1.糾正休克 除一般準(zhǔn)備外，首先糾正休克。斷肢傷員往往因大量失血而有休克，應(yīng)立即糾正，同時積極準(zhǔn)備手術(shù)，待血壓正常時方可進(jìn)行手術(shù)。如不完全糾正休克就進(jìn)行再植，可威脅傷員的生命。血壓低也使吻合的血管易栓塞。
2.麻醉 在上臂宜用連續(xù)臂叢麻醉，一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升，可有3小時麻醉作用，必要時可重復(fù)注射。如用布比卡因可獲得更長的麻醉時間。在下肢宜用硬膜外麻醉。
做好完善和徹底的清創(chuàng)術(shù)預(yù)防感染，是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。清創(chuàng)要求較一般外傷更為嚴(yán)格。如損傷污染不嚴(yán)重，傷后6小時內(nèi)徹底清創(chuàng)，預(yù)防感染是可靠的。徹底清創(chuàng)與保留肢體長度二者是矛盾的統(tǒng)一體，為了保留肢體，就必須徹底清創(chuàng)。否則一旦發(fā)生感染，將危及肢體，甚至危及生命；但也不應(yīng)過多的去除可成活的組織，造成肢體過短，影響功能。
清創(chuàng)時對各種組織的處理：
1.皮膚 按一般原則洗凈皮膚及傷口。環(huán)形切除皮緣，去除多少應(yīng)根據(jù)傷情，撕脫或挫傷的皮膚應(yīng)完全切除。
2.肌肉、肌腱 嚴(yán)重?fù)p傷的肌肉應(yīng)予切除。肌腱較堅韌，多數(shù)為表面污染，切除要慎重，一般只切除斷端末端。對不需縫合的肌腱如指淺屈肌腱，應(yīng)多切除一些，以預(yù)防術(shù)后粘連。
3.神經(jīng) 修復(fù)神經(jīng)是恢復(fù)肢體功能的重要環(huán)節(jié)。不可輕易切除神經(jīng)組織，以免影響對端吻合。神經(jīng)一般也是表面污染，洗凈后暫不切除傷部，待縫合時再決定去除多少。對挫傷未斷的神經(jīng)，慎勿切斷，觀察恢復(fù)或二期處理。
4.血管 在斷肢的平面，根據(jù)解剖，找出擬吻合的動、靜脈，只剪除污染較重部分，待吻合血管時再作進(jìn)一步清創(chuàng)，用小動脈夾夾住斷裂端或細(xì)線結(jié)扎、止血并作為標(biāo)志（圖3-174，3-175)。
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| 圖3-174 上肢動脈 | 圖3-175 下肢動脈 |
清創(chuàng)后再對斷離肢體進(jìn)行灌注。先用肝素生理鹽水，再用新鮮肝素血液。在斷手用血約50毫升，在小腿及前臂可用血200毫升。其效用有：
1.沖出代謝產(chǎn)物及小血管中的凝血塊，有利于提高血管吻合效果和減少中毒現(xiàn)象。
2.擴(kuò)大痙攣關(guān)閉的小血管和毛細(xì)血管網(wǎng)，恢復(fù)毛細(xì)血管的虹吸作用。
3.用肝素血灌注，可提供斷肢營養(yǎng)，延長離體組織生存時間。
4.可以判斷斷肢血管網(wǎng)的流通情況。斷肢血管正常時，灌注后凹陷的指（趾)腹很快飽滿，靜脈斷端有回流液體。如斷肢血管網(wǎng)受損，則灌注液體很快自斷肢斷面流出或不能注入。注意灌注壓力要適當(dāng)。
1.縮短骨端 主要目的是為了清創(chuàng)和便于神經(jīng)、肌腱和血管的修復(fù)。去除多少應(yīng)根據(jù)組織傷情決定。但至少要達(dá)到神經(jīng)及肌腱能對端吻合，以及縫合皮膚時沒有張力。
2.骨折固定 固定骨折時盡量少剝離，盡量不用鋼板等較大異物，以免骨折不連接和感染后不易控制。一般宜用髓內(nèi)釘或克氏針、螺絲釘固定，骨膜剝離少，愈合較快。
（1)前臂尺橈骨骨折宜用銹鋼針（釘)作髓內(nèi)固定。
（2)斷腕 腕關(guān)節(jié)多已破壞，可鋸去部分尺、橈骨，尺骨宜短1厘米，以利恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能。如作腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，可將舟骨去除軟骨面后與橈骨融合于腕功能位，縫合關(guān)節(jié)囊，可保留部分腕部活動功能。
（3)遠(yuǎn)側(cè)斷掌 一般有掌骨頭骨折，應(yīng)盡可能保留關(guān)節(jié)面，修整骨端后，用克氏針暫時固定示指及小指近節(jié)指骨于相對掌骨，以恢復(fù)手的支架。2～3周后拔去克氏針以恢復(fù)掌指關(guān)節(jié)的活動，切不可融合掌指關(guān)節(jié)。
（4)小腿中下部斷肢 如脛骨為斜形或修整后形成斜形骨折面，用二枚螺絲釘固定，或用較細(xì)的髓內(nèi)釘分別從內(nèi)外踝處打入脛腓骨，固定骨折。
根據(jù)遠(yuǎn)近側(cè)肌腱的長度，適當(dāng)修整殘端，并有意識地使其長短有參差不齊，使縫合處不在一個平面，以減少縫合處粘連，有利于功能恢復(fù)。
在前臂、腕部和掌部斷離，準(zhǔn)確地和較完善地縫合相對應(yīng)的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不縫指淺屈肌，以防與指深屈肌粘連。
肌腱縫合方法 由于時間緊迫，有許多肌腱需要縫合，宜用簡單，快速而有效的方法縫合。一般用4或7號絲線，做“雙十字”縫合法，多數(shù)取得良好效果。
神經(jīng)的恢復(fù)極為重要，是關(guān)系到再植肢體有無良好功能的問題，因此要強(qiáng)調(diào)在初期手術(shù)中妥善地修復(fù)。如神經(jīng)長度不夠，可適當(dāng)游離、屈曲關(guān)節(jié)或神經(jīng)移位，以求達(dá)到對端吻合。吻合前要求將神經(jīng)用利刀每次切除少許，直到正常組織切面。如神經(jīng)缺損較大，則以能做到對端吻合為主，即使斷面不夠健康也可接受。
作好血管修復(fù)是肢體能否成活的關(guān)鍵。
1.首先應(yīng)作好血管本身的清創(chuàng) 挫傷部分表現(xiàn)為栓塞，內(nèi)外膜下有血斑和內(nèi)膜分離等，都應(yīng)切除。血管修復(fù)固然以對端吻合最好，但如保留損傷部分，將造成該處血管栓塞而失敗，應(yīng)完全去除病變部分，不應(yīng)姑息。如血管清創(chuàng)后缺損過大，可采用自體靜脈移植，效果良好。
2.移植靜脈的管徑問題 宜根據(jù)肢體損傷部位，選擇健肢小腿或股部的大隱靜脈移植，如損傷血管較粗，應(yīng)取用上部大隱靜脈，用生理鹽水?dāng)U張至需要的管徑。
由于靜脈瓣向心開放，注意移植于動脈時要倒置，移植于靜脈時要順置，不要弄錯。
3.縫合方法 如修復(fù)的血管管徑較大（2mm以上)，可采用二或三褥式定點(diǎn)連續(xù)縫合法。褥式定點(diǎn)只縫少許血管的全層，不致造成管徑的縮小，可使內(nèi)膜對合較好。對管徑小的血管，如掌淺、深弓、指總動脈、靜脈，則用8～11-0尼龍線間斷縫合6～8針。
4.縫合材料 可用7～9-0尼龍線或人發(fā)作縫合材料。通過實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證明，用頭發(fā)縫合2mm以上管徑的四肢血管，創(chuàng)傷和反應(yīng)很小，操作方便。
5.修復(fù)動、靜脈的比例 在正常情況下，肢體在不同平面多由1～2條動脈供血，由數(shù)條較大靜脈和許多小靜脈及淋巴管完成回流。斷肢再植后，往m.gydjdsj.org.cn/sanji/往有靜脈回流不足，出現(xiàn)供血與回流的不平衡。盡管術(shù)后靜脈側(cè)枝循環(huán)系統(tǒng)建立較快，能逐漸解決供血與回流的矛盾，但早期若回流不足，將引起斷肢腫脹，甚至造成失敗。因此應(yīng)盡可能修復(fù)較多的靜脈。有時斷肢可修復(fù)的靜脈較少，為了保持相對的平衡，防止斷肢嚴(yán)重腫脹，在保證遠(yuǎn)側(cè)有足夠動脈血液供給條件下，可只縫合一條動脈。
修復(fù)血管時，血管腔內(nèi)不時用少量肝素溶液沖洗。
6.松放動脈夾時間 修復(fù)動脈和靜脈的順序不拘，但最好先吻合靜脈，力戒縫合動脈后，不等修復(fù)靜脈就立即松放動脈夾，雖然暫時斷肢變?yōu)榧t潤，得到循環(huán)，但因沒有靜脈血回流，致使殘端出血很多；由于凝血作用，殘端漸漸不出血，而動脈阻力漸大，以致完全栓塞。
在前臂，宜在修復(fù)一條動脈二條靜脈后松放小動脈夾，觀察血流情況。酌情可繼續(xù)修復(fù)其它靜脈和另一條動脈。腕部以上，尺、橈動脈有一條動脈和兩條靜脈通暢，足可供給斷肢循環(huán)。但在斷掌遠(yuǎn)側(cè)，血管徑小，應(yīng)盡量吻合指總動脈及手背靜脈后同時松放動脈夾。循環(huán)恢復(fù)后，及時縫合皮膚保護(hù)，有利于防止血管痙攣與栓塞。否則，在縫合其它小血管過程中，使已縫合好的小血管容易因騷動和暴露而痙攣、栓塞。
修復(fù)血管完畢松動動脈夾后，用濕紗布輕壓血管吻合處，止血后應(yīng)認(rèn)真檢查血管吻合處情況及斷肢遠(yuǎn)側(cè)血液循環(huán)的恢復(fù)情況。如有漏血，可繼續(xù)用紗布輕壓即可；如漏血較多，應(yīng)補(bǔ)縫1～2針。如有血栓，應(yīng)及時處理，必要時重新吻合或作靜脈移植。
7.血管痙攣的處理 如血管痙攣而無栓塞或斷裂，可用小動脈夾夾住痙攣的兩端，用針頭穿入管腔，加壓注入生理鹽水，使其擴(kuò)張，即可克服。在動脈斷端痙攣時，可用小動脈夾夾住痙攣段以外的部分，將平頭針從斷端放于管腔內(nèi)，用手捏住斷端，向痙攣段推入生理鹽水，使其擴(kuò)張。在血管壁或斷端滴入1～2滴罌粟堿，解痙效果明顯（圖3-176，177)。
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| 圖3-176 上肢皮下靜脈 | 圖3-177 下肢皮下靜脈 |
血管修復(fù)成功后，應(yīng)盡快用良好的皮瓣覆蓋。如有皮膚缺損，應(yīng)用游離植皮。如縫合張力大，不可勉強(qiáng)縫合，以免影響肢體循環(huán)。
由于傷情嚴(yán)重，傷口污染，滲出物多，應(yīng)在不同處放2～3根橡皮引流條，用較多松軟敷料包扎，石膏托固定。48～72小時更換敷料，拔除引流條。
1.密切觀察全身情況。注意有無中毒、感染及腎功能衰竭等現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)與處理。
2.肢體位置應(yīng)稍高于心臟平面。觀察肢體腫脹、顏色、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、溫度及脈搏情況。如斷肢不甚腫脹而溫度驟降3～4度以上，常表明有部分動脈梗阻，應(yīng)立即手術(shù)探查處理。術(shù)后要注意保持室溫在22～25℃。如室溫過低，寒冷刺激可引起血管痙攣。
3.切開腫脹皮膚減張問題 應(yīng)盡量避免切開，注意預(yù)防措施，即多接一些靜脈。如腫脹嚴(yán)重，有些紫紺而循環(huán)尚好時，可考慮切開減張。
4.功能活動 術(shù)后2～3周拔出臨時固定鋼針，練習(xí)手指、掌指關(guān)節(jié)被動活動，6周后在遠(yuǎn)側(cè)斷掌應(yīng)去除外固定，不斷練習(xí)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動。并適當(dāng)練習(xí)腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動。小腿或足斷肢，應(yīng)注意固定足部于功能位，注意防止足跖屈、內(nèi)翻等畸形。
5.抗凝劑的應(yīng)用 修復(fù)血管時局部應(yīng)用肝素，要認(rèn)真過細(xì)地完善地修復(fù)血管，防止血栓形成。不用全身抗凝劑。如果血管清創(chuàng)不足或血管縫合不完善，雖然使用全身抗凝劑，并不能防止血管栓塞。
6.再次手術(shù)和功能鍛煉 再植成功后，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，局部制動，肌腱、神經(jīng)周圍都有疤痕粘連。如功能恢復(fù)較差，應(yīng)考慮二次手術(shù)松解粘連，并加強(qiáng)活動，往往能改進(jìn)肢體功能。
在掌指關(guān)節(jié)僵硬，影響手的握拳功能時，應(yīng)早期活動防止僵硬；如已發(fā)生，可切除部分關(guān)節(jié)囊分離粘連，及時活動。
如神經(jīng)未修復(fù)，在關(guān)節(jié)活動恢復(fù)后，應(yīng)探查縫合。如缺損過大，對粗大神經(jīng)移植效果不佳，但指神經(jīng)移植效果較好。如兩條神經(jīng)缺損均很大，不能修復(fù)時可考慮利用一條移植修復(fù)另一條，如以尺神經(jīng)殘段修復(fù)正中神經(jīng)，腓總神經(jīng)殘段修復(fù)脛神經(jīng)。
斷肢再植后，手內(nèi)肌往往恢復(fù)不佳，如大魚際肌未恢復(fù)不能對掌，可作拇指對掌成形術(shù)。
骨折延遲連接與不連接，應(yīng)及時處理，進(jìn)行手術(shù)植骨及內(nèi)固定，以利肢體功能恢復(fù)。應(yīng)該認(rèn)真做好隨訪工作，指導(dǎo)傷員長期堅持鍛煉，不斷改進(jìn)肢體功能。
總之，對斷肢再植工作，應(yīng)在保證傷員完全的前提下，接活有功能的肢體。掌握好手術(shù)的順序和方法，必需過細(xì)地做好清創(chuàng)術(shù)。處理好骨與關(guān)節(jié)損傷，修復(fù)肌肉、肌腱等軟組織，對端吻合神經(jīng)，修復(fù)好動脈和足夠的靜脈，以及縫合皮膚，必要時植皮消除創(chuàng)面。做好術(shù)后治療，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，直到傷員恢復(fù)健康，肢體恢復(fù)功能。
病例介紹
例1.何忠銀，男，20歲，工人。右腕部稍上處被2噸重鋼圈完全砸斷。傷后2小時，于1971年6月9日來院。傷面較整齊，尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，腕關(guān)節(jié)面破壞。
手術(shù)：清創(chuàng)后用肝素血50毫升灌注斷手。鋸去橈骨3厘米，尺骨4厘米。用克氏針固定舟骨于橈骨，縫合關(guān)節(jié)囊及旋前方肌。用“雙十字法”縫合拇長屈肌、指深屈肌、拇長伸肌、拇長展肌、指總伸肌、橈側(cè)腕長伸肌及尺側(cè)腕伸肌肌腱。吻合正中、尺神經(jīng)。對端吻合橈動脈、頭靜脈及2條較小靜脈。同時松放小動脈炎，斷手循環(huán)恢復(fù)良好。又縫合腕前一條靜脈，貴要靜脈及尺動脈，均通暢。神經(jīng)、血管均用頭發(fā)縫合。縫皮時稍緊張影響靜脈回流，拆去一部分縫線，游離植皮3×4厘米。放引流條48小時。術(shù)后右手循環(huán)好，不腫，傷口一期愈合。
術(shù)后7個月恢復(fù)炊事員工作，能勝任切菜、合面、割麥、挖地、提重物、能寫字�，F(xiàn)右手能完全屈伸手指，也能外展內(nèi)收，但指內(nèi)收無力，拇指對掌受限。感覺恢復(fù)良好，出汗，溫度正常（圖3-178)。
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圖3-178 右腕部被2噸重鋼圈完全砸斷。
術(shù)前傷情及術(shù)后一年四個月功能恢復(fù)情況。
（1)腕部完全離斷（2)伸拇、伸指情況（3)握拳、前臂旋前
（4)握拳、前臂旋后�。�5)提重物10公斤 （6)切菜、炊事工作
例2.金傳風(fēng)，男，36歲，農(nóng)民，于1966年5月13日入院。入院1小時前被重約千斤的圓木直接砸在小腿上，接近完全打斷。出血多，有休克。小腿中份脛腓骨完全粉碎，肌肉挫傷嚴(yán)重，傷口泥沙污染。除有挫傷嚴(yán)重的脛后神經(jīng)相連外，小腿完全斷離。皮膚有大片撕脫傷。糾正休克后進(jìn)行斷肢再植手術(shù)。
手術(shù)：清創(chuàng)切除撕脫皮膚、碎骨、損壞的肌肉。鋸平脛骨端，用10厘米長腓骨作髓內(nèi)固定，同時用髓內(nèi)針打入脛骨加強(qiáng)內(nèi)固定�？p合小腿前后肌肉。用大隱靜脈18厘米（有曲張)移植修復(fù)脛后動脈；用大隱靜脈12厘米移植吻接大隱靜脈與脛后靜脈，因有部分梗阻，切開后用蚊式鉗擴(kuò)大，重新縫合。對端縫合脛前動、靜脈。因移植的靜脈曲張嚴(yán)重，脛后動脈栓塞，吻合的脛前動脈也有栓塞，均切除重新吻合成功。足部皮膚紅潤，皮下靜脈充盈，足溫度升高。縫合較好的肌肉覆蓋神經(jīng)血管，從撕脫皮膚取中厚皮膚約一鼓及右股皮膚一鼓覆蓋小腿后側(cè)及外側(cè)創(chuàng)面，放引流條48小時，用長腿石膏托固定。再植后左腿短13.5厘米。共輸血6300毫升。術(shù)后無感染，骨愈合慢，1966年12月帶外固定走路，脛骨髓內(nèi)植骨可能是骨延遲連接的原因。
1972年11月隨訪：病人1968年開始工作，穿矯形鞋（重一斤八兩)內(nèi)外共墊高8厘米�，F(xiàn)一般農(nóng)活均可參加，能用左腳挖地，可連續(xù)走十余里，可擔(dān)重物，有輕度跛行，足外形好，無腫脹發(fā)紺，趾腹飽滿，足背屈90～95度，跖屈100度，內(nèi)外翻受限，足背動脈搏動與健側(cè)同。末梢循環(huán)好，足背靜脈充盈良好，溫、痛、觸、壓等感覺與健側(cè)同，出汗，足部溫度好（圖3-179)。
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圖3-179 左小腿中1/3被巨木砸斷，腿短13.5厘米，大部分血管用靜脈移植修復(fù)。術(shù)前傷情及術(shù)后9年半功能恢復(fù)情況。
（1)肢體砸斷情況（2)肢體再植完成情況（3)左小腿明顯短縮
（4)穿矯形鞋站立（5)挑兩桶水患肢單腿站立
（一)斷指再植的適應(yīng)癥
凡傷員全身情況良好，斷指比較完整，離斷時間不長者均應(yīng)爭取斷指再植；但嚴(yán)重碾挫的斷指不宜再植。多個斷指，從功能上及再植時間等方面考慮，應(yīng)先再植拇、示、中指，然后再植環(huán)、小指。如實(shí)在不能全部再植時，小指可不再植，拇指斷離應(yīng)盡可能再植。如同時有拇指及其他手指離斷又不能全部再植時，應(yīng)將次要的手指移位再植于拇指處。擠壓、撕脫傷斷指，因組織損傷重，再植不易成活。即使成活，感覺與運(yùn)動功能的恢復(fù)亦常受影響，對這種病例，在做好清創(chuàng)的基礎(chǔ)上爭取再植，功能雖不如切割傷者，但仍可獲得成功。手指末節(jié)斷離，雖血管細(xì)小吻合較困難，仍應(yīng)爭取再植。因其有助于改善功能、外觀和患者心理狀態(tài)，且神經(jīng)斷處近末梢，成活后功能恢復(fù)較快。
（二)手術(shù)要點(diǎn)
1.徹底清創(chuàng) 以無菌紗布蓋好創(chuàng)面，先用肥皂雙氧水反復(fù)洗凈皮膚、再清洗創(chuàng)面，并用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。斷指及近側(cè)斷端均如此清洗。然后在顯微鏡下切除挫傷的皮膚邊緣，將污染、水腫和挫傷的組織全面切除一層，去除感染發(fā)生的基礎(chǔ)。在清創(chuàng)的同時，按手指的解剖分別找出兩斷端的肌腱、神經(jīng)和要吻合的血管，并作標(biāo)記。多個斷指，清創(chuàng)前后可放在冰箱內(nèi)保存。注意及時應(yīng)用抗菌素。
2.骨關(guān)節(jié)的處理
（1)為便于血管和神經(jīng)的吻合，應(yīng)將骨端去除少許，但不能縮短過多，以保存于指長度、外形及功能。
（2)用克氏針交叉固定或斜行固定骨折端，穿過兩側(cè)骨皮質(zhì)。此法固定確實(shí)，不穿過關(guān)節(jié)，可早期活動手指各關(guān)節(jié)，從而防止關(guān)節(jié)僵硬，加速功能恢復(fù)。針端不外露，減少感染機(jī)會。目前習(xí)用的方法是髓內(nèi)穿針固定，因損傷和固定了關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，且不能控制手指的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，影響骨愈合，所以不宜使用。
（3)盡量保全關(guān)節(jié)，少作關(guān)節(jié)融合。如在關(guān)節(jié)處斷離，一個關(guān)節(jié)面已破壞，應(yīng)保留對側(cè)完整的關(guān)節(jié)面，修整骨折面呈關(guān)節(jié)面外形，縫合關(guān)節(jié)囊（圖3-180)，兩周后開始自動活動。必須保留掌指關(guān)節(jié)的活動度，禁止融合，m.gydjdsj.org.cn/zhicheng/如骨端關(guān)節(jié)破壞，可縫合關(guān)節(jié)囊，以形成活動關(guān)節(jié)或假關(guān)節(jié)。
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| 圖3－180 保留掌骨或近節(jié)指骨有完整關(guān)節(jié)面之一端，修整另一端，縫合關(guān)節(jié)囊，形成假關(guān)節(jié) | 圖3-181縫合神經(jīng)的反向穿針法 |
3.一期修復(fù)肌腱 對指深屈肌腱，用4號絲線作“雙十字”縫合，因肌腱近端常有較大的回縮，如屈腕時不能找到，應(yīng)在手掌近側(cè)掌紋處作小切口找出，不可用血管鉗插入腕管內(nèi)探夾，以免損傷神經(jīng)血管。
4.盡可能縫合2條指神經(jīng)，爭取良好的感覺和營養(yǎng)恢復(fù)。必要時利用功能較次要一側(cè)的殘端神經(jīng)修復(fù)功能重要一側(cè)的神經(jīng)。縫合前將斷面清創(chuàng)，用9－0尼龍線縫合4針，最好采用反向進(jìn)針法，可避免損傷神經(jīng)束（圖3-181)。
5.血管吻合方法 盡量多吻合血管，爭取每個手指吻合2條指動脈和2～4條指靜脈。游離血管殘端時，力求減少損傷，保留最大長度，暫用8～0線結(jié)扎作標(biāo)記。結(jié)扎不擬吻合的血管，保持手術(shù)野清晰，減少術(shù)后滲血。小血管清創(chuàng)后要求外觀正常，鏡下檢視內(nèi)膜平滑。對內(nèi)膜有“夾層”漂浮或腔內(nèi)絮狀物者，均予剪除，以防栓塞，用11～0尼龍線行兩定點(diǎn)間斷外翻縫合。指動脈一般縫合6～8針，張力要適宜，不可過大、過松或扭曲。
術(shù)中或術(shù)后再植手指出現(xiàn)循環(huán)危象時，應(yīng)根據(jù)情況立即對動脈或靜脈進(jìn)行探查。如發(fā)現(xiàn)栓塞，應(yīng)剪除吻合處重新吻合。如長度不足，應(yīng)作血管移植修復(fù)。
6.多指離斷再植 取得多指再植成活與功能恢復(fù)至關(guān)重要。但多指再植手術(shù)時間長，斷指缺血時間相應(yīng)延長，易造成組織變性與術(shù)后感染。但手指因無肌肉組織，對缺血耐受性強(qiáng)，故再植時間可相對延長。待植手指應(yīng)放在4℃冰箱內(nèi)保存。要求醫(yī)護(hù)人員具有堅強(qiáng)的毅力與耐心。
多指再植的原則是：依手指功能的重要性決定再植順序，清創(chuàng)一個，再植一個，避免清創(chuàng)后血管神經(jīng)和創(chuàng)面過多暴露。對斷拇應(yīng)力爭再植成活。如拇指毀損過重，可用其它斷指移位再植。其它斷指根據(jù)傷情也可行移位再植。
7.幼兒斷指再植 幼兒血管細(xì)小，血管口徑小。最細(xì)僅0.2毫米，吻合要求非常精細(xì)，只要具備精湛的技術(shù)，嚴(yán)格遵循再植的原則和方法，幼兒斷指再植同樣取得良好的效果，且較之成人恢復(fù)更快。
8.術(shù)后處理 術(shù)后處理與斷肢再植基本相同。如要密切觀察全身及再植手指的循環(huán)情況；應(yīng)用抗菌素，保持室溫，避免寒冷刺激；肢體要保持略高于心臟平面；一般全身不用肝素等抗凝劑，但可給低分子右旋醣酐和口服阿斯匹林及給罌粟堿等抗凝藥和血管擴(kuò)張藥；如出現(xiàn)血管危象，要及時探查和處理；重視功能鍛煉等。
病歷介紹
例1.男，2歲7月，1983年5月18日左手中、環(huán)、小指于中節(jié)處被鍘刀完全切斷。傷后4小時在基礎(chǔ)加臂叢麻醉下進(jìn)行再植術(shù)。適當(dāng)縮短指骨后，各用一根克氏針斜行固定，未穿過關(guān)節(jié)。3個斷指各吻合2條指動脈、神經(jīng)，分別吻合2～3條指背靜脈。手指血管外徑約0.3～0.4毫米，小指尺側(cè)指動脈外徑0.2毫米，均用11-0尼龍線間斷縫合4～6針。一期修復(fù)斷指的伸、屈肌腱和兩側(cè)指神經(jīng)。手術(shù)歷時15½小時。術(shù)后19小時因環(huán)指靜脈回流障礙進(jìn)行探查，切除兩條靜脈栓塞的吻合口，重新吻合3條靜脈。術(shù)后12天拆線，再植手指全部成活。術(shù)后18天開始功能鍛煉，一月后3指均可主動伸、屈和捏縫衣針，二月后感覺恢復(fù)良好（圖3-182)。
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（1)（2) （3)
圖3-182 （1)術(shù)前（2)（3)術(shù)后1個月功能恢復(fù)情況
例2.王××，女，工人。1986年 1月27日雙手10指被切紙機(jī)完全切斷入院。除左食指自掌指關(guān)節(jié)處離斷外，其余9指均自近節(jié)指骨平面離斷，斷面較整齊，但兩拇指有擠壓傷。
傷后6小時開始在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行斷指再植術(shù)。臂叢麻醉，分兩組雙手同時再植，待植手指放入4℃冰箱內(nèi)保存。指骨適當(dāng)縮短后，用1～2枚克氏針斜行或交叉固定；一期修復(fù)伸屈肌腱；用9～0尼龍線間斷縫合各指的2條神經(jīng)；斷指血管外徑為0.4～0.7毫米，均用11～0尼龍線間斷縫合6～8針。除兩側(cè)中指和左拇指只能吻合一條指動脈外，其余手指均吻合兩條指動脈，各指分別吻合2～3條指背靜脈。雙手10指共吻合血管42條，神經(jīng)20條，右小指最后重建血運(yùn)時已缺血33小時。再植10個手指共歷時27小時，術(shù)畢各指血循環(huán)良好。
術(shù)后7小時左手中指出現(xiàn)血循環(huán)危象，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)該指動脈發(fā)生栓塞，切除栓塞段血管，從左足背切取一段長1.2厘米的小靜脈作游離移植修復(fù)，中指循環(huán)恢復(fù)正常。
術(shù)后傷口一期愈合，3周開始練習(xí)功能活動，6周后已恢復(fù)一定功能（圖3-183)。
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圖3-183 （1)（2)術(shù)前；（3)（4)（5)術(shù)后6周功能恢復(fù)情況
