氣 解 傷 寒?pQt
李國(guó)棟<:
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《傷寒論》是一部中醫(yī)臨床學(xué)的方法論。該書(shū)以組方嚴(yán)謹(jǐn)，變通靈活，方證相應(yīng)效若桴鼓著稱(chēng)。然《傷寒論》成書(shū)年代久遠(yuǎn)，由于歷史的原因，雖有歷代數(shù)百位醫(yī)學(xué)大家注解，學(xué)習(xí)起來(lái)仍有不少難解之處。對(duì)于有爭(zhēng)論的條文，更是一家有一家的傷寒之解，令后學(xué)莫衷一是。怎樣學(xué)習(xí)才能領(lǐng)會(huì)《傷寒論》的精神實(shí)質(zhì)呢？筆者在學(xué)習(xí)和實(shí)踐中，感悟到《傷寒論》全書(shū)都是以氣的升降出入之變化機(jī)理為務(wù)，對(duì)人的病理過(guò)程進(jìn)行論述。因此，以“氣”為著眼點(diǎn)學(xué)習(xí)《傷寒論》，更易于理解經(jīng)方方證的組方意義，從而準(zhǔn)確、靈活地應(yīng)用經(jīng)方于臨床，做到方證與實(shí)際相統(tǒng)一，取得如鼓應(yīng)桴的臨床效果。*)pUR`
何謂“氣”呢？《黃帝內(nèi)經(jīng)–靈樞﹒決氣篇》曰“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷昧，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”此之謂氣，是指若霧露之性狀的物質(zhì)。把霧、露分開(kāi)來(lái)解：霧，具有輕清升發(fā)之性；露，具有重濁降斂之性。這樣來(lái)認(rèn)識(shí)氣，就可以得出“氣”分陰陽(yáng)的結(jié)論：霧是陽(yáng)氣，露是陰氣。引《金匱要略》條文為證：“邪哭使魂魄不安者，血?dú)馍僖�。血�(dú)馍僬撸瑢儆谛��！帤馑フ邽榘d，陽(yáng)氣衰者為狂�！贝藯l之陰氣即指血?dú)�，血�(dú)饩哂惺諗恐�，屬陰。這樣辨析，就明確了，人體內(nèi)的血液屬陰氣，津液屬陽(yáng)氣。~yK
陰氣與陽(yáng)氣就是人體內(nèi)的正氣。正氣，是指在人體內(nèi)運(yùn)行通暢的血液和津液。正氣降斂時(shí)就是陰氣，如榮氣、如尿液，正氣升發(fā)時(shí)就是陽(yáng)氣，如衛(wèi)氣、如汗液。若正氣在人體組織、脈絡(luò)中運(yùn)行受阻而出現(xiàn)郁滯的狀態(tài)，即由正氣變?yōu)樾皻狻Ｐ皻庖灿嘘?yáng)邪與陰邪之別。津液升發(fā)時(shí)運(yùn)行受阻，熱壅而致積滯變性，是陽(yáng)邪。津液降斂時(shí)運(yùn)行受阻，寒凝而致積滯變性，是陰邪。中醫(yī)學(xué)的陰、陽(yáng)、氣、血，正氣、邪氣等，都是看得見(jiàn)和摸得著的。pDeQnp
明確了氣的概念，對(duì)臨床實(shí)際就有了指導(dǎo)意義。例如人參益氣，實(shí)質(zhì)上益的是什么呢？益的就是津液。承氣湯攻邪，實(shí)質(zhì)上攻的是什么呢？攻的是壅結(jié)的津液。邪熱津液壅結(jié)于上，大便硬結(jié)秘閉于下。不攻除壅結(jié)的邪氣，就不能清除結(jié)硬的大便。X/K0t
鑒于對(duì)氣的認(rèn)識(shí)，筆者不揣淺陋，試以“氣”解《傷寒論》條文之病機(jī)，旨在與同道交流。錯(cuò)誤在所難免，敬請(qǐng)行家同道不吝斧正。 u$f
另?yè)?jù)《傷寒論》文體應(yīng)為論述文，因之對(duì)以問(wèn)答形式出現(xiàn)的條文，均不附言。oiCE>a
《傷寒論》序曰：“…雖未能盡愈諸病，庶可以見(jiàn)病知源，若能尋余所集，思過(guò)半矣。”仲師之思，在于“見(jiàn)病知源”，本此精神學(xué)習(xí)傷寒論，才能悟傷寒之方，師傷寒之法。~D
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一、辨太陽(yáng)病脈證并治上HZx
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1．“太陽(yáng)之為病，脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒�！盙FSp/l
脈浮，是人體的陽(yáng)氣與客居在體表的邪氣分爭(zhēng)，拒邪入內(nèi)而發(fā)生的陽(yáng)性反應(yīng)。頭項(xiàng)強(qiáng)痛，是邪氣在頭項(xiàng)，經(jīng)脈津血運(yùn)行不利，津液郁滯不運(yùn)而發(fā)生強(qiáng)痛不舒的表現(xiàn)。惡寒，是邪氣郁滯在表，表部津液運(yùn)行不利，津液郁滯阻遏氣血正常運(yùn)行于體表，體表組織因之失養(yǎng)，所以惡寒。hXz.
2．“太陽(yáng)病，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者，名為中風(fēng)�！盷9nk
太陽(yáng)病時(shí)病發(fā)，具有發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩等證候者，取名為中風(fēng)。發(fā)熱為衛(wèi)氣強(qiáng)郁，汗出為榮氣弱郁，厥陰氣弱則腠理開(kāi)，腠理開(kāi)則惡風(fēng)，榮氣弱則脈緩。脈緩是緩而無(wú)力，與脈緊相對(duì)比，而不是和緩之脈。@]b<R
3．“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒�！眗3
太陽(yáng)病時(shí)病發(fā)，具有發(fā)熱、惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽(yáng)俱緊等證候者，取名為傷寒。發(fā)熱，為津液郁滯在表、衛(wèi)氣壅滯不運(yùn)所致；惡寒，為邪郁肌表，阻遏氣血運(yùn)行，給養(yǎng)不足所致；體痛，為正、邪氣俱盛，邪盛客表，不能入里，也不能出表，刺激機(jī)體所致；嘔逆，為胃氣不得旁達(dá)于外而上逆；脈陰陽(yáng)俱緊，為衛(wèi)氣壅滯而向榮氣滲透，榮、衛(wèi)氣俱郁的表現(xiàn)。F#Uk
4．“傷寒一日，太陽(yáng)受之。脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。”P(pán)K4,<+
傷寒一日，按一般規(guī)律是邪氣客居人體的太陽(yáng)部位。脈若靜者，脈沒(méi)有明顯數(shù)、急，為不傳于里。頗欲吐、躁煩是少陽(yáng)證征象；躁煩，脈數(shù)急，是陽(yáng)明證征象；少陽(yáng)、陽(yáng)明征象若見(jiàn)，為邪氣傳里。m
5．“傷寒二三日，陽(yáng)明、少陽(yáng)證不見(jiàn)者，為不傳也�！�%f\N
此接上條，傷寒二三日，若陽(yáng)明、少陽(yáng)證征象沒(méi)有出現(xiàn)，為邪氣仍客居在表。YX19J
6．“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、語(yǔ)言難出；若被下者，小便不利、直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期�！眔^
太陽(yáng)病時(shí)病發(fā)，具有發(fā)熱而渴，不惡寒之證候者，為溫病。發(fā)熱而渴，為里有邪熱，熱灼胃津而渴，表無(wú)邪所以不惡寒。若誤用汗法，汗傷表津，里熱熏蒸以致身灼熱，取名為風(fēng)溫。里熱熾盛熏蒸，迫汗外出，迫脈陰陽(yáng)俱浮，呈現(xiàn)脈浮滑；身重，為熱壅濕聚肌體；多眠睡，為熱盛神昏；鼻息必鼾、語(yǔ)言難出，為熱邪上涌所致；若誤用下法，傷人陰血，陰虧則小便少即不利；血虧則目圓睜直視不瞬；誤下邪陷則傷正，正氣失去約束功能而發(fā)生大小便失禁；若誤用火攻法，傷人津血，輕的會(huì)出現(xiàn)身體顏色發(fā)黃，重的會(huì)出現(xiàn)驚癇、瘛疭的熱盛動(dòng)風(fēng)之狀；若誤用火熏法，這樣一錯(cuò)再錯(cuò)，耗竭病人津血，一錯(cuò)還能延續(xù)時(shí)日，再錯(cuò)就會(huì)促進(jìn)病人死亡。R
此條說(shuō)明，溫病禁汗法、下法、火攻法。那么只能用清法。其義同白虎湯證，禁汗禁下，其性質(zhì)即是少陽(yáng)證。7L
7．“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽(yáng)，七日愈；發(fā)于陰，六日愈。以陽(yáng)數(shù)七、陰數(shù)六故也�！眊\?b
發(fā)于陽(yáng)，是發(fā)于太陽(yáng)；發(fā)于陰，是發(fā)于厥陰。發(fā)熱惡寒和無(wú)熱惡寒，是醫(yī)生對(duì)病人體質(zhì)類(lèi)型的辨別。古代沒(méi)有體溫計(jì)，發(fā)熱和無(wú)熱，當(dāng)是指人用手撫摸身體的感覺(jué)而言。邪壅太陽(yáng)，體表無(wú)汗溫度熱、甚或滾燙；邪郁厥陰，體表汗出溫度不熱、甚或發(fā)涼。x8
8．“太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈�！眫W~|
太陽(yáng)病至七日，因時(shí)日推移而正氣漸復(fù)，邪氣漸衰，且七日為太陽(yáng)經(jīng)氣行其經(jīng)盡之期，正復(fù)邪去而自愈。若欲作再經(jīng)者，是邪氣客居太陽(yáng)部位有欲再經(jīng)之征。針足陽(yáng)明，使胃氣通暢，陽(yáng)明正氣充盈，以助太陽(yáng)正氣祛除客邪，使邪氣不得再經(jīng)，經(jīng)不傳則愈。N4@o
9．“太陽(yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上�！�2T0F@J
太陽(yáng)病病發(fā)時(shí)與病愈時(shí)，皆與太陽(yáng)經(jīng)氣運(yùn)行有關(guān)。太陽(yáng)經(jīng)氣運(yùn)行不利，太陽(yáng)病時(shí)人之陽(yáng)氣難得天之陽(yáng)氣之助，易病發(fā)太陽(yáng)病；太陽(yáng)經(jīng)氣運(yùn)行通暢，太陽(yáng)病時(shí)人之陽(yáng)氣易得天之陽(yáng)氣扶助，太陽(yáng)病易愈。5S1E
10．“風(fēng)家，表解而不了了者，十二日愈�！�,!
風(fēng)家，指太陽(yáng)中風(fēng)即厥陰型體質(zhì)者。此條印證了第7條：發(fā)于陰，當(dāng)為發(fā)于厥陰。=Uxsy
11．“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”(wk
此條是對(duì)第2、第3和第7條的解釋。“太陽(yáng)傷寒證”，病人陽(yáng)郁無(wú)汗皮膚發(fā)燙，是為身大熱。身大熱卻惡寒，為寒在骨髓之義，得衣惡寒不減，因之反欲得衣。麻黃湯中桂枝伍杏仁行血中之氣，化骨髓之寒，桂枝伍麻黃行氣中之血，泄肌腠之熱，是之義�！疤�(yáng)中風(fēng)證”，病人一陣一陣汗出，汗出時(shí)皮膚發(fā)涼，體內(nèi)悶熱。汗出是虛陽(yáng)外泄，所以皮膚發(fā)涼。虛陽(yáng)外泄，客熱邪氣仍滯郁體內(nèi)，津失則邪熱更郁，因之體表雖涼反而覺(jué)體內(nèi)悶熱，是為熱在骨髓之義。此時(shí)若近衣覆被，則汗出增多，郁熱加重，感覺(jué)悶熱有加，若揭開(kāi)衣被，遂又感覺(jué)寒涼刺骨。既不敢揭開(kāi)衣被，又不能近衣覆被，患者常常將衣被撐起，讓身體與衣被保持一個(gè)適度的空間，此即“身大寒，反不欲近衣”的表現(xiàn)。意即“寒在皮膚，熱在骨髓”。“身大寒，反不欲近衣”，是桂枝湯證的特有表現(xiàn)。桂枝湯中芍藥行血化郁，泄骨髓之熱，桂枝行氣解郁，發(fā)肌中之寒，是之義。bW
12．“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之�！m寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。”h@b7Z
太陽(yáng)中風(fēng)病，“陽(yáng)浮而陰弱”，即衛(wèi)弱則輕取陽(yáng)脈虛浮，榮弱則重取陰脈緩弱。衛(wèi)氣虛浮者，虛熱自發(fā)，榮氣緩弱者，虛汗自出。Q4
鼻鳴，為鼻腔粘膜及脈絡(luò)拘攣不通，津液郁滯不行常道，外溢則為鼻涕，阻塞鼻腔通氣不暢，呼吸時(shí)發(fā)出嘯鳴音。鼻涕出與汗出同理，一為鼻腔組織拘攣不通而鼻涕外溢，一為肌表組織拘攣不通而汗液外溢。干嘔，是氣上逆，表現(xiàn)桂枝湯證的病機(jī)是向上向外。H
桂枝湯的服法，“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”，此服法不可忽視。桂枝湯證榮衛(wèi)俱弱，必然胃氣不足，服熱稀粥充養(yǎng)胃氣，以助榮衛(wèi)是其本意。“不可令如水流離，病必不除”，邪客肌體，必是有隙可乘，以“遍身漐漐微似有汗者”，是以正氣祛邪，源源外發(fā)，勢(shì)將邪氣全面外祛。若大汗流離，必傷津液，肌腠組織因以疏松，給邪氣留有空隙可乘，必客居肌體。后續(xù)服法，也不可忽視，“若不汗，更服，依前法”，依前法，是依然啜粥、覆被�！坝植缓梗蠓〈倨溟g，半日許令三服盡”，一鼓作氣，不給邪氣以喘息的機(jī)會(huì)。這里有一個(gè)問(wèn)題，為什么服桂枝湯，有“一服汗出病瘥”者，有“一日一夜服，周時(shí)觀之”者，還有“服至二、三劑”者？究之是反映兩個(gè)情況，一是體質(zhì)較強(qiáng)或感邪輕者，一服則應(yīng)，若體質(zhì)較弱或感邪重者，一服藥力不夠，需再服或服“至二、三劑”。二是桂枝湯證的汗出，是一陣一陣汗出，而不是常自汗出。若常自汗出，就是榮氣和，而不是榮衛(wèi)俱弱了。所以桂枝湯證的服法，會(huì)出現(xiàn)一服不汗，更服、又不汗的情況。J
桂枝湯方：桂枝9g、芍藥9g、炙甘草6g、生姜9g、大棗4枚(擘)g`W`
用法：上五味，咀三味，三劑藥同煮，共以水1400毫升，微火煮取600毫升，去滓，適寒溫，服200毫升。服已須臾，啜熱稀粥200毫升余，以助藥力…S
13．“太陽(yáng)病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，桂枝湯主之�！眥N"
太陽(yáng)病時(shí)病發(fā)，具有頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)等證候者，桂枝湯主之。(I[
14．“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之�！踩∥⑺坪�，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌�！�#Bx
項(xiàng)背強(qiáng)，當(dāng)無(wú)汗，一般為津氣壅滯實(shí)證。此反汗出惡風(fēng)，是為表部津液不足運(yùn)行遲緩而致郁滯，項(xiàng)背部因邪氣郁滯，阻遏津液疏布，呈現(xiàn)拘強(qiáng)不舒狀態(tài)。葛根解肌兼益陰氣，故桂枝加葛根湯主之。葛根有益陰氣之功，所以“不須啜粥”。&rZQ6d
桂枝加葛根湯方：葛根12g、芍藥6g、生姜9g、炙甘草6g、大棗4枚、桂枝6g],9-1)
用法：上七味；每三劑藥以水2000毫升，先煮葛根，減400毫升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取600毫升，去滓，溫服200毫升。覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。oXG
15．“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之�！眀Siq_L
其氣上沖者，是病機(jī)向上向外，人體正氣欲祛邪出外。對(duì)于這樣的病機(jī)，可以與桂枝湯；若不上沖者，是邪氣不在上、不在表，或正氣虧損，所以不得與桂枝湯。;0QL
16．“太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也�！眆
太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若用吐、下、溫針?lè)ú唤庹�，是治壞的病，不可與桂枝湯治之。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。這是辨證論治的精神實(shí)質(zhì)。隨證治之，是要把觀察到的脈證即四診情況，經(jīng)過(guò)分析判斷，弄明白是何部犯何逆，然后根據(jù)觀察到的證候變化而治之。桂枝湯的作用是解散榮衛(wèi)之邪氣，用于表部虛邪證。若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者，此為表部實(shí)邪證，不可與桂枝湯。桂枝湯中芍藥能滋陰氣兼泄脈中邪氣出榮脈，桂枝能助陽(yáng)氣通脈絡(luò)發(fā)解肌中邪氣，若用于太陽(yáng)傷寒證，因其證為表實(shí)腠理不開(kāi)，桂枝芍藥實(shí)陽(yáng)厚陰，加重表實(shí)，犯實(shí)實(shí)之弊。必須常常牢記，切勿誤用。">]c
17．“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也�！眝>
素嗜飲酒的人病發(fā)熱、頭痛、汗出，此有濕熱蘊(yùn)里，不可與桂枝湯。濕熱壅上，桂枝助熱，兩陽(yáng)相得必氣上作嘔。$:3b
18．“喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳�！�.RO
喘家患桂枝湯證，胸腹水氣上逆，迫肺而喘，加厚樸、杏子散水氣降逆氣、助正發(fā)邪而平喘。 {1#0I
桂枝加厚樸杏子湯方：桂枝9g、炙甘草6g、生姜9g、芍藥9g、大棗4枚（擘)、厚樸6g（炙，去皮)、 杏仁7.5g（去皮尖)nQ/UE
用法：上七味，每三劑藥用水1400毫升，微火煮取600毫升，去滓，溫服200毫升，覆取微似汗。2L
19．“凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也�！�7
素有內(nèi)熱者服桂枝湯，助熱傷津，必生癰膿之變。9F8
20．“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之�！眐ix
過(guò)汗亡陽(yáng)，汗出不止。小便難，四肢微急，難以屈伸者，均為津虧陽(yáng)脫之變。以桂枝湯解肌調(diào)和榮衛(wèi)，加附子溫陽(yáng)固脫止漏。^
桂枝加附子湯方：桂枝9g、芍藥9g、炙甘草9g、生姜9g、大棗4枚（擘)、附子6g?MG+"
用法：上六味，每三劑藥以水1400毫升，煮取600毫升，去滓，溫服200毫升。將息如前法。TU85~
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