問診單格式
1、基本情況
性別：女
年齡： 30歲
出生：1980 年 11 月 7日 時(shí)
職業(yè)： 無，但是上網(wǎng)時(shí)間久
婚否： 已婚
身高： 156
體重： 55KG
膚色： 略黃
體形： 適中
腰圍： 二尺一
籍貫：河南
現(xiàn)住址（具體到市，縣)：北京市昌平區(qū)
當(dāng)?shù)刈罱欢螘r(shí)間溫度、天氣情況：零下2---10度，天氣變化比較大，多風(fēng)，干燥
有無不良嗜好(抽煙,喝酒，手yin，熬夜等等)：最近熬夜比較多，常常11點(diǎn)后睡覺
現(xiàn)在主要癥狀（做為治病的主要參考，請?jiān)敿?xì)填寫)：這個(gè)月無月經(jīng)，這一周開始有紅褐色帶下，量比平時(shí)多，無味。兩周前開始咳嗽，偶有黃綠色痰，沒有吃藥，十天后發(fā)燒一天38度以上，吃了退燒藥，燒退后干咳比較厲害，偶有黃綠色濃痰，吃了蒲地藍(lán)片和魚腥草片，咽部似乎有硬物，吞咽時(shí)有刺痛感。
主癥特點(diǎn)（那些條件可使癥情加重或減輕？相關(guān)伴隨癥狀) ：頭發(fā)悶，身體無力
2、請選擇下列身體部位所具癥狀—— （把癥狀復(fù)制到后面冒號后，有不同癥狀者請另注明，沒有者請?zhí)顭o/正常)
面色（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無光澤？)： 與平常無大差異，無光澤
眼象：（紅，腫，痛，白睛顏色：色青，色黃，有無血絲？有無瘀斑？有無黑點(diǎn)？有無干澀，昏花，流淚，脹感？眼下顏色，----左，右)腫，色黃，有少血絲， 有脹感，
舌象、舌質(zhì) 顏色：（紅，淡紅，淡白，深紅，紫紅，青，紫，是否有瘀斑瘀點(diǎn)？何處？舌尖紅，舌邊紅？)淡紅，舌邊紅
舌體：（瘦，胖，舌邊有無齒痕，舌體是否干燥？濕潤，適中)：胖， 舌邊有齒痕，舌體適中
舌苔：（厚，薄，黃，白，黑，膩，腐，或有無苔？或有無裂痕？或是否光潔如鏡？有無剝脫？)厚，黃
脈象（直接按病歷本寫上即可，非專業(yè)人士也可以按下面稍作選擇。)：
*左：（快，慢，有力，無力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時(shí)快時(shí)慢？)
*右： （快，慢，有力，無力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時(shí)快時(shí)慢？)
頭（痛，暈，脹，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽穴，后枕部，前額部，全頭)：麻，后枕部
頸（僵，痛，酸，重，脹，部位？何時(shí)加重？睡醒？活動干活？)：僵，重，兩側(cè)，活動時(shí)
目（干澀，昏花，眩暈，流淚，左，右)：干澀，晚上10點(diǎn)后雙眼眼角有刺癢的感覺，洗臉后癥狀減輕
耳（鳴，聾，癢，痛，左，右)：
鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，顏色，有無鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻竇炎)：輕微不通
口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？無味？有無泛酸？有無異味？潰瘍？腫痛？睡時(shí)是否流口水？)：無味
口唇（紅潤，淡紅，深紅，淡白，蒼白，青黑，干裂，口瘡)：深紅，有些干
嘔吐（有，無，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？，酸水，干嘔而不吐)：
咽（干，痛，癢，吞咽困難，感覺有異物)：感覺有異物
胸（滿，悶，脹，痛，熱，涼)：脹
乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右)：
脅（脹，痛，熱，涼，左，右)：
心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快)：
心下（滿，堵，脹，燒，痛)：
胃（脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì)，何時(shí)加重？飯前，飯后？)：飯后，脹
腹（腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無膨隆，腹部有無靜脈曲張，有無腸鳴音)：喜按，喜熱
肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：左，酸
臂（痛，涼，熱，酸，麻，部位？左，右)：
手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右)：熱，干燥
背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：左，酸
腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，部位？左，右，上，下，中間？)：
外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮)：
腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，部位？左，右)：酸，脹
膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右)：
足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右)：涼
足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右)： 涼
足趾（麻，痛，脹，涼，熱，部位？左，右)：涼
3、請選擇與下列項(xiàng)目對應(yīng)的身體狀況——
飲（多，少，喜涼，喜熱，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：喜溫，少
食（多，少，喜涼，喜熱，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩)：喜熱，喜苦，喜酸，喜辣，喜咸，喜面 ，喜粥，厭油膩
睡眠（多，少，平時(shí)是否易困倦？是否失眠？多夢？失眠為不易入睡？或睡后易醒？時(shí)時(shí)驚醒？醒后入睡是否容易或困難？)：多，不易困倦，不失眠，多夢，醒后入睡容易
大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時(shí)肛門有無灼熱？有無不消化食物？有無蟲卵？有無膿血？是否感覺總欲大便，但便出不爽？)：一天一次，開始有點(diǎn)干，成形
小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無血尿？有無 渾濁？有無灼熱感？小便時(shí)有無疼痛？通暢否？氣味有無異常？)：次數(shù)少，量正常，色黃，
皮膚情況（有無斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？)后背一直有痘痘，最近額頭很多小痘痘，皮膚比較干
★女性還加以下幾條：
月經(jīng)（周期？多，少，提前，延期，深紅，黯暗，鮮紅，淡紅，濃稠，清稀，有無血塊，閉經(jīng))：38天，延遲一周到10天，量少，偶有血塊，鮮紅
白帶（有，無，多，少，白，黃，腥，臭)：多，白，最近有紅褐色白帶，量多
胎產(chǎn)情況（有無經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有無流產(chǎn)史？)剖腹產(chǎn)一次，無流產(chǎn)史
4、請回答身體是否有如下這些癥狀——
（發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風(fēng)，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，腹瀉，便血，尿血，吐血，鼻血，牙齦出血，心煩，易恐，肢體震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時(shí)冷時(shí)熱，長期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢遺，早泄，陽痿，不孕)：
咳，有痰 ，乏力倦怠，頭重腳輕，站立覺累
5、七情何者為重——
（喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸)喜悅
6、 所做的檢查（盡可能詳細(xì))：
血常規(guī)，大小便，肝腎功能，x片檢查，b超，內(nèi)窺鏡檢，ct，核磁等等
以前如何治療，所用的時(shí)間：
所用的藥物（中藥，西藥)： 蒲地藍(lán)片，魚腥草片
療效：沒有明顯效果 |
－－－－－－－－－－－對不起，才看見你的問診單！不知好些沒有？如果癥狀如故服：
玉竹10
天冬10
知母10
桑皮10
瓜蔞仁20
百部10
白術(shù)10
黨參30
白前10
荊芥10
桔梗10
胖大海10西
青果10
牛蒡子15
黃芪15，買2副
