本帖最后由 水中火 于 2011/8/26 17:57 編輯 m.gydjdsj.org.cn/Article/經(jīng)方辯證問診單
注意:吃了我的藥,請停服其他任何保健品,中藥之類的,包括食療。所在省市 江蘇省 南京市
職 業(yè)
財務人員
婚 否
即將準備結(jié)婚
性別
男
年齡 26
現(xiàn)在主要癥狀:
心跳幅度大
易驚
左胸間歇輕微疼痛
遺精主癥特點(哪些條件可使癥情加重或減輕?相關(guān)伴隨癥狀。):
活動后心中敞亮 心跳減輕 。長時間工作,煩心 ,癥狀加重
好像有時左胸一痛就要打嗝,打完嗝就好點。
喝參脈飲后,心跳緩解一點,但五天遺精兩次。平時一月遺兩三次,總感覺精關(guān)不固,易泄感。
現(xiàn)正在服用的藥:
生脈飲(紅參)
現(xiàn)在是否艾灸:
否
是否接種過什么疫苗?何年何月何日接種的?
出生時醫(yī)院規(guī)定的,記不清了。
最初發(fā)病的年份月份(請一定認真填寫):2010,10月初
病情加重的年份月份(請一定認真填寫):2011年三月
發(fā)病的時辰:午飯后 下午較明顯 ,睡覺起床左胸口有點疼
發(fā)病時的典型癥狀 心跳劇烈 易驚 焦躁
西醫(yī)病名:
拍了三次心電圖 + 非常仔細的聽診
其中一次
竇性心動過速,但醫(yī)生說沒問題(江蘇省人民醫(yī)院)
發(fā)病季節(jié):春夏
發(fā)病原因:去年工作學習壓力非常大,情感受惡氣,運動也減少,可能是誘因。
是否長期用過激素:否
是否大量用過消炎藥:小時候發(fā)燒掛水 (10歲之前)
是否做過手術(shù):
否
以下括號內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標注
沒回答的表示正常面色:(與平常是否不同?紅,黃,白,黑,青,有無光澤?):
眼象:(白睛顏色:色青,色黃等,有無血絲?無 有無瘀斑?右眼左側(cè)白睛有黃色瘀斑 有無黑點?無 有無干澀,脹感,有時有 眼下顏色 青淤):
出汗情況(有,無,少汗,稍多汗,白天汗,醒時出汗,睡后出汗,出汗時伴
發(fā)熱?不伴 不活動時出汗?不會):
部位(全身,頭汗,手足心汗,心汗,半身汗 后背):
耳(有時鳴,聾,癢,痛,左,右):
目(紅,腫,痛,青,黃,血絲,瘀斑,黑點,干澀,昏花,
眩暈,流淚,左,右,眼下顏色):
口(口干、渴否?夏天較干,喝水多 口苦?不 口膩?不 口甜?不 有無泛酸?不 有無異味?無 潰瘍否?不 腫痛否?不 睡時是否流口水?不 ):
嘔吐(有,無,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,嘔吐為未消化食物?酸水,干嘔而不吐):
不吐
鼻(不通,流涕,左孔,右孔): 都通
咽(有點干,痛,癢,吞咽困難):
胸(滿,悶,脹,痛,熱,涼):左邊
乳(脹,痛,增生,腫塊,左,右):
脅(脹,痛,熱,涼,左,右):
腹(腫,脹,痛,滿,硬,涼(肚臍周圍),熱,喜按,拒按,喜冷,喜熱,有無膨隆,腹部有無靜脈曲張,有無腸鳴音 有):
外陰(腫,脹,痛,熱,涼,如燒,墜脹,攣縮):
心(煩,悸,慌,緊,痛,涼,熱,跳快) :
心下(滿,堵,脹,燒):
胃(脹,痛,滿,酸,涼,熱,疼痛性質(zhì)):
頭(痛,暈,麻,木,昏,沉重,在頭頂,兩太陽穴,后枕部,前額部,全頭):
項(僵,痛,酸,重,脹):
肩(痛,凝,酸,麻,脹,涼,熱,左,右):
臂(痛,涼,熱,酸,麻,左,右):
手(涼,熱,干燥,出汗,麻,心跳劇烈時抖,左,右):
背(痛,酸,重,麻,脹,涼,熱,左,右):
腰(酸,重,痛,麻,涼,熱,脹,左,右,中間):
腿(痛,酸,重,麻,木,腫,脹,涼,熱,僵,軟,左,右,內(nèi),外):
膝(痛,腫,脹,酸,麻,涼,熱,軟,骨痛,左,右):
足(痛,麻,脹,涼,熱,,左,右):
足跟(痛,涼,熱,麻,脹,左,右):
足趾(麻,痛,脹,涼,熱,左,右,部位):
3、請選擇與下列項目對應的身體狀況——
括號內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標注飲(多,少,喜冷飲,喜熱飲,喜溫,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油膩,厭油膩):
睡眠(多,少,平時是否易困倦?易倦 是否
失眠?會 多夢?多夢 不易入睡?是 或睡后易醒?不 時時驚醒?不 醒后入睡是否容易或困難?有點困難 ):
大便(次數(shù),早晨一次
干,濕,粘,膩,
便秘,失禁,顏色,比黃色要深 像青黑 溏瀉,無 是否成形?成形 解時肛門有無灼熱?無 有無不消化食物?無 有無蟲卵?無 有無膿血?無
是否感覺總欲大便,但便出不爽?無):
小便(次數(shù),六七次一天
量多,少,不暢,不禁,顏色,偏黃 頻數(shù),有無
血尿?有無渾濁?有無灼熱感?小便時有無疼痛?通暢否?氣味有無異常?尿后遺瀝不盡?夜尿繁多?):
房事:(有無 有
多少 少
性欲旺盛,冷談
陽痿早泄手yin,16歲開始,現(xiàn)已基本杜絕,悔… 幾年手yin史
曾墮胎)
皮膚情況(有無斑疹,斑疹顏色?皮膚顏色?有無腫脹,腫塊?質(zhì)地,瘡
癤,局部顏色,癢否?痛否?膚溫?冷?):
月經(jīng)(周期,多,少,提前,延期,深紅,黯暗,鮮紅,淡紅,濃稠,清稀,有無血塊?有無
痛經(jīng)?):
白帶(有,無,多,少,白,黃,赤,腥,臭):
胎產(chǎn)情況(有無經(jīng)歷胎產(chǎn)?孕幾產(chǎn)幾?有無
流產(chǎn)史?):
4、請回答身體有如下哪些癥狀(
屬于自己的用紅體字標注)
發(fā)熱,出汗,怕冷,怕風,怕熱,哮,喘,咳,氣短,有痰,打嗝,嘔逆,惡心,
腹瀉,
便血,
尿血,
吐血,鼻血,
牙齦出血,心煩,易恐,肢體
震顫,肢體僵硬,乏力倦怠,頭重腳輕,少氣懶言,嗜臥,不喜臥,半身不遂,時冷時熱,長期低燒,淋巴節(jié)腫大,胸骨刺痛,站立覺累,靜脈曲張,骨發(fā)空,骨發(fā)熱,夢遺,早泄,陽痿,不孕。
5、七情何者為重
(喜悅,憤怒,憂郁,思慮,悲傷,恐懼,驚悸)
7、體溫 正常 呼吸 正常 心率 正常 血壓 正常
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