhuǎn)穩(wěn)定的恢復(fù)期。④持續(xù)氣道正壓（CPAP)：當(dāng)病人自主呼吸時(shí)（無(wú)機(jī)械通氣)與呼氣管相連，安置一玻璃管于水面下，形成一人工正壓，病人吸入的氣體由脹滿(mǎn)的儲(chǔ)氣袋提供足夠高的流速，保持吸氣與呼氣道內(nèi)均為正壓狀態(tài)。
上述通氣機(jī)的四種通氣方式為臨床所常用。睡眠呼吸暫停的患者，采用CPAP可防止氣道塌陷，解除上氣道阻塞所產(chǎn)生的癥狀，阻止陰塞性睡眠呼吸暫停的出現(xiàn)。當(dāng)搶救ARDS病人時(shí)，首先選擇PEEP。與CPAP工作原理相同，PEEP使呼氣末的壓力并不降至零，而是保持在特定的預(yù)定正壓水平[一般為0.59～0.98kPa（6～10cmH2Ｏ)。
PEEP與CPAP的優(yōu)點(diǎn)在于呼氣末氣道和肺泡保持正壓狀態(tài)。由于正壓使功能殘氣量（FRC)增加，升高的FRC使很多已經(jīng)關(guān)閉的氣道和肺泡重新開(kāi)放，并進(jìn)行氣體交換，血液流經(jīng)這些肺泡得到氣化。表時(shí)PEEP可以降低肺內(nèi)分流，提高PaO2，從而使吸m.gydjdsj.org.cn/yishi/氧的濃度降低，避免因吸入高濃度氧而引起的氧中毒。
當(dāng)病情改善，不需要輔助通氣時(shí)，需行脫機(jī)前的準(zhǔn)備過(guò)程。一般采用IMV，逐漸減少呼吸次數(shù)并利用通氣機(jī)提供每分鐘的總通氣量。拔管前應(yīng)訓(xùn)練病人通過(guò)內(nèi)管自主呼吸，以保證能夠在無(wú)通氣機(jī)輔助下進(jìn)行充分的氣體交換。
6.機(jī)械通氣的合并癥插管和機(jī)械通氣并非無(wú)危險(xiǎn)。心律紊亂、喉頭痙攣和內(nèi)管錯(cuò)位為插管時(shí)常見(jiàn)的合并癥。如果氣管插管保持?jǐn)?shù)日或數(shù)周，可能發(fā)生聲帶潰瘍、喉頭狹窄和肉芽腫。套囊壓迫可造成氣管潰瘍、狹窄和氣管軟化。為減少插管的合并癥，使用帶套囊的插管，定時(shí)放氣以減少對(duì)氣管壁的壓迫和壞死。如果需要較長(zhǎng)時(shí)間輔助通氣，則氣管切開(kāi)實(shí)為必要。
通氣機(jī)提供的正壓過(guò)高可引起氣胸或皮下氣腫。如不給予及時(shí)治療將會(huì)造成嚴(yán)重后果。在此狀態(tài)下，通氣機(jī)持續(xù)釋放氣體引起張力性氣胸，嚴(yán)重減少靜脈回流或心臟搏出，并很快引起心血管萎陷。此時(shí)應(yīng)快速行胸腔穿刺以緩解胸內(nèi)壓，恢復(fù)靜脈回流，使肺臟重新復(fù)張。
正壓通氣的另一常見(jiàn)副作用是靜脈回心血量減少。當(dāng)吸氣時(shí)，胸內(nèi)負(fù)壓促使周?chē)o脈血回流入右心。而通氣機(jī)釋放的吸氣正壓阻礙靜脈回流。特別是病人在PEEP的方式下進(jìn)行呼吸時(shí)，心低排出量和低血壓更易發(fā)生。適度地給予靜脈液體能有效地扭轉(zhuǎn)正壓通氣對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的不利結(jié)果。
(四)酸堿平衡狀態(tài)和血?dú)夥治龊粑到y(tǒng)疾病中由于體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)的改變，氧和二氧化碳的運(yùn)送常受到影響。因此血液氣體分析對(duì)診斷呼吸衰竭具有特殊重要地位，為指導(dǎo)治療不可缺少的技術(shù)。酸堿度（pH)、二氧化碳分壓（PCO2)、實(shí)際碳酸氫（AB)、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB)、二氧化碳總量（TCO2)、緩沖堿（BB)、剩余堿（BE)、氧分壓（PO2)氧飽合度（％sat)為常用變值，其中以pH、PCO2、HCO-3是反映酸堿的必要指標(biāo)。各項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義如下。
根據(jù)Henderson Hasselbalch公式：PH=pK+log/0.03PCO2，0.03為二氧化碳溶解系數(shù)，正常情況下[HCO-3]＝24mmol／L，0.03PCO2＝0.03×40＝1.2mmol／L，pK為常數(shù)6.1。
所以pH＝6.1＋log20／1＝6.1＋1.30＝7.40
此公式可理解為：pH=HCO-3/PCO2或PH=腎/肺
pH是氫離子[H＋]活性的負(fù)對(duì)數(shù)。血液pH平均值為7.40（7.36～7.44)。其數(shù)值的改變由HCO-3／PCO2比值決定。pH直接說(shuō)明酸堿狀態(tài)的紊亂程度和發(fā)生酸堿失衡的急劇或緩慢。一旦pH不在正常范圍，說(shuō)明酸堿紊亂已相當(dāng)顯著（例如pH大于7.45為堿血癥，pH小于7.35為酸血癥)。有時(shí)pH在正常范圍，但已發(fā)生明顯的酸堿紊亂，此乃通過(guò)體內(nèi)代償機(jī)制維持pH在正常范圍。因此pH值必須與HCO-3和PCO2綜合分析。
HCO-3反映運(yùn)轉(zhuǎn)二氧化碳的數(shù)量。是血清中CO2的結(jié)合形式，與PCO2構(gòu)成PCO2－碳酸氫系統(tǒng),產(chǎn)生可揮發(fā)的H2CO3，由肺臟排出。動(dòng)脈血HCO-3正常值為22～26mmol／L,均值為24mmol／L。當(dāng)血中HCO-3減少時(shí)，反映體內(nèi)有過(guò)多的固定酸。但有時(shí)體內(nèi)固定酸并不過(guò)多，而血HCO-3數(shù)值仍然低于正常范圍。例如：①醋氮酰胺抑制腎小管內(nèi)的碳酸酐酶而使HCO-3排出增多；②稀釋性酸中毒降低了HCO-3的濃度使pH下降，HCO-3的濃度受PCO2變化的影響。
PaCO2為物理溶解于動(dòng)脈血液中的二氧化碳?xì)怏w分壓，正常值為5.33kPa（40mmHg)。為判斷呼吸衰竭時(shí)的重要指標(biāo)。正常情況下，組織產(chǎn)生二氧化碳的速度和排出速度均衡，所以體內(nèi)PCO2水平經(jīng)常保持穩(wěn)定。機(jī)體對(duì)血中PCO2的升高較缺氧刺激更敏感，當(dāng)PCO2升高即刺激神經(jīng)中樞，呼吸頻率成倍增加以促進(jìn)通氣，使PCO2下降。當(dāng)通氣過(guò)度而致血中PCO2下降時(shí)，通過(guò)神經(jīng)中樞使呼吸減弱，直到PCO2恢復(fù)正常。
（五)液體與電解質(zhì)的監(jiān)護(hù) 液體的補(bǔ)充與電解質(zhì)的調(diào)整是治療呼吸衰竭的重要因素。如果病人的心率不快、手足溫暖、尿量正常，能安靜地長(zhǎng)時(shí)間平臥而且神志狀態(tài)良好，則補(bǔ)液量保持血壓在正常偏低水平即可。液體的性質(zhì)也很重要，低分子右旋糖酐可用于維持血液循環(huán)，防止血小板凝集。晶體液容易從血循環(huán)中很快漏入肺組織間隙，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，極易出現(xiàn)肺水腫。因肺水腫而發(fā)生的氣短和呼吸淺速，需及時(shí)給予有效的處理。利用Swan-Ganz導(dǎo)管檢測(cè)肺動(dòng)脈楔壓或肺動(dòng)脈舒張末壓力，以1.33～2.0kPa（10～15mmHg)為宜。中心靜脈壓的測(cè)定并不是可靠的指，因?yàn)榉嗡[有時(shí)嚴(yán)重到危及生命而中心靜脈壓可能仍在正常范圍。
ARDS病程早期，毛細(xì)血管呈灶性可逆的病理?yè)p害，給予低鹽、白蛋白和利尿劑以緩解肺水腫。而病程晚期，廣泛的毛細(xì)血管損傷使白蛋白漏入肺泡間隙，導(dǎo)致滲透壓增加，促使肺間質(zhì)或肺泡水腫的加劇。通過(guò)血?dú)�、潮氣量、峰流速、血壓和尿量等監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估。
當(dāng)病人通過(guò)呼吸監(jiān)護(hù)病情穩(wěn)定后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和預(yù)防呼吸道感染，排除一切刺激因素，給予支氣管擴(kuò)張劑，充分濕化，逐漸加強(qiáng)鍛煉。最重要的是，醫(yī)護(hù)人員能及早識(shí)別病情惡化的跡象，在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)中取得治療的成功。
（姜秀芳)
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