病理學:第六節(jié)　腎腫瘤

一、腎細胞癌

腎細胞癌（renal　cell carcinoma)是腎原發(fā)腫瘤中最多見的，約占腎惡性腫瘤的80％～90％。多發(fā)生于60歲左右的老年人。男性多于女性，約為2：1。腎細胞癌來源于腎小管上皮細胞，故又稱為腎腺癌。

【病理變化】

腎細胞癌可發(fā)生于腎的任何部位，但多見于腎之兩極，尤以上極更為多見。一般為單個圓形，大小差別很大，小者直徑1～2cm，大者可重達數(shù)公斤，多數(shù)直徑為3～10cm。切面上癌組織呈淡黃色或灰白色，其間常有出血、壞死、軟化和鈣化區(qū)，故常呈紅、黃、灰白相間的多種色彩（圖12-26)。癌組織與鄰近的腎組織分界明顯，常有假包膜形成。但腫瘤周圍組織中�？梢娦∧[瘤結節(jié)環(huán)繞，說明腫瘤具有侵襲性。腫瘤逐漸生長可侵入腎盂、腎盞，引起阻塞，導致腎盂腎盞擴張和腎盂積水。腫瘤并可突破腎盂侵入輸尿管。此外，腎細胞癌的特點是常侵入腎靜脈，并可在靜脈腔內生長呈條索狀向下腔靜脈延伸，甚至可達右心。有時癌組織可穿破腎包膜，侵犯腎上腺和腎周圍軟組織。

圖12-26 腎細胞癌

腎由大形腫瘤占據(jù)，左側可見殘存的腎組織

鏡下，癌細胞形態(tài)和排列多樣，多數(shù)癌細胞體積較大，呈多角形，輪廓清楚，胞漿清亮透明；細胞核小而深染，位于細胞中央或邊緣。癌細胞常排列成片狀（圖12-27)、條索狀、腺泡狀或管狀，很像腎小管（圖12-28)。以這種形態(tài)結構為主的稱為透明細胞癌。這種類型在腎細胞癌中最為多見。有些腎細胞癌由顆粒細胞組成。癌細胞體積較大，呈立方形或多角形，胞漿呈伊紅色細顆粒狀；核圓形，多位于細胞中央。分化較好的癌細胞比較規(guī)則，排列成腺狀或片狀；分化不好的癌細胞大小形狀不規(guī)則，胞漿深染，核大并有多數(shù)核分裂像，有時并有癌巨細胞形成。高度未分化的癌細胞呈梭形或不規(guī)則形，似肉瘤樣，稱為未分化癌。有時癌組織中有大量乳頭狀結構，這種結構可見于透明細胞癌的某些區(qū)域，也可為腎細胞癌的主要成分，稱為乳頭狀腺癌。有時其間并有囊腫形成則稱為乳頭狀囊腺癌。以上各種類型之間常有過渡形式。在大多數(shù)腎癌中，幾種類型常同時并存，而以某一類型為主。癌組織的間質很少，但血管豐富，有些區(qū)域纖維組織可增多，常有出血、壞死和鈣化。

圖12-27 腎透明細胞癌

癌細胞呈多角形或立方形，輪廓清楚，胞漿透明，核居中，深染。癌細胞排列成片狀，間質很少

圖12-28 腎透明細胞腺癌

癌細胞大，胞漿透明，排列成腺樣結構，間質少

【轉移】

腎細胞癌除直接蔓延向鄰近組織擴散外，可通過血道和淋巴道轉移。癌組織血管豐富，早期即可發(fā)生血路轉移。有時原發(fā)灶體積很小，無局部癥狀，但已侵入腎靜脈引起遠處轉移。最常轉移到肺，其次為骨、局部淋巴結、肝、腎上腺和腦。有些腎細胞癌可轉移至對側腎。有些可轉移到一些不尋常的部位，如口腔、喉、眼和陰道。左腎靜脈內的癌細胞栓可沿精索靜脈或卵巢靜脈逆行轉移到生殖器官。淋巴道轉移常首先到腎門及主動脈旁淋巴結。

【臨床病理聯(lián)系】

腎細胞癌早期常無癥狀，或只有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，腫瘤體積增大時才被發(fā)現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)痛和腫塊。血尿多因癌組織浸潤血管或侵及腎盂或腎盞而引起。腫瘤體積大或侵犯包膜時，可引起腰部疼痛，并可觸及腫塊。有時癌組織出血，血塊通過輸尿管排出時，可引起劇烈絞痛。

腎癌可產生多種激素和激素樣物質而引起各種不同的癥狀。其中包括①紅細胞生成素可引起紅細胞增多癥；②甲狀旁腺樣激素可引起血鈣過高；③腎素可引起高血壓；④促性腺激素可導致女性化或男性化；⑤腎上腺糖皮質激素可引起Cushing綜合征。

如無遠處轉移，則早期徹底手術切除，包括清除腎門、主動脈旁淋巴結，預后較好。若癌細胞侵入腎靜脈或侵犯腎m.gydjdsj.org.cn/jianyan/周圍組織則預后差。

二、腎母細胞瘤

腎母細胞瘤（nephroblastoma，wilms’tumorm.gydjdsj.org.cn/zhuyuan/)是腎胚基來源的腫瘤。主要發(fā)生于兒童，是10歲以下兒童最常見的腫瘤之一。最多見于1～4歲的小兒，很少見于成人。

【病理變化】

腎母細胞瘤通常為單側，約有5％～10％為雙側。腫瘤多巨大呈球形，有時可占據(jù)大部分腹腔。腫瘤界限清楚，壓迫周圍腎組織，好似有包膜。切面色彩多樣，與腫瘤的成分有關：部分呈灰白色，質硬；部分粘液樣，質軟；部分呈魚肉狀；部分可見透明軟骨樣組織，并常有鈣化、大片出血和壞死區(qū)（圖12-29)。早期，腫瘤一側可見殘留的腎組織，晚期則腎組織可全部被破壞，并可穿破腎包膜侵入腎周圍組織。

圖12-29 腎母細胞瘤

鏡下可見原始的腎小球樣和腎小管樣結構，周圍為間葉組織來源的梭形細胞基質（圖12-30)。梭形細胞胞漿少，核染色深，呈肉瘤樣。此外，腫瘤內還可見橫紋肌、平滑肌、膠原纖維、軟骨、骨和脂肪細胞。部分有壞死，其中可見膽固醇結晶和吞噬脂類的巨噬細胞。最常見的是橫紋肌細胞。基質梭形細胞的異型性程度與預后有關。

圖12-30 腎母細胞瘤

瘤組織內有原始的腎小球和腎小管樣結構，周圍為梭形細胞基質

【臨床病理聯(lián)系】

腹部腫塊是最常見的癥狀，有些病人可有血尿。巨大的腫塊可越過腹中線直到盆腔，壓迫鄰近器官引起腹痛、腸梗阻。有些病兒有高血壓，可能與腫瘤壓迫腎動脈和產生腎素有關。

腫瘤在局部生長可侵入鄰近組織，也可沿血道和淋巴道轉移到肺、肝、腎門淋巴結和主動脈旁淋巴結。綜合應用手術切除、放射治療和化學治療效果較好。有些已發(fā)生肺部轉移的病人經綜合治療后，肺部轉移灶可消失。