病機19條解讀（轉)
病機是病能中的一部分，病機二字的意思，王冰解釋為“病之機要”，謝利恒解釋為“病之機括”，我們可以把它解釋為引起疾病發(fā)生、癥狀出現與變化以及病情發(fā)展的原因與機理，與現代醫(yī)學的“病理”有所近似。0 }6 J+ v- {4 p* R) M3 M9 D& W. u
病機十九條載于《內經·素問》二十二卷七十四篇的“至真要大論”。病機十九條的內容廣泛，意義十分重要，它涉及病因（外感與內傷)、出現各種癥狀的機理、眾多癥狀之間內在聯系、辨證方法等，還通過一種病因能夠引發(fā)幾種不同癥狀與不同病因也能引發(fā)相同癥狀的現象，說明治療疾病不能采用見癥治癥的簡單方法，強調對于病因病機的了解分析，應該“審察病機，無失氣宜”，做到“謹守病機，各司其屬”，才能達到“疏其氣血，令其條達，而致和平”的治療目的。+ v& \; f; j; O5 n
歷代先賢對此十分重視，詳加注釋并代有發(fā)揮，尤以金元劉河間為最。他應用運氣理論對本文進行深入研究，按照內傷與外感的屬性歸屬為五運主病與六氣主病，發(fā)現在六氣主病的內容中，獨缺燥氣，于是補充了“諸澀枯涸，干勁皺揭，皆屬于燥”一節(jié)，通過對病機發(fā)展的分析，在其所著《素問玄機原病式》一書中，對病機十九條所涉及的證候與癥狀加以補充，還通過“五氣俱從火化”的病機演變，產生了“主火論”，發(fā)前人之未發(fā)，補仲景之未備，自成一家，成為寒涼派的鼻祖。在河間主火理論的指導下，一改以辛溫發(fā)散治療外感熱病的一統(tǒng)天下，倡用辛涼苦寒，對于外感熱病初起階段，不再應用辛溫發(fā)汗，改而采用辛苦涼透的治法，明顯的提高了臨床療效，推動了中醫(yī)學說與學術的進步，為以后中醫(yī)學說的發(fā)展開了先河。
我們解讀病機十九條，首先應正確理解“諸”字與“皆”字的涵義，不能解釋為“所有”與“都是”，只是針對病機十九條中所涉及的內容而不是包羅一切，甚至還不能包括《內經》其他篇章中提到的有關證候、癥狀與病機。病機十九條雖然意義重大又切合臨床實用，但有它的局限性，因此應結合后世的醫(yī)學發(fā)展與所面對的臨床實際，用發(fā)展的眼光、動態(tài)的思維與實踐的方法去學習病機十九條，不能為“諸”、“皆”二字所囿，不可用“病機十九條”去概括一切。" `( p9 u( k! q8 f
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一、諸風掉眩，皆屬于肝 本條涉及的癥狀為“掉�！�，病因為“風”，病位所在的臟腑是“肝”。肝屬木，木生風，肝為風臟，風氣通于肝，肝病可以生風，發(fā)生以動為特征的證候。本條所論屬于內傷，所指乃肝病生風引發(fā)的掉眩癥狀，屬于內風范疇，如：肝熱生風，肝陽化風，郁勃生風，此為肝臟本身的病證，又腎者水臟，主水藏精，真陰所寄，陰即水也，木賴水涵，精化為血，血能養(yǎng)肝，若腎陰內虛，水不涵木則木燥而生風，精虛血少，血不養(yǎng)肝則血虛而生風，此乃病在腎而證在肝，乙癸同源，腎病及肝。常用的如辛涼化風、清熱熄風、疏肝平肝、養(yǎng)血柔肝、滋陰平肝，或參介類以潛，石類以鎮(zhèn)，或佐通絡治掉等治法，俱按上述不同的證候與病機辨證以進，肝病如此，他臟之病亦如此，推此及彼，舉一反三，細細推敲，必有所獲。掉眩也有病不在肝者，如《內經·素問》有上氣不足，頭為之苦暈，目為之眩的記載，在《金匱要略》中亦有郁冒證的論述。治療方面，上氣不足所致
眩暈，我常用黃風湯、
補中益氣湯為主方，至于郁冒證，《金匱要略》已有
澤瀉湯成法。
二、諸寒收引，皆屬于腎! q! J; X6 N+ R9 v
本節(jié)致病之因為“寒”，出現的癥狀是“收引”，病在五臟之“腎”。腎主北，在天為寒，在地為水，屬陰中之陰而內藏元陽�！鹅`樞·本臟篇》曰：“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨而利關節(jié)”�！鹅`樞·調經論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之”。經脈喜溫而惡寒，血氣在經脈中，寒者泣澀，溫者通利。若腎中元陽不足，內生陰寒，不能正常地溫煦經脈，則經脈不利，氣血行泣而失其暢行。同時“正氣存內，邪不可干”，陽氣既虛，血行不暢，局部經脈缺少血氣的正常涵養(yǎng)，則寒邪乘隙襲入，寒主收引，寒邪痹阻經脈，初則關節(jié)疼痛，活動不利，久而出現經脈攣急，關節(jié)拘攣難以曲伸。按以上病機分析，本節(jié)所病之寒邪，既有陽虛之內寒，又有外寒之襲入，正虛邪客，內外合邪，虛實夾雜。如若病程冗長，除了陽氣之虛，還有氣血之損，以及久病所生之瘀，寒郁所釀之痰，陳寒不除，痰瘀難消，寒、痰、瘀三邪互結而成痼疾，已不能單純應用溫腎祛寒為治，宜以化瘀祛痰為主，佐入溫經補虛，也許尚能減輕癥狀。以上所說的證候以經脈攣急，關節(jié)曲伸不利為主癥，臨床中也有因經脈攣急而出現局部肌肉、經脈疼痛者，如常見的腓腸肌痙攣，中醫(yī)稱之為轉筋證，同樣可以應用本節(jié)原文的理論指導治療。所以讀《內經》不能死啃，必須活解，要結合臨床去思考、去理解、去引伸，否則，真所謂：盡信書，則不如無書。
三、諸氣月賁郁，皆屬于肺+ P6 J* J" J& U" a
張景岳解釋：“月賁，喘急也。郁，痞悶也�！狈沃鳉猓竞粑�，主肅降，因多種不同的原因造成肅降無權，肺氣上逆，氣
結胸中，則出現胸部塞悶、呼吸急促的病癥，故曰其病在肺。本節(jié)描述的癥狀類似以胸悶氣急為主癥的喘證，若兼有
咳嗽痰多則為肺脹，伴以
胸痛則與
胸痹相近，兼有汗出肢冷脈微即為
虛喘重證。臨床所見如肺氣大虛，氣無所主，或如痰濁壅肺，氣降受阻，均可出現呼吸失常，胸悶喘息的臨床癥狀，皆屬病在于肺之例。又腎為氣之根，腎主納氣，大凡腎氣大虛者肺氣亦虛，下則攝納無權，氣不歸根，上則肺氣耗散，主氣無力，以致氣浮于上，胸悶喘息，肢冷汗泄，其病在腎，由腎及肺，此為虛喘之重者。尚有病起大怒，怒者氣上，肝氣迫肺而致胸悶喘息者，其病在肝，由肝及肺，這是實喘之一。所以出現月賁郁癥狀，除了
肺臟本身以外，涉及肝腎二臟，病在的臟腑不同，病因病機亦不同，還有疾病性質的屬虛屬實、屬寒屬熱的區(qū)別，治法迥異，必須詳為辨析。
四、諸濕腫滿，皆屬于脾% \# {" @# U/ @- Z* w
本節(jié)病證的癥狀是“腫滿”，“腫”在全身皮膚，“滿”為腹內脹滿，腫者現于外而醫(yī)者可見，滿者病于內唯患者自知。引發(fā)的病因為“濕”，病在的臟腑是“脾”。脾屬太陰，為卑濫之濕土，屬陰中之至陰，性喜溫燥而惡寒濕，號稱陰土，脾居人體之中，轉運上下，又稱樞軸。但坤軸之旋運，賴陽氣之溫煦。如若脾陽內虛，一則土德不振，旋運失職，水谷精氣不能依賴脾氣散精而上歸于肺，二則土不生金，肺虛則無力行其通調水道，下輸膀胱之職能，于是水津不能四布，五經焉得并行，揆度失其常態(tài)，導致清者難升，濁者失降，水谷之濕郁而不化，積于腹中則氣行受阻而發(fā)為脹滿，外溢皮膚則積于肌腠而成浮腫，這是腫滿之證生于脾病之正局。也有脾虛土不生金，肺虛衛(wèi)失固密，外邪乘隙襲入，邪郁肌腠，肺失宣達，三焦失利，水道不通，以致水濕泛濫，發(fā)為浮腫，濕乘于脾，而致脹滿，此屬《金匱要略》之風水證，其病在肺，但細究病機，脾病亦包括在內，故立方用越婢加術湯、
黃芪防已湯。再者腎為水臟而內寄元陽，元陽即真陽，亦稱少火，少火生氣，脾土有賴腎陽之溫煦，腎陽不足，脾陽亦虛，旋運隨之失職，脾不制水，腎難主水，氣不化水，水濕停滯，溢于外則浮腫，郁于內則中滿，治用《金匱要略》八味
腎氣丸合春澤湯之類，如若氣為水阻，氣水互結而
水腫脹滿嚴重者，治用
實脾飲，此方以
附子溫腎，干
姜溫脾，
白術健脾，
茯苓滲濕，
草果燥濕，
木瓜化濕，
大腹皮、
木香、
厚樸行氣散滿，再加一味
甘草調和諸藥，以上二種，乃腫滿之證生于脾病的變局。按本條所云，水濕內停而生腫滿，雖首責脾土，實非局限在脾。 o# h4 i# ]9 _) Y3 n
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五、諸痛癢瘡，皆屬于心 本節(jié)原文應改為“諸瘡痛癢，皆屬于心�！边@樣與前面四句的文法相符。以上證候在初起時患處皮膚微紅而癢，疼痛尚輕，此后迅速加重，則局部皮膚掀紅灼熱，疼痛日益加重，李中梓云：“熱輕則癢，熱重則痛”。瘡瘍初起病輕，病輕則熱輕，熱輕則癢，延久病重，病重則熱熾，熱熾則痛，進而熱極化火，血受火灼，腐而成膿，此類病證屬于陽毒熱證，陰疽不在其例。我治療瘡
癤癰毒初起，常用《本草從新》所載之
忍冬藤酒一方，該方由忍冬藤、生草與黃酒三味藥物組成，藥味少而藥量大，符合《內經》“大方”的組方要求，方中忍冬藤用量特大為每劑五兩（舊制)，加入黃酒一碗同煎，忍冬藤與黃酒二味有清熱解毒、活血通絡的功用。治療疔癰瘡癤時一般不用涼血清心之品，這也印證了本節(jié)心字的涵義所在，雖然個別
疔瘡、發(fā)背重證，熱毒熾盛時也可出現邪陷血分、高熱不退、神識不清的癥狀，屬于邪入營血、熱傷心神，這屬于疾病反常發(fā)展的個例。因此本節(jié)“皆屬于心”的“心”字不能死扣，必須活解。5 v/ h/ ?* }; ^0 B8 O" O" {
六、諸痿喘嘔，皆屬于上 病機十九條中“上”、“下”二條的內容與其它各條不同，只有癥狀，沒有病因，只有上下的部位，未點明確切的臟腑，因此學習時的思維空間與思考的廣度更大。本節(jié)癥狀為痿、喘、
嘔吐，病變所在為上。上指上焦，即胸中，內藏心肺，其中的心與痿、吐二癥無直接的關聯，惟有肺與痿、喘、嘔三癥的關系密切，如《素問·痿論》曰：“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄�！庇痔帝沼诜蝿t病喘、飲邪迫肺亦病喘、肺氣大虛亦能病喘。再則肺主氣之降，肝氣主氣之升，一升一降，合為和平，若其人肺虛，金不平木，以致肺降不及而肝升太過，肝逆犯胃，
胃氣上逆而病嘔吐與喘息，此類證候，治不在胃而在乎肺，或肺胃同治，葉香巖應用
麥冬、
沙參、
枇杷葉、
石斛、
竹茹等治療惡心嘔吐的佐金平木法，臨床中應用旋覆
代赭湯治療嘔吐、
氣喘，俱屬此類。以上痿、喘、嘔三證發(fā)生皆系乎肺，故曰“皆屬于肺”。但臨床所見亦非盡然，舉痿證而言，按《內經·素問》太陰陽明論“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉�！迸c《素問·生氣通天論》中“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”的理論，筆者治療痿證圍繞清濕熱、理中焦、補中虛、復中運的原則展開，重點在中焦脾胃，而非本條所講的上焦肺。臨床中下肢痿軟無力的患者，表現為肺陰不足或肺
腎陰虛、
肝腎陰虛者也非罕見，但采用相應的清養(yǎng)肺陰、滋養(yǎng)肺腎、滋補肝腎的治法，療效明顯的不如清濕熱、理中焦、補中虛、復中運的治法。/ C- |8 _; u; S5 j) |* i
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七、諸厥固泄，皆屬于下 本節(jié)涉及的癥狀有“厥”、“固”、“泄”，病變所在為“下”�！跋隆奔础跋陆埂保迮K中位于下焦的有肝、腎二臟。厥，輕者四肢厥冷，重者人事不省，《素問·厥論》分厥證為寒厥與
熱厥，曰：“陽氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥�！薄秲冉洝愤�有“
腎氣虛則厥”之說，都屬于因虛至厥。陽氣指元陽，陰氣指元陰，腎氣即元氣，腎陰即元陰，皆藏于腎，為生命之根，由此可見厥證與腎密切相關，故曰“皆屬于下”，“下”即“腎”也。再如血氣奔逆之大厥，大怒血菀于上之薄厥，煩勞陽氣內張之煎厥，以上三種厥證，大怒與煩勞皆屬誘因，血氣奔逆乃引發(fā)厥證的病機，腎陰不足乃本證的主要病因。良以腎陰大虛，水不制火，肝陽暴張，風火相煽，以致血氣奔逆，升而不降，而成厥證，其病在肝，亦在乎腎，乙癸同源，肝腎同處下焦，亦符合“皆屬于下”�？傊�，厥證從性質講有虛寒、實熱之異，從標本論，有在腎、在肝之別，從致病的原因來說，主要在于下焦之腎。固是前后不通，泄為二陰不固。腎主二陰，前后二陰之不約或不利，與腎的關系密切，亦系“皆屬于下”之例。如常用之四神丸治五更
泄瀉，
半硫丸治老年虛閉，
右歸丸、
縮泉丸治
遺尿或尿后余瀝不盡，以及濟生腎氣丸、滋腎通關丸治小便
癃閉證等，都按照其病在腎，治亦在腎的機理處理。 ! y0 ^) N2 m) M6 u% ]4 b* F0 I8 D
八、諸熱瞀瘛，皆屬于火 本節(jié)癥狀“熱”、“瞀”、“瘛”，病因為“火”。熱為
發(fā)熱；瞀，河間謂昏也，如酒醉而心火熱甚，神濁昧而瞀昏；瘛，動也，惕跳動瘛。發(fā)熱昏昧與
抽搐癥狀同時存在，屬于火邪所致。熱者火之漸，火者熱之極，熱之與火，質本一體，程度不同而已。外感溫熱之邪，表邪內傳，陷入厥少，每每出現發(fā)熱、
神昏、抽搐等危癥。心藏神，主神明，中醫(yī)把屬于意識、思維、記憶等部分大腦活動功能歸屬于心，當熱�。ú徽�
傷寒、溫病)極期，發(fā)熱不退，營陰內耗，正虛邪陷，熱入營血，邪犯厥少，除高熱不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，熱傷心神，神無所主，神志昏瞀，熱盛生風，風yin四末，四肢抽搐，甚者肢體僵直，角弓反張，歸入痙厥范疇。瞀瘛癥狀多見于外感熱病的極期。一般來說，溫病初期，葉氏曰：“溫邪上受，首先犯肺，”邪在上焦肺衛(wèi)，不致于出現發(fā)熱與瞀瘛并見的危重癥狀。亦有例外者，如高年營陰久虛，嬰幼稚陰未充，或因所感邪熱特甚，以致發(fā)病未幾，隨即內傳，陷入
心包，熱擾心神，風因熱起，此為逆?zhèn)餍陌C，屬于熱病之反常傳變，證見高熱、神昏，幼兒與年老體弱者也可出現四肢抽搐。邪陷營血與逆?zhèn)餍陌鶎僦刈C，癥狀有所類同，其病程的長短與營陰耗傷的程度具有明顯的區(qū)別，治療時，在祛邪與扶正的藥物的應用上，孰主孰次，孰輕孰重，迥然不同。熱病發(fā)展至
熱入心包或邪陷厥少的時候，熱勢已熾，熱之極便是火，因此曰：“皆屬于火”，這也符合五氣俱從火化的道理。/ o y, Q2 s! L6 _" ~/ f4 T+ L8 `6 o- v) Q
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九、諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火4 P0 ]" z3 k6 Z0 x/ [
本節(jié)癥狀有“禁”、“鼓”、“慄”、“如喪神守”，病因是“火”。禁與噤通，失語，不出聲也；鼓者鼓頷，戰(zhàn)齒也；慄為身體抖動，即寒戰(zhàn)；如喪神守，即神不守舍，輕度的精神失常。一般的風熱外感與傷寒、溫病初起，其邪在衛(wèi)表，不致出現上述嚴重見癥，當外感熱病發(fā)病多日，高熱不退，邪熱熾盛，一則里熱難以外達，陽郁不伸，出現真熱假寒，寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒之假象，若兼見四肢厥冷，即為熱深厥深，二則熱傷心神，表現為失語及神不守舍。這樣的證候在傷寒陽明證與溫病氣分證中亦可出現，屬于表邪傳里，里熱熾盛的外感熱病的劇期。不爾，勢將入營劫液，直至耗血動血，昏昧狂亂，種種危象相繼迭現。本條的癥狀除了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒、失語、神不守舍以外，應當與上條一樣具有發(fā)熱癥狀，在原文中沒有提及，屬于省略。諸熱瞀瘛與諸禁鼓慄，如喪神守二條的共同癥狀都是發(fā)熱、神昏（失語)，前者伴有抽搐，后者兼見寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒，病因都是火邪，癥狀的差異，尤其后者出現了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒的假象，只有通過病機分析，才能不為假象所惑，避免診斷與治療失誤，這正是“病機十九條”所體現的強調辨證的核心思想，顯示了中醫(yī)學的客觀與科學。
十、諸痙項強，皆屬于濕/ |" w) K! i0 f% b; e
本節(jié)癥狀“痙”、“項強”，病因為“濕”。痙為肢體強直，項強是頸項強直不能轉側，二者性質相同，惟有程度上的區(qū)別，以上癥狀由濕邪所引發(fā)。對于本節(jié)原文，先賢頗有爭議。姑且存而不論。
十一、諸逆沖上，皆屬于火 本條涉及癥狀為“逆”、“沖上”，病因是“火”。逆為上逆，應降而反升為之逆，沖上即逆上，要注意這個沖字，它含有突然與相對嚴重的意思，與中風證的中字相近，沖上者，突然而較劇的逆上也。臨床中突然出現而相對較重的逆上癥狀如外風引動內風，風氣上逆，升而不降的中風；外感風熱，挾痰迫肺，肺氣上逆的咳喘，暑熱犯胃，胃氣逆上之嘔吐等�；鹦匝咨�，暴病多實，李士材曰：“陽邪急速，其病必暴�！币陨喜∽C發(fā)病驟急，證情相對較重，屬熱屬實者居多，熱之極謂之火，故曰“皆屬于火”。治療方法，亦以清熱、瀉實、降逆為法。
十二、諸腹脹大，皆屬于熱, _; |! D9 C$ u, o+ J$ l
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本條癥狀“腹脹腹大”，病因為“熱”。腹脹又兼腹大者，其證為臌，即現代醫(yī)學的
腹水征。按河間解釋，“陽熱氣盛，則腫脹也。”李中梓曰：“大抵陽證必熱，熱者多實。”可見本條中“皆屬于熱”的熱字不能單從字面去解釋，它含有陽證、實證與熱證的意思，但畢竟熱證與實證、陽證不同，因此把它作陽證與熱證解釋也許更為恰當。不論氣臌、水臌、血臌、蟲蠱，多屬于有余之陽證與實證，有表現為熱證的，也有表現為寒證的。臨床中治
臌脹，如
柴胡疏肝加吞
蘇合香丸治氣臌，實脾飲、附子理中合五苓、已椒藶黃合四苓等治水臌，調營飲加減治血臌，以及
十棗湯、
舟車丸之攻逐等，用藥有溫有涼、有峻有緩，以消實積除脹滿為其共同功用。+ k& w% E( P5 w8 D( j/ x$ y$ c
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十三、諸躁狂越，皆屬于火% v P7 L( C# t% `5 R
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本節(jié)癥狀是“躁”、“狂越”，病因為“火”。躁與狂越均由心神失治所至。躁者自覺煩躁不安，神志不昧，其證尚淺；狂越者，昏狂無制，或登高而歌，或棄衣而走，病已危篤。躁與狂越皆系熱擾心神，神明失治所致。臨床中常見外感熱病出現躁狂越癥狀者，躁證多見于氣分無形熱盛與陽明實熱證中，為熱擾心神之輕者，表現為神情煩躁，躁動不安，有時譫語而問之能答，應用辛涼重劑以清熱，或投通腑瀉實以泄熱，熱清則神安，自然告愈。狂者多見于邪陷厥少之候，熱傷營陰，邪熱熾盛，內陷心包，神明被擾，神識昏昧，胡言譫語，甚者登高而歌，棄衣而走，或伴肢痙項強，治用
清營湯加吞安宮
牛黃丸之類，以挽危急。此為熱擾心神之極者，故曰“皆屬于火”。* Z" {6 H1 R0 n, w; e
十四、諸暴強直，皆屬于風 本節(jié)癥狀“暴”、“強直”，病因為“風”。暴，形容發(fā)病之突然與病勢之危重；強直，即頸項強直，四肢僵硬，角弓反張。對于四肢強直，角弓反張癥狀，在《金匱》稱為痙證，分剛痙與柔痙，剛痙由外風所致，柔痙系內風引發(fā)，剛痙屬外感，柔痙為內傷，外感之痙，起病急驟，內傷之痙，發(fā)展稍緩，但證情同樣嚴重，而且具備風的特征。本條證候起病驟急，當屬外感所致，由外邪襲傷而驟發(fā)強直癥狀者如小兒臍風（
破傷風)，亦包括熱病邪犯營血，病入厥少之
熱極生風而致的痙搐者�！帮L性動”、“風者善行而速變”，正由于本證發(fā)病驟急、病情進展迅速、癥狀變化多端，具有動的特征，因此曰“皆屬于風。”但臍風傷于外風襲入，熱病中出現之強直癥狀為熱極生風所引發(fā)，屬于內風范疇，二者治法迥異，不可同日而語。; N8 I! A1 R3 X
十五、諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱 本節(jié)所述癥狀是，在人體的某個部位，以手鼓之有聲，聲如鼓音，病因為熱。人體各部以手鼓之有聲者，唯有胸腹。中醫(yī)在診斷臌脹證時也采用以手扣腹的診法，聽其聲音，響亮如鼓聲者為無形氣滯，屬氣臌，音低而沉悶者乃有形邪積，為水臌、血臌、蠱臌之類。本節(jié)癥狀為扣之有聲，聲如鼓音，系中空無物之特征，常見于氣臌。氣臌由肝失疏泄，氣滯失運，結于腹中，引起腹脹，甚者腹大，病邪為郁結之氣，其證為實但未必屬熱，治療方藥如柴胡疏肝合
沉香蘇合丸，藥性偏于辛溫，符合“藏寒生脹滿”之經旨，故“皆屬于熱”的熱字，也不宜純作熱邪、熱證解釋，姑且存而不論。 ; b7 X( `. d S4 j, m2 i" X
十六、諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火$ ]+ k0 k2 m) _6 p: N
本文提到的癥狀有“胕腫”、“疼酸”、“驚駭”，病因為“火”。張景岳《類經》把胕腫解釋為浮腫，似乎不妥。《醫(yī)經精義》把胕腫改為跗腫，跗者足跗，即足背浮腫，比較合適。臨床中出現足部浮腫，伴有酸痛，同時因此而出現驚駭不安之狀者，如
丹毒（
急性淋巴管炎)，熱痹（急性
痛風性關節(jié)炎、急性風濕性關節(jié)炎)等，這些證候除了足部局部腫痛以外，往往兼有患處皮膚焮紅，撫之灼熱，由于疼痛烈劇，怕按怕碰，往往會出現驚駭不安之狀。上述證候，屬于陽證、實證，且為熱之甚者，熱之極便是火，故曰“皆屬于火�！北竟�(jié)原文也不能死讀，不能被胕（跗)字印定眼目，要舉一反三，不論肢體任何部位出現上述癥狀者，同樣符合“皆屬于火”的病機特點，治則亦基本類同。
十七、諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱$ P- X* u: H9 e( L. ~/ R# N1 e, p. F* b
本節(jié)癥狀有“轉”、“反戾”與“水液渾濁”，病因為“熱”。轉為扭轉，反為角弓反張，戾為曲，即曲身，水液指小便。凡出現肢體扭曲，角弓反張而尿黃混濁者，由熱邪所引發(fā)。在病機十九條中論述肢體扭曲、四肢強直、角弓反張癥狀者，有“諸痙項強，皆屬于濕”，“諸暴強直，皆屬于風”，與本條“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，涉及的病因有濕、風、熱三種。濕為陰邪，熱為陽邪，風為百病之長，三者的屬性不同而引發(fā)的癥狀相同，因此本節(jié)原文中水液渾濁的現象，是反映熱邪致病的癥狀特點之一，也是與由風濕二邪致病相區(qū)別的辨證要點之一。由此可見病機十九條十分強調辨證的重要，必須根據細微的癥狀變化，通過辨證，才能進行正確的病機分析，進而確立恰當的治則方藥，獲取療效。有人把水液渾濁作為一個并列的癥狀進行詮釋，似乎欠妥。, W" m- w- \; B# K" R+ c& g* L
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十八、諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒2 z: o2 _" v" A* a5 B5 S5 N
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本節(jié)無具體癥狀，只指出“水液澄澈清冷”，病因為“寒”。水液，泛指人體所有的排泄物，澄澈清冷即透明稀薄，與上條水液渾濁之稠厚濃濁相對照，作為鑒別證候之寒熱虛實的辨證方法。例如：痰熱咳嗽者痰稠厚，風寒咳嗽者痰稀白；癰毒的膿液稠黃，陰疽的膿液清稀；經血色淡而稀多虛寒，稠厚色深為實熱；
腹瀉之大便清稀多水為虛寒，稠厚惡臭屬實熱；外感鼻塞涕出稠厚者屬風熱，涕出清稀者多風寒；小便量多清澈為寒，量少混黃屬熱；
帶下清稀如水為虛寒，濃稠色黃為實熱；嘔吐物完谷不化為寒，腐濁酸臭屬熱等，都是臨證時常用的辨證依據。寒熱虛實之陰陽有別，治則方藥亦迥然不同，本條所指并非一個特定的證候，而是一種辨證的方法，病機十九條體現了辨證在中醫(yī)治療中的重要地位。% L6 |( [6 a/ e8 o2 ]) c& w
十九、諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱; p2 E& s& y# Q+ Q3 U* f% A
本條癥狀有“嘔”、“吐酸”、“暴注下迫”，病因為“熱”。嘔是嘔吐；吐酸即嘔酸，或曰泛酸；暴者形容起病急重；注，“一瀉如注，”形容瀉勢之甚；暴注即嚴重的急性腹瀉；下迫，肛門的窘迫癥狀，如里急后重。急性腹瀉，一瀉如注，伴有里急后重，以及嘔吐，泛酸者，屬于實熱證，如
急性胃炎、
急性腸炎之類。胃統(tǒng)六腑，六腑以通為用，胃氣以降為順，今熱邪與宿食互結，壅積在胃，胃氣不降而反上逆，遂致嘔吐，吐酸。熱壅腸道，小腸不能受承，大腸無以化物，傳導失其常度而腹瀉，暴注下迫。凡此皆為實熱之證，故曰皆屬于熱。如三黃
瀉心湯，既治胃家實熱之嘔吐、泛酸，亦可通因通用治療實熱腹瀉�！ ∥覀儗W習“病機十九條”，應結合《內經》本身的有關內容相互印證，參考后世諸賢的有關注述加深理解，更要注意連系臨床實例深入思考，想想原文的內容是否切合臨床，是否能應用于臨床，在臨床中如何應用，這樣才能增加收獲，提高理論與學術水平，達到學有所本、論有所據、法有所依，臨床工作時視野開擴、思路活躍、辨證精細、治法多樣、處方簡約、用藥靈動，療效不斷提高。最后補充一點，在十九條病機中，每條所涉及的癥狀多少不一，其間或由病因所聯系，或因辨證所需要，把幾個癥狀聯系成一組，一般來說不要把它割裂成為一個個單獨的證候或癥狀去理解，以免有失偏頗。
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本帖最后由 xiakeyou 于 2009/4/15 13:41 編輯 m.gydjdsj.org.cn/shiti/]
