穿梭在藥斗間的藥師、上下翻飛的戥子、大小不一的藥堆……每位從中醫(yī)師那里開了中藥湯劑處方的病人，大約都會看到這樣一幕頗具中醫(yī)特色的“表演”。中藥師以手抓戥量應(yīng)對中醫(yī)師的隨證處方，串起了中醫(yī)藥個體化治療的鏈條，而連接這一鏈條的神秘構(gòu)件便是那變化多端的藥物劑量。
“中醫(yī)不傳之秘在于量。”臨床常用的中藥飲片一般不會超過兩三百味，而所治療的范圍卻幾乎囊括內(nèi)、外、婦、兒、皮膚等各科疾病。有限的藥物之所以可以發(fā)揮無限的作用，除了組方配伍的變化外，最根本的秘密就在于劑量。一位中醫(yī)名家甚至這樣形容劑量與療效之間的關(guān)系：“藥量者，猶良將持勝敵之器，關(guān)羽之偃月刀，孫行者之千斤棒也。”
那么，中藥的最佳劑量是多少？中藥的安全劑量是多少？中藥的中毒劑量又是多少呢？在近日由中華中醫(yī)藥學(xué)會等單位主辦的“全國方藥療效關(guān)系與合理應(yīng)用研討會”上，與會專家表示，對于任何一種醫(yī)學(xué)來說，療效都關(guān)乎生死存亡。鑒于中藥劑量與臨床療效之間的密切聯(lián)系，尋找用藥劑量與療效之間聯(lián)系的規(guī)律，明確中藥的“劑量閾”勢在必行。
亂：飲片劑量普遍“突破”法定用量
亂！在提到飲片的臨床劑量時，“973”計劃“以量-效關(guān)系為主的經(jīng)典名方相關(guān)基礎(chǔ)研究”首席科學(xué)家、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院副院長仝小林用了這樣一個詞，超法規(guī)劑量應(yīng)用飲片，已成為當(dāng)前中醫(yī)藥臨床的“常態(tài)”。
有人統(tǒng)計了330多位全國中醫(yī)名家最常用的12味中藥，包括
黃芪、
石膏、
柴胡等的劑量，均高出《中國藥典》、有關(guān)教材規(guī)定數(shù)倍。中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所完成的“中藥飲片用法與用量標(biāo)準(zhǔn)研究”，對全國21家醫(yī)院的43萬張內(nèi)服湯劑處方進(jìn)行了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)在所涉及的應(yīng)用頻率較高的300味飲片中，超《中國藥典》規(guī)定劑量的藥物有155味，超過50％。
天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的馬融教授在一次學(xué)術(shù)論壇上介紹，該院兒科處方中有些飲片用量不僅超出了《中醫(yī)
兒科學(xué)》的范疇，有的甚至超出了《中國藥典》中成人的用量。這固然與小兒生病必求速效、服藥過程中有浪費(fèi)、特殊煎藥方法等有關(guān)，最重要的原因還是在于使用這樣的劑量療效顯著。
仝小林指出，醫(yī)生們超法規(guī)劑量應(yīng)用中藥飲片的根本原因在于對療效的追求，即重劑可起沉疴。例如，他在臨床中發(fā)現(xiàn)，在治療
糖尿病酮癥
酸中毒時，
黃連每日30克的常規(guī)劑量，根本是“泥牛入海”。他創(chuàng)新性地加
大黃連的用藥，有的甚至加大到每日120克，則可迅速降低血糖，改善癥狀。再如他治療糖尿病末梢神經(jīng)痛，用120克
川烏加黃芪
桂枝五物湯，黃芪用至90克，療效顯著，其中川烏的用量為《中國藥典》規(guī)定的20倍。
“火神派”醫(yī)生以擅用大劑量
附子而聞名，對于這味《中國藥典》規(guī)定劑量為3~15克的中藥，吳佩衡、范中林、唐步祺、盧崇漢、李可等中醫(yī)名家一般出手最少30克或60克，急危重癥則用至100克、200克，甚至500克。吳佩衡在救治某13歲
傷寒重癥患兒時，初診即用250克，后加至每劑400克，且晝夜連進(jìn)兩劑，合起來就是800克，終于挽回厥脫重癥。
“火神派”名家李可從醫(yī)數(shù)十年，所用附子超過5噸！在談到附子的劑量與療效之間的關(guān)系時他說：“在急危重癥這塊，用小劑量的話，只能是隔靴搔癢”�！皩Ω都蔽Ｖ匕Y，低于此量則無效，或緩不濟(jì)急，貽誤病機(jī)，誤人性命�！�
謎：經(jīng)方劑量傳承撲朔迷離
中醫(yī)四大經(jīng)典之一的《傷寒論》，被視為中醫(yī)治療急危重癥和疑難病的典范。書中所載的113個方劑，被后世尊為“經(jīng)方”。有關(guān)專家指出，正是由于經(jīng)方劑量傳承的撲朔迷離，在一定程度上導(dǎo)致了當(dāng)今中藥臨床劑量多端的亂象。
據(jù)中國中醫(yī)科學(xué)院副院長范吉平教授介紹，《傷寒論》成書于東漢末年，即公元200～210年。此后由于戰(zhàn)亂頻繁，再加上各個朝代度量衡制度迭經(jīng)變化，使得這一極為寶貴的藥物劑量經(jīng)驗(yàn)未能流傳下來。明清以后，人們依據(jù)李時珍《本草綱目》“古之一兩，今用一錢可也”的說法，把古代處方中的1兩，統(tǒng)統(tǒng)當(dāng)作1錢，即約等于3克�！吨袊幍洹返囊�(guī)定劑量也大多來源于這一折算方式。
《傷寒論》藥味少而精純，組方法度嚴(yán)謹(jǐn)，臨床療效確切，影響巨大。然而由于后世對經(jīng)方劑量的折算眾說紛紜，限制了經(jīng)方療效的發(fā)揮。因此，后世醫(yī)家對其作者張仲景用藥本源劑量的研究從未間斷。1981年的一項(xiàng)考古發(fā)現(xiàn)，引起了關(guān)注經(jīng)方劑量的醫(yī)家的重視。
1981年，東漢大司農(nóng)銅權(quán)被考古發(fā)現(xiàn)，這件漢代國家鑄造的法定衡器重2996克，按照當(dāng)時1個銅權(quán)重為12斤計算，每斤是2996÷12≈249．7(克)。按照這個重量來折合，1兩應(yīng)該是249．7÷16≈15．6(克)。如果按照這一折算方法，《傷寒論》中炙
甘草湯的生
地黃用量1斤，約折合為現(xiàn)在的250克，大大超過了《中國藥典》所規(guī)定的用量。
仝小林通過文獻(xiàn)考據(jù)及藥物實(shí)測考證，并結(jié)合現(xiàn)代藥理及臨床實(shí)際，認(rèn)同經(jīng)方的1兩約為今天的15.6克。他在臨床發(fā)現(xiàn)，
茯苓滲頑水用至500克療效佳，
豬苓消浮腫需用到120克，
土茯苓解毒要240克才有效，這些劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出《中國藥典》的規(guī)定，卻與按上述折算方法折算的經(jīng)方劑量相近。
之所以會出現(xiàn)目前的錯誤換算，仝小林認(rèn)為主要與歷史上的4位有影響的醫(yī)家有關(guān)。
梁代陶弘景《本草經(jīng)集注》云：“古秤惟有銖兩而無分名，今則以十黍?yàn)橐汇��！比欢稘h書·律歷志》明確規(guī)定：“千二百黍重十二銖”，即100黍?yàn)?銖。陶弘景可能是將“十黍?yàn)橐焕郏蹫橐汇彙钡臐h制錯簡或錯寫為“十黍?yàn)橐汇彙�，�?shí)為后世曲解《傷寒論》藥物劑量之肇始。孫思邈在《千金方》中轉(zhuǎn)載了陶弘景的錯誤論述，雖提出疑問，但未糾正，僅加注文：“此則神農(nóng)之秤也。吳人以貳兩為壹兩，今依肆分為壹兩秤為定”。明代李時珍更是在《本草綱目》中明確寫出“今古異制，古之一兩，今用一錢可也�！蓖舭骸稖^歌訣》亦有“大約古用一兩，今用一錢足矣�！�
可以說，導(dǎo)致漢以后至今與東漢時期藥量相差懸殊的原因錯在陶弘景，疑在孫思邈，定在李時珍，傳在汪昂。按照他們的觀點(diǎn)，藥量與《傷寒論》經(jīng)方的真實(shí)藥量相去甚遠(yuǎn)，僅為仲景用量的1/5。
惑：該四兩拔千金還是重劑起沉疴
如果說后世的飲片劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于東漢時期是歷代醫(yī)家的誤傳所致，那么如何解釋中醫(yī)藥在臨床仍屢獲良效呢？仝小林認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)家處方所用的藥味較張仲景時代已大大增加，這在一定程度上彌補(bǔ)了劑量的不足。
經(jīng)方的特點(diǎn)是藥少而精，藥專力宏，90%的經(jīng)方藥味都不超過8味，其中4味藥以下的方子占50%以上。然而現(xiàn)代湯劑處方藥味數(shù)量已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過經(jīng)方，以廣安門醫(yī)院為例，中藥飲片處方藥味平均是18.6味，其他醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)字也都在17~20味左右。也就是說，臨床上據(jù)經(jīng)方劑量一兩等于現(xiàn)代重量3克應(yīng)用，往往效果不好，因此醫(yī)生們就增加藥味，相同功效的藥多開幾味，君臣佐使下來，藥力也就相應(yīng)地增加了。
“以藥之偏性，治病之偏勝”是中醫(yī)用藥的根本原則，這要求臨床配伍必須明確君臣佐使。仝小林認(rèn)為，藥味的增加雖在一定程度上彌補(bǔ)了劑量的不足，但也存在諸多弊端。特別是模糊了君臣佐使的分別，使得全方治療方向不明確，甚至個別藥味之間的作用還有可能相左。因此，增加藥味雖可解臨床之需，但療效卻并不可靠。
一位48歲的男性患者，因糖尿病
酮癥酸中毒口服降糖西藥療效不佳找到仝小林求診，當(dāng)時患者空腹血糖達(dá)20毫摩爾/升，尿常規(guī)檢查顯示酮體為50毫克/分升。仝小林辨證認(rèn)為該患者屬三焦火毒，熱灼津傷證，當(dāng)即給予三黃湯合
白虎湯、
小陷胸湯加減。其中黃連用到90克，
黃芩用到60克，均超出常規(guī)。服藥21劑后，患者空腹血糖降至6.3毫摩爾/升，復(fù)查兩次尿常規(guī)，酮體均為陰性。大劑量的黃連的應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)上中藥不能降糖，只能起輔助降糖作用的認(rèn)識。
“西醫(yī)搶救
心力衰竭有‘
洋地黃化’，救治
休克有‘
阿托品化’的說法。其實(shí)中醫(yī)同樣也要做到‘化’：清氣要做到‘石膏化’，涼營要做到‘
生地化’，治療厥脫要做到‘參附化’，治療
糖尿病酮癥酸中毒要做到‘黃連化’，治療不全
腸梗阻要做到‘大黃化’�！辟谛×终f，重劑能起沉疴，能加快起效時間，增強(qiáng)患者信心，因此加大中藥的臨床應(yīng)用劑量很有必要。
探：經(jīng)方量-效關(guān)系研究已展開
是不是只要加大劑量就可以取得較好的療效呢？有關(guān)專家指出并非如此。在中藥的劑量和療效之間存在著一個我們還未完全摸清的規(guī)律，如果不找到這個規(guī)律，不找到正確的使用方法，
盲目加大劑量是不科學(xué)，不可取的。
療效是中醫(yī)能否生存與發(fā)展的關(guān)鍵�，F(xiàn)在很多人認(rèn)為，中醫(yī)的臨床能力在下降，其根本原因就是療效在下降。而要提高療效，弄清楚中藥的劑量與療效之間的關(guān)系至關(guān)重要。日前啟動的“973”計劃“以量-效關(guān)系為主的經(jīng)典名方相關(guān)基礎(chǔ)研究”，要解決的就是這一問題。
仝小林認(rèn)為，與西藥一樣，中藥同樣也有所謂的“劑量閾”、“治療窗”，也可能明確劑量與療效之間的關(guān)系，明確最低有效量、最佳劑量、中毒劑量。本研究項(xiàng)目將結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和文獻(xiàn)研究，繼承現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的方法，對我國上下3000年的方藥史進(jìn)行梳理，總結(jié)以人為本體、隨證施量的用量規(guī)律，形成中醫(yī)方藥劑量理論，為臨床合理選擇劑量、安全有效地用藥提供科學(xué)支撐和理論依據(jù)。
研究將選用
葛根芩連湯、
大黃附子湯、
麻杏石甘湯三個經(jīng)方為模板，分別以一兩約等于15克、9克、3克三個大、中、小梯度進(jìn)行研究，觀察其療效如何，從而探討原本治療某種病癥的經(jīng)方在多少劑量的情況下快速起效，有無治療其他疾病的可能，提出更合理、更安全的用藥方案，并期望在中醫(yī)藥也能治急危重癥方面取得突破。
據(jù)了解，該項(xiàng)目由中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院牽頭，聯(lián)合
江西中醫(yī)學(xué)院和北京、上海、天津三地中醫(yī)藥大學(xué)以及福州大學(xué)共同承擔(dān)。通過對3個經(jīng)方的示范研究，在臨床量效評價基礎(chǔ)上，通過物質(zhì)基礎(chǔ)研究、藥效學(xué)研究，結(jié)合臨床療效評價指標(biāo)，構(gòu)建經(jīng)方多成分量變及效應(yīng)的多維量效關(guān)系，形成中醫(yī)方藥“劑量閾”、“治療窗”參數(shù)。
“希望通過我們的研究，能為其他學(xué)者提供一個范例，帶動更多的人關(guān)注、研究中藥量-效關(guān)系問題，從而找到連接中藥劑量與療效之間的神秘規(guī)律。”仝小林說。
記者：徐亞靜
來源：《中國醫(yī)藥報》
